PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN 2B

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit yang dinilai : Layanan Loket Pendaftaran
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU MINGGU I MINGGU MINGGU III
II
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
RM yang diambil

2 Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa,

salam, sopan, santun)

3 Petugas memberikan informasi sesuai yang

dibutuhkan pasien
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : .........
Jakarta,
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PMKP

drg. Lies Anggriani Ariyani A Hamid. S,K

ARTA

MINGGU IV
YA TDK

Jakarta,
Dibuat Oleh,
Ketua Tim PMKP

Ariyani A Hamid. S,Kep

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN 2B

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit yang dinilai : Layanan KIA
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU MINGGU I MINGGU MINGGU III
II
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
RM yang diambil

2
Petugas Memakai APD lengkap

3 Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : .........
Jakarta,
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PMKP

drg. Lies Anggriani Ariyani A Hamid. S,K

ARTA

MINGGU IV
YA TDK

Jakarta,
Dibuat Oleh,
Ketua Tim PMKP

Ariyani A Hamid. S,Kep

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN 2B

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit yang dinilai : Layanan Gigi
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU MINGGU I MINGGU MINGGU III
II
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
RM yang diambil

2
Petugas Memakai APD lengkap

3 Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : .........
Jakarta,
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PMKP

drg. Lies Anggriani Ariyani A Hamid. S,K

ARTA

MINGGU IV
YA TDK

Jakarta,
Dibuat Oleh,
Ketua Tim PMKP

Ariyani A Hamid. S,Kep

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN 2B

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit yang dinilai : Layanan Ruang Tindakan
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU MINGGU I MINGGU MINGGU III
II
YA TDK YA TDK YA TDK
1 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
RM yang diambil

2
Petugas Memakai APD lengkap

3 Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : .........
Jakarta,
Diketahui Oleh, Dibuat Oleh,
Kepala Puskesmas Ketua Tim PMKP

drg. Lies Anggriani Ariyani A Hamid. S,K

ARTA

MINGGU IV
YA TDK

Jakarta,
Dibuat Oleh,
Ketua Tim PMKP

Ariyani A Hamid. S,Kep

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN 2B

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit yang dinilai : Layanan farmasi
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU MINGGU I
YA TDK
1
Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis obat

2
Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum menyerahkan obat

3
Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek samping oba
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : .........

Diketahui Oleh,
Kepala Puskesmas

drg. Lies Anggriani

UKOTA JAKARTA

AAN 2B

AN KLINIS

Layanan farmasi

MINGGU MINGGU III MINGGU IV

II
YA TDK YA TDK YA TDK

Jakarta,
Dibuat Oleh,
Ketua Tim PMKP

Ariyani A Hamid. S,Kep