PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN PENDAHULUAN
JUDUL “Asuhan Keperawatan Klien dengan ..... Di .……..”
1. Konsep Dasar (persalinan, bayi baru lahir dengan atau tanpa
komplikasi, post partum dengan atau tanpa komplikasi)
2. Pengkajian (teoritis)
3. Diagnosa Keperawatan (teoritis)
4. Rencana Intervensi (Teoritis)

LAPORAN KASUS
JUDUL “Asuhan Keperawatan Ny.X dengan ....... Di .……..”
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
PENGESAHAN LAPORAN
MAHASISWA PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

(………….………..) (……………………………) (……………………………)

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 1

 FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL
STIKES JEND. ACHMAD YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal :

IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Suku : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………

Identitas Suami
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Suku : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Tanggal Masuk RS : ………………………………………………

Tanggal Pengkajian : ………………………………………………
Sumber Informasi : ………………………………………………

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama Saat ini
2. Riwayat Kesehatan masa lalu

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 2

 a. Hubungan dengan orang lain
b. Riwayat pengobatan
1) Riwayat pada masa anak anak
2) Imunisasi (terutama Rubella)
3) Riwayat pernah dirawat
4) Riwayat Pembedahan
5) Transfusi
6) Alergi Obat
7) Alergi Lain (makanan, alergen)
8) Penyakit yang ada saat ini
c. Riwayat Menstruasi
1) Menarche Usia
2) Siklus
3) Lama Menstruasi
4) Aliran
5) Nyeri
6) Penjendalan
7) Perdarahan intra menstruasi
8) Masalah reproduksi
9) HPMT
10) HPL
11) Usia Kehamilan

d. Riwayat Seksual
1) Riwayat kontrasepsi
2) Penyakit transmisi seksual dan tindakan
3) Riwayat Ginekologi
(Riwayat penyakit menular seksual, pembedahan ginekologi,
keganasan alat reproduksi, pemeriksaan pap smear kapan
terakhir, hasil)
4) Riwayat kesehatan keluarga

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 3

RIWAYAT OBSTETRI (G…P…A…)

Kondisi Bayi
Umur Penolong Jenis Bera
T Komplika
Kehamila persalina Persalina L/ t H/
h si Nifas
n n n P Lahi M
r

1. Pengobatan atau obat obatan yang digunakan sejak kehamilan

2. Kebiasaan yang merugikan ((merokok, alkohol, obat obatan yang dijual
bebas, obat obatan terlarang)
3. Paparan terhadap penyakit khususnya rubella dan penyakit imun
4. Keluhan selama kehamilan
 Trimester 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Trimester 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Trimester 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Paparan terhadap toksik
6. Reaksi dan adaptasi ibu hamil terhadap kehamilannya
7. Reaksi dan adaptasi pasangan dan keluarga
8. Hubungan suami dan keluarga

KEBUTUHAN DASAR SEHARI HARI

1. Nutrisi
a. Pola makan, frekuensi, jenis dan jumlah
b. Perubahan pola selama hamil
c. Alergi Makanan
d. Minum jumlah dan jenis
e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi

2. Eliminasi
BAK (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan/keluhan BAK)

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 4

 BAB (frekuensi, karakteristik feces, jumlah, kelainan/keluhan BAB)

3. Aktivitas dan Latihan

 Aktivitas dan latihan
 Aktivitas selama hamil
 Keluhan dalam beraktifitas

4. Istirahat Tidur
(pola istirahat dan tidur, faktor yang mendukung, faktor yang
mengganggu, keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur)

5. Seksualitas
(pola berhubungan seksual selama hamil, komunikasi antar pasangan,
masalah yang dihadapi pasangan selama hamil, keluhan klien)

6. Persepsi dan Kognitif

Status Mental
Sensasi
 Pendengaran
 Berbicara
 Penciuman
 Perabaan
 Kejang
 Nyeri
Persepsi diri dan konsep diri
 Motivasi terhadap kehamilan
 Efek kehamilan terhadap body image
 Orang paling dekat
 Tujuan dari kehamilan

7. Kepercayaan dan Ibadah

8. Keyakinan/budaya yang dianut klien terkait dengan kehamilan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tinggi Badan : ............................................

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 5

2. Berat Badan : ............................................
3. Tanda Vital
 Tekanan Darah:
 Nadi :
 Temperatur :
 Respirasi :
 BB :
 TB :

4. Kepala dan Leher

(Kloasma Gravidarum, Edema di wajah, Ikterus pada mata, Pucat pada
mulut, Leher, (pembengkakan saluran limfe/kelenjar thiroid)
5. Tangan dan Kaki
(Edema di jari tangan, Pucat pada kuku, Varises vena, Refleks refleks)
6. Dada dan Payudara
(Ukuran, simetris, Putting payudara, Keluarnya kolostrum, Massa,
Nodul aksila)
7. Abdomen
(Pigmentasi di linea alba, Striae Gravidarum, Luka bekas infeksi, Tinggi
fundus uteri (>12 minggu), Letak, presentasi, posisi dan penurunan
kepala (>36mgg), Denyut Jantung Janin (>18 minggu, Pemeriksaan
Leopold)
8. Genetalia Luar
(Varises, Perdarahan, Cairan yang keluar, Pengeluaran dari uretra,
Kelenjar bartolini : bengkak, cairan yang keluar)
9. Genetalia Dalam
a. Serviks meliputi cairan yang keluar, luka (lesi), kelunakan
b. Vagina meliputi cairan yang keluar, luka, dan darah
c. Ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa
d. Uterus meliputi ukuran, bentuk, mobilitas, kelunakan dan massa
pada trimester pertama.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urine
2. Darah
3. Feses
Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 6
4. USG
5. Pap Smear

Terapi Medis

Tanggal Terapi Indikasi

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 7

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 8

 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :

NPM : Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian :

DATA UMUM
Nama Klien :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Nama Suami :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :

DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan . . . . . . . . . cm / Berat Badan . . . . . . .kg
Berat badan sebelum hamil . . . . . . .kg
Masalah masalah khusus selama hamil
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu
Diet Khusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frekuensi BAB . . . . . . . .kali/hari, masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
Frekuensi BAK . . . . . . . .kali/hari, masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........
Kebiasaan waktu tidur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 9

DATA UMUM KEHAMILAN
Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status Obstetrikus : G . . .P . . .A . . .
Usia Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HPHT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tafsiran hari kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jumlah anak dirumah

Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir saat ini
persalinan

Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jumlah kunjungan selama kehamilan ini . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Masalah Kehamilan
 Trimester 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Trimester 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Trimester 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kontrasepsi yang pernah digunakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.masalah yang dialami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan Kesehatan yang pernah didapat
Masalah persalinan yang lalu
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu dalam perawatan bayi
............................

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : tgl / jam . . . . . . . . .

...................
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin . . . . . . . . .x/menit
Pemeriksaan Fisik :

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 10

  Kenaikan BB selama hamil . . . . . . .kg
 Tanda Vital : TD . . . . . .mmHg, Nadi . . . . . .x/menit, suhu . . . . .oC, , RR .
. . . . . .x/menit
 Kepala/leher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Jantung, paru paru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Payudara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Kontraksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Ekstremitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Refleks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Dalam

Jam Oleh Hasil

Pemeriksaan

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah tgl/jam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.warna . . . . . . . . . . . . . . .
Laboratorium

Tanggal dan jenis Hasil Interpretasi

pemeriksaan

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Rute Dosis Indikasi Terapi

Terapi

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 11

DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perasaan terhadap kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Perasaan pasangan terhadap kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LAPORAN PERSALINAN
KALA 1

Tanggal Jam Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 12

KALA II

Tanggal Jam Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Keadaan Umum Bayi Baru Lahir :

 Berat Badan . . . . . . . .kg
 Panjang Badan . . . . . . . .cm
 Lingkar Kepala . . . . . . . .cm
 Lingkar Dada . . . . . . . . . .cm
 Lingkar perut . . . . . . . . . .cm
 Lingkar Lengan Atas . . . . . . .cm

APGAR SKORE

No Tgl/jam Karakteristik 0 `1 2
Denyut Jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus Otot
Warna Kulit

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 13

Total Menit 1 :
Total Menit 5 :
Kesimpulan :

KALA III

Tanggal Jam Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

KALA IV

Tanggal Jam Hasil Observasi

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 14

ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl Jam Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :
Umur Klien :
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nama Suami

Diagnosa Medis :
Status Obstetri : P…A….
Tanggal Masuk RS :
No. RM :
Tanggal Persalinan :
Tanggal pengkajian :

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 15

KELUHAN UTAMA SAAT INI
Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
 Lamanya persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
 Posisi Janin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Tipe Kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
 Penggunaan analgesik dan anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Masalah selama persalinan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

DATA BAYI
 Panjang Badan . . . . . .cm
 Berat Badan Lahir . . . . . .kg
 Lingkar Kepala . . . . . .cm
 Lingkar Dada . . . . . . .cm
 Lingkar Perut . . . . . .cm
 Lingkar lengan atas . . . . .cm
 APGAR Skore :
 Jenis Kelamin Bayi : L/P*

Tanda Tanda Vital (TD, Nadi, Suhu, Respirasi, TFU, Lokia)

Keadaan Psikologis Ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian ibu terhadap kelahiran
bayi?)

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pola Nutrisi
Pola Cairan Elektrolit
Pola eliminasi
Pola Aktivitas dan Latihan
Pola Istirahat tidur
Pola Persepsi terhadap diri

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 16

Pola Hubungan peran
Pola Stress dan koping

Pemeriksaan Fisik
Meliputi :
1. Kepala
2. Leher
3. Dada dan Payudara
4. Abdomen
5. Perineal
6. Ekstremitas

Riwayat Penyakit Keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular? Dapat
dilengkapi dengan genogram)

Riwayat Penyakit sebelumnya

Riwayat Kontrasepsi
Riwayat Obstetri
Komplikasi
Jenis Cara Tempat BB Keadaan
No selama Umur
Kelamin Lahir persalinan lahir saat ini
persalinan

Pola Pengetahuan Ibu dan keluarga

1. Nutrisi Post Partum
2. Perawatan payudara & menyusui
3. Personal hygiene
4. KB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 17
Tanggal dan jenis
Hasil dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 18

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN
1.
2.
3.

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 19

RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

No Area Rencana Tindakan

1 Kerja

2 Istirahat

3 Latihan

4 Hygiene

5 Koitus

6 Kontrasepsi

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 20

 7 Follow up

8 Lain lain

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

No Rekam Medis :
Nama Pengkaji :
Hari/Tanggal :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas Klien
Nama Bayi :........................
Hari/Tanggal/Jam Lahir :...............................
Jenis Kelamin :........................
BB Lahir :........................
PB Lahir :........................
No Identitas :........................

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 21

 B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
1 2 3
Nama
Usia
Pendidikan
Suku bangsa
Pekerjaan
Golongan Darah
Alamat
No telp

C. Riwayat Kehamilan
Status GPA : G...P...A...
HPHT : .. . . . . . . . . . . .
Usia Kehamilan :................
Penggunaan Obat Obatan :........................
Imunisasi TT :........................
Prenatal Care :........................
Komplikasi penyakit slm hamil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D. Riwayat Persalinan Sekarang

Penolong persalinan :........................
Tempat Persalinan :........................
Jenis Persalinan :........................
Presentasi :........................
Air Ketuban (warna, jumlah) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lama Persalinan Kala II :........................
Keadaan Tali Pusat
 Panjang :........................
 Kelainan :........................

E. Keadaan bayi baru lahir

Keadaan Umum :........................
Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 22
 Nilai Apgar pada 1’ dan 5’ :........................
Resusitasi :........................
Obat Obatan
 Salep mata :........................
 Vitamin A :........................
Pemberian Oksigen :........................

Pernafasan
 Spontan/Tidak :........................
 Frekuensi :........................
 Teratur/Tidak :........................
 Suara Nafas :........................
 Menangis :........................
Suhu :........................
Warna Kulit :........................
Keluarnya urin atau BAB
( ) Ada ( ) Tidak

F. Asupan Cairan
 ASI : . . . . . . . . . . Jumlah . . . . . . . . . . . . . . .
 PASI : . . . . . . . . . . Jumlah . . . . . . . . . . . . . . .
 Infus : . . . . . . . . . . Jumlah . . . . . . . . . . . . . . .

G. Eliminasi
 BAK : . . . . . . . . . . Jumlah . . . . . . . . . . . . .
 BAB : . . . . . . . . . . Jumlah . . . . . . . . . . . . .

H. Istirahat dan Tidur

 Lamanya :........................
 Keadaan Waktu :........................

I. Psikososial
Perilaku ibu terhadap bayi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Memeluk : ya ( ) tidak ( )
 Menyentuh : ya ( ) tidak ( )
Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 23
  Berbicara : ya ( ) tidak ( )
 Berkunjung : ya ( ) tidak ( )
 Kontak mata : ya ( ) tidak ( )

J. Problem sosial yang penting :

( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :........................
TTV :............................................

B. Kepala
 Ubun Ubun kecil : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Chepal hematoma : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Lingkar Kepala :........................

C. Mata
 Bentuk :........................
 Kotoran :........................

D. Konjungtiva
 Sklera :........................
 Kelainan :........................

E. Hidung
 Lubang Hidung :........................
 Pernafasan cuping Hidung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Sekret :........................
 Kelainan :........................

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 24

 F. Bibir
 Warna :........................
 Palatum :........................
 Lidah :........................
 Gusi :........................
 Refleks Suckining :........................
 Refleks Rooting :........................

G. Telinga
 Bentuk :........................
 Letak :........................
 Pengeluaran Cairan :........................
 Kelainan :........................

H. Leher
 Pembengkakan Kelenjar :........................
 Refleks tonik neck :........................
 Kelainan :........................

I. Dada
 Bentuk dada :........................
 Lingkar dada :........................
 Tulang rusuk dan sternum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Abdomen – Bentuk
 Keadaan tali pusat :........................
 Perdarah tali pusat :........................
 Tanda infeksi :........................
 Kernia umbilikalis :........................
 Kelainan :........................

K. Genitalia
Laki Laki
 Lubang uretra :........................

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 25

  Testis :........................
Perempuan
 Labia Mayora :........................
 Lubang vagina :........................
 Lubang uretra :........................

L. Keadaan Punggung
Spina bifida :........................

M. Anus
Lubang :........................

N. Ekstremitas Atas
 Gerakan tangan :........................
 Refleks Grasping :........................
 Refleks Moro :........................
 Jari jari tangan :........................
 Akrosianosis :........................

O. Ekstremitas Bawah
 Gerakan Kaki :........................
 Refleks Babinsky : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Akrosianosis :........................

P. Kulit
 Warna kulit :........................
 Tanda lahir :........................
 Kelainan :........................

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 26

NO DX DIANGOSA
KEPERAWATAN DAN NOC / TUJUAN NIC
KOLABORASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 27

 PEDOMAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA WANITA
DENGAN MASALAH/GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :.................. ......

Tempat Praktek : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
Tanggal Praktek : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk RS :

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 28

Sumber informasi :

Status Kesehatan saat ini

Keluhan Utama
Faktor Pencetus
Lamanya keluhan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Timbulnya keluhan : Bertahap / mendadak
Faktor yang memperberat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat keluarga
Genogram

Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami :
 Kanak Kanak :............................................
 Kecelakaan :............................................
 Pernah dirawat :....................................
 Operasi :............................................
 Alergi :............................................
Imunisasi yang didapat :............................................
Kebiasaan yang kurang baik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obat Obatan yang biasa dikonsumsi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :............................................
Vital Sign :............................................

Kepala (bentuk, keluhan)

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 29
Mata
Hidung (reaksi alergi, cara mengatasi, pernah mengalami flu, perdarahan
hidung, frekuensi)
Mulut dan tenggorokan (jumlah gigi, kesulitan menelan,
kesulitan/gangguan bicara)
Pernafasan (suara nafas, pola nafas, ada batuk/sputum/nyeri dada,
kemampuan beraktivitas, batuk darah)

Sirkulasi
Capilary Refill .. . . . . . . . . . . .distensi vena jugularis . . . . . . . . . . . . . . .suara
jantung . . . . . . . . . . . . . . . .
Nyeri . . . . . . . . . . . . . . .edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .palpitasi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .. . . . . . . . . . . . .
BAAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .keadaan ekstremitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................

Nutrisi
BB . . . . . . . . kg, TB . . . . . . . . .cm, Status Nutrisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................
Nafsu makan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .jenis diet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............
Adanya mual/muntah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intake cairan . . . . . . . . .
.................

Eliminasi
BAB
 Pola Rutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Penggunaan pencahar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
 Kolostomi/ileostomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
 Konstipasi/obstipasi/diare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........

BAK
 Pola rutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 30
  Inkontinensia/retensi urine/infeksi/hematuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Kateter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Urine Output . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Riwayat Kehamilan dan persalinan

No Gg Proses Lama Tempat Masalah Masalag Masala Keadaa
Ana Persalina Persalin Persali persalina persalina nifas/lakta h bayi n anak
k n an nan n n si saat ini

Pemeriksaan Payudara
 Bentuk & kesimetrisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
 Keluhan payudara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksaan Genitalia
 Pemeriksaan Genitalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
 Keluhan genitalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..
 Usia Menarche . . . . . . . th
 Siklus menstruasi . . . . . . . .hr
 Karakteristik menstruasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......
 Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi . . . . . . . . . .
........................

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 31

  Menopause . . . . . . . . keluhan yang muncul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................
Sejak kapan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sudah dilakukan apa . . .. . . . . . . . .
......
 Pemeriksaan Pap Smear terakhir . . . . . . . . . . hasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................
Keputihan . . . . . . . . . . . . . . . . . . penggunaan kateter . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..

Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .GCS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Disorientasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Riwayat epilepsi/kejang . . . . .. . . . . . . . . . .
Refleks . . . . . . . . . . . .

Muskoloskeletal
Kekuatan Otot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pergerakan ekstremitas . . . . . . . . . . . . . .
.....
Nyeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .kekakuan . . . . . . . . . . . . . . .pola latihan gerak . . . . . .
.

Kulit
Warna . . . . . . . . .Integritas . . . . . . . . . . . . . . . .Tugor . . . . . . . . . . . . . . . . .
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal dan jenis

Hasil dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan diagnostik lain :

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 32

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Patofisiologi singkat :

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN

1.
2.
3.

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 33

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN

Buku Panduan PKK Kep. Maternitas 34