LAPORAN PENDAHULUAN

HEMOROID

A. PENGERTIAN
Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal. Hemoroid
sangat umum terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu mengalami berbagai tipe
hemoroid berdasarkan luasnya vena yang terkena. Kehamilan diketahui
mengawali atau memperberat adanya hemoroid (Brunner & Suddarth, 2002).
Hemoroid merupakan gangguan sirkulasi darah yang berupa pelebaran
pembuluh (dilatasi) vena pada anus dan rektal. Pembuluh darah tersebut disebut
sebagai venecsia atau varises di daerah anus atau perianus. Pelebaran pembuluh
darah tersebut terjadi disebabkan karena bendungan darah dalam susunan
pembuluh darah vena dan tidak hanya melibatkan pembuluh darah, tetapi juga
melibatkan jaringan lunak dan otot sekitar anorektal (Smeltzer, 2001).
Penyakit hemoroid sering menyerang usia diatas 50 tahun. Hemoroid
seringkali dihubungkan dengan konstipasi kronis dan kehamilan. Terkadang
dihubungkan dengan diare, sering mengejan, pembesaran prostat, fibroid uteri,
dan tumor rectum. Komplikasi dapat menyebabkan nyeri hebat, gatal dan
perdarahan rectal (Chandrasoma, 2006; Price dan Wilson, 2006).

B. ETIOLOGI
Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :
1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelaian organic kelainan
organik yang menyebabkan gangguan adalah :
a. Hepar sirosis hepatis
Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena ke
hepar sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk
kolateral antara lain ke esopagus dan pleksus hemoroidalis.
b. Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis.
c. Tumor intra abdomen, terutama didaerah pelvis, yang menekan vena
sehingga aliranya terganggu. Misalnya uterus grapida , uterus tomur
ovarium, tumor rektal dan lain lain.
2. Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor - faktor
penyebab timbulnya hemoroid. Faktor faktor yang mungkin berperan :
a. Keturunan atau heriditer
 Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh
darah dan bukan hemoroidnya.
b. Anatomi
Vena di daerah masentrorium tidak mempunyai katup. Sehingga darah
mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di pleksus
hemoroidalis.
c. Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat
antara lain:
1) Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk dimana gaya
gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid.
2) Gangguan defekasi dan miksi.
3) Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat.
4) Tonus spingter ani yang kaku atau lemah.
3. Faktor predisposisi yaitu : Herediter, Anatomi, Makanan, Pekerjaan,
Psikis dan Senilis, konstipasi dan kehamilan.
4. Faktor presipitasi adalah faktor mekanisme (kelainan sirkulasi parsial dan
peningkatan tekanan intraabdominal), fisiologis dan radang. Umumnya
faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi salling berkaitan.

C. TANDA & GEJALA / MANIFESTASI KLINIS

1. Hemoroid
Tanda dan gejala yang muncul dari hemoroid internal maupun eksternal
menurut Mansjoer (2000) diantaranya :
a. Hemoroid internal
 Prolaps dan keluar mukus
 Perdarahan rektal
 Rasa tidak nyaman
 Gatal
a. Hemoroid eksternal
 Rasa terbakar
 Nyeri (jika mengalami trombosis)
 Gatal
2. Post Hemoroidektomi :
a. Nyeri pada area luka operasi yang kemungkinan dapat menghambat
Konstipasi
b. Kesulitan BAK, karena takut mengenai luka operasi
c. Keterbatasan dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
 d. Ketidaktahuan klien dalam pemulihan pasca operasi.

D. PATOFIOLOGI
Distensi vena awalnya merupakan struktur yang normal pada daerah anus,
karena vena ini berfungsi sebagai katup yang dapat membantu menahan beban.
Namun apabila distensi terus menerus akan terjadi gangguan vena berupa
pelebaran-pelebaran pembuluh darah vena. Distensi tersebut bisa disebabkan
karena adanya sfingter anal akibat konstipasi, kehamilan, tumor rektum,
pembesaran prostat. Penyakit hati kronik yang dihubungkan dengan hipertensi
portal sering mengakibatkan hemoroid karena vena hemoroidalis superior
mengalirkan darah kedalam sistem portal. Selain itu portal tidak memiliki katub
sehingga mudah terjadi aliran balik. Fibroma uteri juga bisa menyebabkan
tekanan intra abdominal sehingga tekanan vena portal dan vena sistemik
meningkat kemudian ditransmisi daerah anarektal. Aliran balik dan peningkatan
tekanan vena tersebut di atas yang berulang-ulang akan mendorong vena terpisah
dari otot sekitarnya sehingga vena prolap dan menjadi hemoroid.
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong
dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta
mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan
mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu
aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan
mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air
besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra
abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh
trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya
(Price & Wilson, 2005).
E. PATHWAY
1. Pre Hemoroidektomi
2. Post Hemoroidektomi
F. KLASIFIKASI
Menurut Price & Wilson (2005), hemoroid dibagi menjadi beberapa
klasifikasi diantaranya :
1. Hemoroid internal
Pada hemoroid jenis ini terjadi pembengkakan pleksus hemorodialis interna
yang kemudian terjadi peningkatan yang berhubungan dalam massa jaringan
yang mendukungnya, lalu terjadi pembengkakan vena. Hemoroid interna
dikelompokkan dalam derajat I, II, III dan IV sebagai berikut :
a. Derajat I
Apabila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal
anus dan hanya dapat dilihat dengan anorektoskop
b. Derajat II
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri
ke dalam anus secara spontan
c. Derajat III
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan dapat masuk kembali ke dalam
anus dengan bantuan dorongan jari
d. Derajat IV
Prolaps hemoroid yang permanen, rentan dan cenderung untuk
mengalami trombosis dan infark
2. Hemoroid eksternal
Benjolan pada hemoroid ini terletak dibawah linea pectinea. Hemoroid
eksterna dibagi menjadi :
a. Hemoroid akut
Pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan merupakan suatu
hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-
ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
b. Hemoroid kronis atau skin tag
Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari
jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien hemoroid adalah :
1. Anoskopi
Untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid
2. Sigmoidoskopi
 Anus dan rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa
banding untuk perdarahan rektal dan rasa tidak nyaman seperti pada fisura
anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker
3. Pemeriksaan Barium Enema X-Ray
Pemeriksaan ini dilakukan apda pasien dengan umur diatas 50 tahun dan pasa
pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap
hemoroid

H. PENATALAKSANAAN
Pasien yang dirawat dengan diagnosa post operasi hemoroidektomi harus
diperlakuakn langsung sebagai pasien, dan berikan pengobatan sebagai berikut :
1. Konservatif
a. Farmakoterapi, obat-obat farmakoterapi dibagi atas 4 yaitu :
 Obat memperbaiki defekasi : Suplemen serat (fiber supplement),
pelincir atau pelicin tinja (stool softener)
 Obat simtomatik : Bertujuan menghilangkan atau mengurangi
keluhan rasa gatal, nyeri, pengurangan keluhan sering dicampur
pelumas (lubricant) vasokontriktor, dan antiseptik lemah.
Anastesi lokal digunakan untuk menghilangkan nyeri serta
diberikan kortikosteroid.
 Obat menghentikan perdarahan : Dapat diberikan psylium yang
digunakan untuk menghentikan perdarahan pre dan post op
hemoroidektomi.
 Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : Diberikan
diosminthesperidin untuk memperbaiki gejala inflamasi,
kongesti, edema dan prolaps.
b. Non Farmakoterapi
Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola
makan dan minum, perbaikan pola / cara defekasi dengan
mengusahakan buang air besar tiap hari (bowel manajemen program)
terdiri dari diet atau pemberian diet tinggi serat jika di indikasikan
(makanan berserat), cairan (minimal 30-40 ml/kgBB/hari), serat
tambahan (suplemen serat ), pelicin feses serta perubahan perilaku
buang air besar seperti mengejan yang berlebihan, rendam duduk
dengan PK dapat dilakukan serta mobilisasi guna mempercepat
penyembuhan.
 2. Operatif
a. Sclero terapi dilakukan dengan agen sclerosing diantara sekitar vena
yang akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan fibrosis.
Prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien rawat jalan dengan anjuran
1-4 x injeksi pada pasien selama 5-7 hari , dan kemudian agen tersebut
dapat menimbulakan jaringan parut pada kanal anus.
b. Hemoroidektomi dapat dilakukan untuk mengangkat semua jaringan
sisa vena hemoroidalis yang melebar yang terlihat dalam proses ini.
Selama pembedahan, spingter rectal biasaya didilatasi secara
digital dan hemorid diangkat dengan klem dan kauter atau dengan
ligasi dan kemudian dieksisi.
c. Laser Nd : YAG digunakan dalam mengeksisi hemoroid, terutama
hemoroid eksterna. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan nyeri,
hemoragi dan abses jaringan serta jarang menjadi komplikasi pada
periode pasca-operatif.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu pendekatan yang sistematis untuk
mengumpulkan data atau informasi dan menganalisa sehingga dapat diketahui
kebutuhan penderita tersebut.
1. Pre Operasi
Subjektif
a. Pola makan dan minum
1) Kebiasaan
2) Keadaan saat ini
b. Riwayat kehamilan
Kehamilan dengan frekwensi yang sering akan menyebabkan
hemorrhoid berkembang cepat
c. Riwayat penyakit hati
Pada hypertensi portal, potensi berkembangnya hemorrhoid lebih
besar.
d. Gejala / keluhan yang berhubungan
1) Perasaaan nyeri dan panas pada daerah anus
2) Perdarahan dapat bersama feces atau perdarahan spontan
3) Prolaps (tanyakan pasien sudah berapa lama keluhan ini, faktor-
faktor yang menyebabkannya dan upaya yang dapat
 menguranginya serta upaya atau obat-obatan yang sudah
digunakan)
4) Gatal dan pengeluaran sekret melalui anus
Obyektif
a. Pemeriksaaan daerah anus
1) Tampak prolaps hemorrhoid, atau pada hemorrhoid eksterna dapat
dilihat dengan jelas. Rasakan konsistensinya, amati warna dan
apakah ada tanda trombus juga amati apakah ada lesi.
2) Pemeriksaan rabaan rektum (rectal toucher)
b. Amati tanda-tanda kemungkinan anemia :
1) Warna kulit
2) Warna konjungtiva
3) Waktu pengisian kembali kapiler
4) Pemeriksaan Hb
2. Post Operasi
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan adalah pengkajian
mengenai keadaan lingkungan yang tenang (nyaman), pengkajian
mengenai pengetahuan tentang perawatan pre operasi. Selain itu juga
penting dilakukan pengkajian mengenai harapan klien setelah operasi.
b. Pengkajian pola nutrisi metabolik setelah operasi adalah mengenai
kepatuhan klien dalam menjalani diit setelah operasi.
c. Pengkajian pola eliminasi setelah operasi adalah ada tidaknya
perdarahan. Pengkajian mengenai pola BAB dan buang air kecil.
Pemantauan klien saat mengejan setelah operasi, juga kebersihan setelah
BAB dan buang air kecil.
d. Pengkajian pola aktivitas dan latihan yang penting adalah mengenai
aktivitas klien yang dapat menimbulkan nyeri, pengkajian keadaan
kelemahan yang dialami klien.
e. Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah mengenai gangguan tidur
yang dialami klien akibat nyeri.
f. Pengkajian pola persepsi kognitif adalah mengenai tindakan yang
dilakukan klien bila timbul nyeri.
g. Pengkajian pola persepsi dan konsep diri klien adalah kecemasan yang
dialami klien setelah operasi.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien dengan hemoroid meliputi :
Pre operasi
1. Nyeri b.d agen injuri biologis (pembengkakan, trombus pembuluh
darah pada anus)
2. Konstipasi b.d nyeri pada saat defekasi
3. Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat
konstipasi.
4. Cemas b.d. rencana pembedahan
5. Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi tentang operasi.
Post operasi
1. Nyeri b.d agen injuri fisik (luka insisi post hemoroidektomi)
2. Resiko konstipasi b.d hemoroidektomi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d. menurunnya kekuatan/ketahanan
konstruktur nyeri.
4. Resiko tinggi perdarahan b.d. hemoroidektomi
5. Defisit perawatan diri b.d. kelemahan, nyeri.
6. Resiko tinggi infeksi b.d. adanya luka operasi di daerah anorektal.
7. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. resiko tinggi perdarahan.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
jaringan  pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
DS:  comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: Setelah dilakukan tinfakan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri keperawatan selama …. Pasien tidak  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Tingkah laku berhati-hati mengalami nyeri, dengan kriteria ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau hasil:  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, menyeringai)  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri penyebab nyeri, mampu  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, menggunakan tehnik nonfarmakologi distraksi, kompres hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
orang dan lingkungan) bantuan)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) dengan menggunakan manajemen lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan nyeri prosedur
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi  Mampu mengenali nyeri (skala,  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pupil) intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) pertama kali
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin  Menyatakan rasa nyaman setelah
dalam rentang dari lemah ke kaku) nyeri berkurang
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,  Tanda vital dalam rentang normal
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh  Tidak mengalami gangguan tidur
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur konstipasi
o Perubahan lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental  Pola BAB dalam batas normal pada pasien
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan,  Feses lunak - Konsultasikan dengan dokter tentang
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,  Cairan dan serat adekuat peningkatan dan penurunan bising usus
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Aktivitas adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,  Hidrasi adekuat yang menetap
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
abses rektum, tumor serat) terhadap eliminasi
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake laxative dalam waktu yang lama
serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat
DS: dan cairan
- Nyeri perut - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Ketegangan perut - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep - Koping  Gunakan pendekatan yang menenangkan
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien pasien
- Insomnia kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
- Kontak mata kurang  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan dirasakan selama prosedur
- Kurang istirahat gejala cemas  Temani pasien untuk memberikan keamanan
- Berfokus pada diri sendiri  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan dan mengurangi takut
- Iritabilitas menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
- Takut  Vital sign dalam batas normal tindakan prognosis
- Nyeri perut  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan  Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Penurunan TD dan denyut nadi tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya  Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
- Diare, mual, kelelahan kecemasan tehnik relaksasi
- Gangguan tidur
 Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gemetar
 Identifikasi tingkat kecemasan
- Anoreksia, mulut kering
 Bantu pasien mengenal situasi yang
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
menimbulkan kecemasan
- Kesulitan bernafas
- Bingung  Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Bloking dalam pembicaraan perasaan, ketakutan, persepsi
- Sulit berkonsentrasi  Kelola pemberian obat anti cemas:........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan  Kowledge : health Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber- bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
sumber informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah penyakit dengan kriteria hasil: pada penyakit, dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
sesuai tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program tepat
pengobatan  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang dijelaskan secara benar  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali dengan cara yang tepat
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel  Mobility Level  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
- Keterlembatan perkembangan  Self care : ADLs lihat respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer performance  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
- Kurang support lingkungan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
- Kehilangan integritas struktur tulang selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan berjalan dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan  Klien meningkat dalam aktivitas fisik tentang teknik ambulasi
fisik  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
dengan usia kekuatan dan kemampuan berpindah secara mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
- Tidak nyaman, nyeri mobilisasi (walker) bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Depresi mood atau cemas berikan bantuan jika diperlukan
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum

DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. yang mandiri.
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kelelahan.  Klien terbebas dari bau badan untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan toileting dan makan.
DO : untuk melakukan ADLs  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan utuh untuk melakukan self-care.
berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
ketidakmampuan untuk toileting hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
 kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan keperawatan
- Malnutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen selama…… pasien tidak mengalami infeksi  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Imonusupresi dengan kriteria hasil: petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi kandung kencing
- Penyakit kronik timbulnya infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
- Imunosupresi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Berikan terapi antibiotik:.................................
- Malnutrisi  Menunjukkan perilaku hidup sehat  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria  Pertahankan teknik isolasi k/p
jaringan, gangguan peristaltik) dalam batas normal  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…..
defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
), jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
total protein )
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50 – 100cc/jam)
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
- Kelemahan  Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, E. M., Moorhouse, F. M., & Geisser, C. A. 1999. Rencana Asuhan

Keperawatan. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W. I., & Setiowulan, W. 2001.
Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Media Aesculaplus.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012 - 2014. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC
Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses
penyakit. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC
Suddarth, B. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.