DAFTAR RIWAYAT HIDUP

No KTP :
Foto 4 x 6
Nama Lengkap :

Tempat/tgl lahir :

Jenis kelamin :

Status perkawinan :

Nama Ibu :

Alamat rumah :

No Handphone :

No telpon rumah :

Email :

Pendidikan :

Jenjang Nama Institusi Status (swasta Tahun Jurusan Nilai Rata-

/Negeri) Lulus rata / IPK
Pengalaman Kerja

Nama Perusahaan Bidang Jabatan Deskripsi kerja Tahun Lama

Perusahaan bekerja bekerja
….s/d…. (Bulan)

Dengan ini, saya menyatakan bahwa daftar riwayat hidup ini adalah benar sesuai dengan aslinya, apabila
dimudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian, saya akan bertanggungjawab dan bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.

………, …………………………………..

Nama & Tanda Tangan