INFORMASI PENTING

Peritel SPBU Shell memainkan peranan sangat penting dalam mewujudkan komitmen
kami untuk memberikan pelayanan yang memuaskan bagi pelanggan. Kami membuka
kesempatan bagi Anda untuk menunjukkan tentang siapa diri Anda, sehingga kami
dapat mengambil keputusan yang tidak berpihak dalam memilih individu handal yang
dapat memberikan pelayanan terbaik kepada pelanggan.

 Formulir aplikasi harus diisi secara lengkap dengan tulisan tangan Anda
menggunakan tinta hitam atau biru
 Formulir aplikasi yang tidak tepat atau tidak lengkap tidak akan diproses lebih lanjut
 Harap gunakan kertas tambahan jika tempat untuk menulis dalam formulir ini tidak
cukup
 Seluruh dokumen yang diajukan tidak dapat dikembalikan
 Proses seleksi dilakukan oleh suatu panelis pemilihan dan keputusan tidak diambil
secara individu
 Shell tidak berkewajiban untuk memberitahukan alasan ketidaklulusan kandidat
dalam proses seleksi ini dan tidak bertanggung jawab atas segala akibatnya.
 Apabila formulir ini diisi dengan bentuk kemitraan atau perusahaan perseroan
terbatas, harap diputuskan siapa yang akan ditunjuk dan bertanggung jawab dalam
kemitraan atau perseroan tersebut yang harus melengkapi formulir ini dan mengikuti
proses seleksi sampai selesai.
RINCIAN DATA PRIBADI
Nama lengkap (sesuai KTP): ………………………………………… Jenis kelamin: ……………………………………………
Tempat dan Tanggal lahir: …...……………………………………… Nomor KTP: ……………………………………………..
Alamat tempat tinggal: .…………………………………..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kota: …………………………………………………. Kode pos: …………………………………………………………………
Apabila Anda telah tinggal selama kurang dari lima tahun di tempat tinggal Anda yang sekarang, harap cantumkan
alamat sebelumnya dan jangka waktu tinggal di alamat tersebut:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat surat-menyurat: ..…………………………………............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kota: …………………………………………………………….. Kode pos: ……………………………………………………..
Telepon Rumah: ………………………………………………… Telepon Kantor: ………………………………………………
Hand phone: ……………………………………………………. E-mail: ………………………………………………………...

LOKASI BISNIS
Harap sebutkan lokasi/kota yang Anda minati (sebutkan pilihan Anda secara berurutan):
Pilihan 1 : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pilihan 2 : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Pilihan 3 : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Apakah Anda bersedia pindah dari tempat tinggal Anda sekarang ke lokasi yang lebih dekat dengan SPBU yang ditunjuk?
Ya/Tidak
Berapa lama waktu pemberitahuan yang Anda perlukan sebelum melakukan pelatihan dengan kami?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

Nama Tanggal Lahir Pekerjaan & Alamat

Suami/Istri

Sekolah/Pekerjaan

___________________________ ____________ ____________________________________________

___________________________ ____________ ____________________________________________

Anak
___________________________ ____________ ____________________________________________

___________________________ ____________ ____________________________________________

___________________________ ____________ ____________________________________________

RIWAYAT PEKERJAAN/BISNIS
a) Pengalaman kerja/bisnis. Harap berikan rinciannya (gunakan lembar terpisah bila perlu):

Nama & Alamat Penghasilan Per Tahun

Posisi/Jabatan
Perusahaan/Bisnis Yang Sekarang Bulan Pengalaman
……………………………………… ……………………………………. ……………………… …………………
……………………………………… ……………………………………. ……………………… …………………
……………………………………… ……………………………………. ……………………… …………………

Nama & Alamat Perusahaan Dalam 10 Tahun Terakhir Lama Kerja

1. ...................................................................................................... …………………………………………….
2. ...................................................................................................... …………………………………………….
3. ...................................................................................................... …………………………………………….
4. ...................................................................................................... …………………………………………….

b) Pengalaman dalam bisnis SPBU:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Pengalaman dalam bisnis servis mobil:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Pengalaman dalam bisnis ritel atau industri jasa lainnya:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Apakah ada anggota keluarga Anda yang memiliki, mengelola atau mengoperasikan SPBU?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Apakah Anda pernah mengajukan permohonan untuk menjadi Peritel SPBU sebelumnya?

Perusahaan:  Shell Status Aplikasi: ...........................................................................

 Lainnya: ................................ ..........................................................................
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama Sekolah/Universitas Tahun Prestasi yang Diperoleh

Keanggotaan dalam institusi profesi, pangkat, dan kualifikasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….

BAHASA
Tertulis Lisan
Bahasa Indonesia Cukup / Baik / Memuaskan Cukup / Baik / Memuaskan
Bahasa Inggris Cukup / Baik / Memuaskan Cukup / Baik / Memuaskan
Lainnya: 1. ……………………………… Cukup / Baik / Memuaskan Cukup / Baik / Memuaskan
2. ……………………………… Cukup / Baik / Memuaskan Cukup / Baik / Memuaskan

PENGETAHUAN KOMPUTER (sebutkan program/aplikasi komputer yang biasa Anda gunakan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………

MINAT PRIBADI (misalnya: pekerjaan sosial, organisasi amal, hobi, dan lain-lain)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………

DATA KEUANGAN
CATATAN: PEMERIKSAAN ATAS KREDIT MENJADI PERSYARATAN PENTING DAN AKAN DILAKUKAN MELALUI BANK
ATAU LEMBAGA PEMBIAYAAN YANG DITUNJUK OLEH SHELL. HAL INI PERLU DILAKUKAN SEBAGAI BAGIAN DARI
SUATU PROSES APLIKASI. HARAP KONFIRMASIKAN PERSETUJUAN ANDA PADA SHELL UNTUK MELAKUKAN
PEMERIKSAAN KREDIT AGAR KAMI DAPAT MEMPROSES APLIKASI ANDA LEBIH LANJUT DENGAN MEMBUBUHKAN
TANDA TANGAN DISINI:

Tanda tangan: ............................................................................ Tanggal: ................................................................

Nama jelas: ..............................................................................................................................................................

Laporan Pendapatan
Laporan pendapatan dalam jangka waktu 12 bulan yang berakhir pada tanggal ………....../………....../………......

Gaji; Upah Rp

Bonus; Komisi Rp

Deviden; Bunga Rp

Pendapatan Real Estate Rp

Keuntungan Usaha (Harap dijelaskan) Rp

Pendapatan lainnya (Harap dijelaskan) Rp

TOTAL PENDAPATAN Rp

Laporan Kekayaan Bersih

ASET KEWAJIBAN
Uang tunai di Bank Rp Pinjaman ke pihak lain Rp

Surat berharga Rp Kewajiban lain Rp

Surat piutang Rp

Properti Rp

Aset lain Rp

TOTAL ASET Rp TOTAL LIABILITAS Rp

TOTAL KEKAYAAN BERSIH (Total Aset dikurangi Total Liabilitias)

Pembiayaan
Untuk bisnis SPBU Shell dibutuhkan kesiapan dana investasi sebesar Rp 3 miliar. Sebutkan dari mana sumber dana yang
Anda persiapkan. Harap lengkapi dengan fotokopi bukti dokumen.

Uang tunai di Bank Rp Properti Rp

Surat berharga Rp Aset lain (jelaskan) Rp

KEGIATAN OPERASIONAL SPBU

a) Mengapa Anda memilih untuk terjun di bisnis SPBU?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Berapa lama waktu yang Akan anda habiskan di SPBU setiap harinya?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

c) Bagaimana Anda akan mengelola operasional sewaktu Anda tidak sedang berada di SPBU? Siapa yang akan
mewakili Anda?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

d) Bagaimana suami/isteri/keluarga Anda akan membantu Anda dalam menjalankan bisnis ini?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

e) Terlepas dari gaji yang bersaing, apa lagi yang Anda lakukan untuk memastikan bahwa karyawan Anda berkomitmen
dan termovitasi untuk bekerja?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

g) Bagaimana Anda berencana mengontrol uang tunai dan penerimaan kartu kredit dan kartu debit di SPBU Anda untuk
meminimalkan kerugian?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

h) Peralatan apa yang akan Anda investasikan untuk membantu mengoperasikan bisnis Anda agar lebih efektif dan
efisien?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

h) Keahlian apa dari pekerjaan Anda terdahulu yang dapat diterapkan dalam menjalankan bisnis SPBU?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
i) Pelatihan apa yang Anda butuhkan untuk menjalankan bisnis SPBU secara efektif?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
j) Menurut Anda, apa peran dari karyawan Shell yang Anda lihat dapat menunjang keberhasilan bisnis Anda?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

MINIMARKET, CAFE & BISNIS RITEL LAIN DI LUAR BBM

a) Apa yang Anda ketahui mengenai bisnis minimarket, café dan bisnis ritel lain di luar BBM?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Bagaimana Anda akan mengelola minimarket, café dan bisnis ritel lain di luar BBM agar efisien dan menguntungkan?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Apa yang Anda lakukan secara pribadi untuk meningkatkan penjualan dari minimarket, café dan bisnis ritel lain di
luar BBM yang sudah ada di SPBU?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Menurut Anda, jenis bisnis ritel apa yang cocok dijalankan di SPBU? Jelaskan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

PELAYANAN PELANGGAN (CUSTOMER SERVICE)

a) Apa pendapat Anda tentang Customer Service Excellence?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Apa hubungan antara kepuasan pelanggan dan pertumbuhan bisnis?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Berikan contoh dimana Anda melakukan usaha ekstra untuk meningkatkan kepuasan pelanggan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
d) Berikan contoh dimana Anda berhasil menangani keluhan pelanggan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

KEUNTUNGAN USAHA
a) Menurut Anda, berapa hasil bersih yang wajar untuk keseluruhan bisnis ini (SPBU, minimarket, café, bisnis ritel lain di
luar BBM)?
Rp …………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Apa yang akan Anda lakukan apabila penghasilan Anda yang sebenarnya dari bisnis tidak memenuhi harapan Anda?
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

REFERENSI
Jika Anda memiliki referensi yang akan diajukan, sebutkan di sini:

Nama: ………………………….. Perusahaan: …………………………………….. E-mail: …………………………….

Jabatan: ………………………………………… Telepon: …………………………..

Nama: ………………………….. Perusahaan: …………………………………….. E-mail: …………………………….

Jabatan: ………………………………………… Telepon: …………………………..

Nama: ………………………….. Perusahaan: …………………………………….. E-mail: …………………………….

Jabatan: ………………………………………… Telepon: …………………………..

MEMAHAMI BISNIS
Bisnis SPBU adalah bisnis yang mengharuskan Peritel bekerja purna waktu (full time). Pada dasarnya, bisnis SPBU ini
sedang berkembang dan saat ini telah meluas ke penawaran selain BBM, seperti minimarket, café, servis mobil, dan
lain-lain. Meningkatnya kebutuhan pelanggan dan tuntutan persaingan yang ketat mengharuskan Peritel untuk
mempertahankan tingkat pelayanan pelanggan yang tinggi setiap saat dengan cara mematuhi berbagai standar
operasional yang ketat.

Anda harus memahami dengan jelas serta menyetujui persyaratan tersebut di atas sebelum berkomitmen untuk menjadi
Peritel. Apabila Anda tidak sepakat terhadap salah satu dari yang disebutkan di atas maka harap menyatakannya di
bawah ini. Kelalaian melaksanakan hal ini akan dianggap sebagai persetujuan atas persyaratan tersebut.
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
PERNYATAAN PEMOHON
 Saya memahami persyaratan umum bisnis sebagaimana yang dinyatakan dalam bagian Memahami Bisnis di atas;
 Saya bukan karyawan Shell, demikian juga dengan salah satu dari anggota keluarga saya;
 Saya tidak pernah dinyatakan pailit;
 Saya tidak pernah dinyatakan bersalah melakukan tindak kejahatan;
 Saya akan memenuhi seluruh persyaratan proses seleksi ini;
 Saya tidak pernah menawarkan imbalan kepada karyawan Shell manapun untuk mempengaruhi penilaian lamaran
aplikasi saya ataupun penunjukan di masa yang akan datang;
 Saya melampirkan dokumen pendukung pada permohonan ini sebagaimana disyaratkan oleh Perusahaan:
o Bukti kemampuan finansial untuk memenuhi investasi sebesar Rp 3 miliar

No. Daftar Aset Dokumen

1 Uang tunai di bank Rekening koran 6 bulan terakhir
2 Properti Fotokopi sertifikat tanah berikut IMB jika ada bangunan
3 Aset lainnya Fotokopi bukti kepemilikan

o Dokumen tambahan yang digunakan untuk menguraikan jawaban (jika ada).

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini adalah yang
sebenar-benarnya dan saya setuju bahwa PT Shell Indonesia boleh mencari informasi dari sumber-sumber yang
dianggapnya tepat. Apabila pada kemudian hari informasi yang diberikan ternyata palsu atau tidak benar, maka segala
perjanjian antara saya dengan PT Shell Indonesia dapat diakhiri dengan pemberitahuan secara tertulis.

Materai
Rp6.000

Tanda tangan: ............................................................................ Tanggal: ................................................................

SUMBER INFORMASI
Harap tandai bagaimana Anda mengetahui tentang posisi Peritel dengan menandai salah satu kotak di bawah ini:

□ IKLAN - Sebutkan nama media/website:

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ REKOMENDASI PERITEL SHELL – Sebutkan nama Peritelnya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ MANAGER WILAYAH SHELL – Sebutkan namanya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

□ REKOMENDASI LAIN – Sebutkan sumbernya:

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERLINDUNGAN DATA
1. Shell menggunakan informasi yang diberikan Pemohon (1) untuk perjanjian-perjanjian yang berhubungan dengan
Shell; (2) untuk memastikan, memperbaharui dan menambah database Shell; (3) untuk mendata identitas Pemohon;
(4) untuk analisa statistik secara umum; (5) sebagai bahan pertimbangan terhadap kemungkinan keterlibatan
Pemohon dalam tindakan pidana atau tindakan melawan hukum lainnya; (6) untuk menilai status kredit Pemohon
(untuk keperluan ini, akan dilakukan penilaian kredit yang akan dilakukan oleh bank atau lembaga pembiayaan
lain, yang akan digunakan pada saat dibutuhkan).
2. Sepanjang diperbolehkan oleh Hukum, Shell dapat mengungkapkan data yang terkait dengan Pemohon kepada (1)
bank atau lembaga pembiayaan lainnya yang dapat diakses oleh lembaga keuangan lain untuk mengkaji aplikasi
kredit yang ditujukan kepada Shell dan melacak hutang dan pencegahan penipuan; (2) setiap agen dan sub-
kontraktor Shell; (3) setiap pihak yang telah diberikan kuasa oleh Shell dan atau sehubungan dengan tugas-tugas
sesuai dengan perjanjian; (4) para Afiliasi lainnya dari Shell; (5) pihak ketiga yang dapat menggunakannya untuk
analisa statistik; (6) pihak lainnya yang dapat diberitahukan kepada Pemohon oleh Shell dari waktu ke waktu; (7)
sebagaimana diperlukan sesuai dengan hukum yang berlaku atau pihak-pihak berwenang.

Tanda tangan: ............................................................................ Tanggal: ................................................................

Nama jelas: ..............................................................................................................................................................