Anda di halaman 1dari 96

Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

0
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

LUKA dan PENYEMBUHAN


Oleh : Dr. Dennison, SpB

Luka :
Hilang/rusaknya sebagian jaringan tubuh.
Penyebab :
 Trauma tajam/tumpul
 Ledakan
 Perubahan suhu
 Zat kimia
 Listrik
 Gigitan hewan
Penyembuhan
 Fase Inflamasi
 Fase Proliferasi
 Fase Penyudahan
FASE INFLAMASI
Saat luka sp kira2 hr ke 5
Luka pmblh drh terputus perdarahan : Vasokonstriksi + Hemostasis
+ Rx.Inflamasi.
–Vasokonstriksi : Pengerutan ujung pblh drh yg terputus
–Hemostasis : Trombosit yg keluar pblh drh slg
melengket + jala fibrin  mbekukan drh
yg keluar p. drh
–Rx.Inflamasi : Sel Mast  serotonin dan Histamin  permeabilitas
kapiler meningkat
Eksudasi cairan + sel2 radang  tanda2 radang (+)
Lekosit  Enzim Hidrolitik  mhancurkan bakteri dan kotoran.

Fase Proliferasi
Akhir masa inflamasi s/d akhir mg ke 3
Fibroblast  mukopolisakarida, asam aminoglisin, protein 
kolagen mpertautkan tepi luka.
Luka dipenuhi sel2 radang, fibroblast dan kolagen  jar.granulasi.
Epitel dipinggir luka terlepas mengisi permukaan luka
menutupi luka.
Fase Penyudahan (Remodelling)
Berlgsg sp berbulan2
Penyerapan kembali jaringan yg berlebih
Udem dan sel2 radang diserap
Sel2 muda mnjd matang.

1
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Klasifikasi Penyembuhan Luka

Penyembuhan Primer (Sanatio Perprimam Intentionem)


Penyembuhan Sekunder (Sanatio Persecundam Intentionem)

Gangguan Penyembuhan Luka

Faktor Endogen dan Eksogen

Perawatan Luka

Penyulit
Penyulit Dini
Hematom
Seroma
Infeksi
Penyulit Lanjut
Keloid
Parut Hipertropik
Sikatrik

2
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Anatomi Traktus Urinarius

GINJAL
A. EMBRIOLOGI
• Nephric System  pronefros, mesonefros dan metanefros
• Ginjal  metanefros
• Ureteric bud (6 MG)
• Pelvis  naik dan berotasi
Struktur umum
• Retroperitoneal pada sisi kolumna vertebralis
• Kranial Th XII dan kaudal LIII
• Kanan lebih rendah
• Aksis miring
• Perinefric fatfascia gerotafusi pada lateral, medial dan superior
• Potongan melintang korteks kolumna bertin
• Medula piramid
• Pelvis renalis belakang p.drh Intra renal Ekstra renal
Topografi dan relasi
• Ginjal  posisi berubah selama pernafasan dan perubahan posisi
tubuh
• Posisi berbaring  anterior dan posterior
• Anterior hilus pada bidang transpilorus
• Kanan bawah
• Kiriatas
• Kanan  kel suprarenal, hati, duodenum, fleksura coli dekstra
• Kirisuprarenal, limpa, lambung, kauda pankreas, p. drh limpa
dan lekukan jejunum
• Hilus : batas bawah vetebra LI, 5 cm dari medial
• Pool bawah 2,5 cm dari krista iliaka
• Relasi diafragma, pleura, resesus kostodafragmatika, iga XII, m
quadratus lumborum, m. tranversus abdominis, n subcostalis, n.
iliohypogastrikus dan n ilioinguinalis.

3
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

4
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

5
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Sistem arteri

Sistem vena

6
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

7
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Aliran limfe
• Pembuluh limfatik di hilus
• Kiri  paraaorta kiri
• Kanan  interaortocaval, paracaval
• Dari kutub atas retrokruralduktus torasikus

8
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Persyarafan ginjal
• Simpatis  T10 – LI reffered pain
• Para simpatis

Kel kongenital
• Ektopik kidney
• Horseshoe kidney
• Supernumery
• solitary
Fascia gerota
• Barier anatomi, mencegah meluasnya proses patologis ginjal
• Pengumpulan pus, urin, cairan
• Menjepit struktur sekitar

9
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Transplantasi ginjal

Kelenjar suprarenal
A. struktur umum
• Dua buah, menempati kutub atas ginjal
• Kanan : trapezeum, kiri : bulan sabit
• Terdiri dari korteks yang dipengaruhi oleh kelenjar hipofise dan
medula
Relasi
• Kanan : v. cava inf dan crura dekstra diafragma
• Medial : duodenum dan arteri frenikus inf.
• Kutub bawah kiri : korpus pankreas, p.drh lien
• Posterior : diafragma

10
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

• Vena kiri  vena renalis


• V kanan  v. cava inf
• Limfe : berjalan bersama vena dan bermuara ke KGB paraorta
• Persyarafan : otonom tu simpatis dari pleksus paraaorta dan renalis
• Korteks tidak ada persyarafan , langsung oleh hormon ACTH
Aspek Bedah
• Akses dari dari depan
• Kanan: Kelenjar dicapai dengan insisi diatas kutub atas ginjal
• V suprarenal kanan dekat dengan v cava inf
• Ligasi vena lebih dahulu dari arteri

11
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Ureter (struktur umum)


• Embriologi : budding ujung kaudal mesonefros
• Ujung proksimal kaliks
• Ureter berjalan diatas m.psoas, diatasnya dilewati oleh arteri gonad
• Ureter kanan berada dibelakang duodenum turun kebawah dilewati
oleh a. mesenterika superior, arteri iliokolika dan arteri kolika
dekstra
• Ureter kiri berada dilateral a. colika sinistra, apeks kolon dan
mesokolon sigmoid
• 3 penyempitan fisiologis:
Perdarahan, limfe
• Atas : a renalis, medial : a gonad, bawah : a. vesikalis sup,
a.vesikalis inf, rektalis media
• Vena : vena renalis, gonad dan iliaka interna
12
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Persarafan ureter
• Simpatis Th 11-12 bersamaan dengan parasimpatis dari pleksus
splanknikus
• Fungsi tidak jelas
• Ureter punya pacemaker sendiri yang terdapat pada sistem kaliks
• Serabut sensoris bersama dengan serabut simpatis
Aspek bedah
• Pita keputihan yang menunjukkan refleks peristaltik
• Batu
• Trauma dari luar : jarang , sering iatrogenik pada
 Melintasi a. iliaka
 Fossa ovarii
 Melintasi a. uterina
 Puncak vesika urinaria

13
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Regio Urogenital pada Pria dan Wanita

Trigonum
Urogenital

Trigonum anal

Struktur umum prostat


• Berbentuk piramid terbalik
• Lig puboprostatikum
• Diafragma pelvis
• Fascia denonvilliers
• Uretra : anterior
• Sudut 35o
preprostatik
prostat
Posterior : duc. Ejakulatorius

Suplai darah
• A. vesikalis inferior
Cab uretra : jam 1-5 dan jam 7-11
Cab kapsuler
• A. pudenda interna
• A. rektalis media

14
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

15
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Perdarahan (sistem vena)


• V. prostat
pleksus
periprostatika
v. iliaka interna

v. iliaka interna
V hipogastrika

pleksus
periprostatika
16
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Aliran limfe

17
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Kantung perineal profunda


Lig.pubikum arkuata

• Membran perineal (inferior) batas bawah


a. Dorsalis penis &
• Penis
Lig. Perineal dan otot penis melekat
transversa
nervus
yang bersatu dengan
a. Penis profunda
fasia • Melekat dengan ramus iskiopubik
urogenital

• Anterior  angulus subpubik


• Posterior  anterior dari tuberositas iskiadika
Fasia diafragma
• Anterior menjadi lig. Perineal transversa
urogenital (membran
perineal) inferior
Fasia perineal
• Terdapat celah dengan Lig. Pubikum Arkuata superisial (colles)

• Anteroposterior  fasia perineal superfisial m. perineal


transversa
(fasia Colles) superfisialis

Kantung perineal Profunda


• Diatas membran perineal (inferior) terdapat
uretra pars membranosa ± 1,5 Cm
• Dikelilingi sfingter uretra
• Membran Perineal dan diafragma urogenital
ditembus oleh:
• Uretra
• Glandula dan duktus bulbouretralis
• Foramina pembuluh darah dan saraf
• Otot viseral diapeks dari uretra pars
membranasea  pars prostat 18
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Fasia membrana perineal inferior

Kantung perineal superfisial


Lig.pubikum arkuata
• Struktur yang berada dibawah membran
m . bulbospongiosus
m enutupi perineal dan dibatasi fasia perineal
bulbus
Lig. Perineal
penis
m. transversa yang
superfisialis
Iskiokavernosa
mebersatu
nutupi de ngan fasia
krus
(fasia Colles).
dari urogenital
penis
• Fasia membranosa (Fasia Scarpa) dinding
Fasia Pe rinea
anterior abdomen.
inferior
Kanalis pudenda
m. trans.
• Ujung fasia colles melekat di dinding depan
Perineal
pubis, ramus pubis, batas post. Membran
superfisialis

perineal. Kantung Perineal


Fasia membrana perineal superiorSuperfisial 19
Fasia perineal
Superfisialis
(colles)
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

20
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

21
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

22
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Respon Seksual dan Ereksi


• Pusat persarafan ereksi ;
– T12-L2 dan S2-S4
cabangnya masuk sbg n. kavernosus
• Simpatis relaksasi
• Parasimpatis  ereksi
 Tipe ereksi: Stimulasi genital, psikogenik, nokturnal
 Respon Seksual: Eksitasi, Plateau, Orgasme (emisi & ejakulasi),
Resolusi

23
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

24
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

25
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Arterial Suplay of prostat

26
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Aspek klinis
• Pemasangan kateter
• Kelainan katup
• Kelainan letak muara uretra
• Trauma uretra
• Striktur uretra

27
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

28
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Regio Urogenitalia Wanita


• Genitalia eksterna:
 Vulva :
• Mons pubis, labia mayora, labia minora, klitoris,
vestibulum, bulbus vestibuli & kelenjar vestibulum
• Analogis dengan pria
• Orificium uretra eksterna
• Vagina

29
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

30
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Aspek Klinis
• Infeksi
• Pembesaran kelenjar Bartholini :
– Kista & Abses
• Striktur uretra (jarang)
• Duplikasi Vagina
• Prolaps mukosa uretra
• Himen imperforata
• Rangsang seksual & orgasme

31
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

32
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

HEMATURIA &
MALIGNANCIES IN UROLOGY
dr.Hendra Herman Sp.U
What is hematuria?
• Hematuria means the appearance of blood in the urine.
• It could be visible (= macroscopic hematuria)
• Or microscopic hematuria, it means there were three or more red
blood cells per high-power microscopic field in urinary sediment
What causes hematuria?
• Macroscopic hematuria : about one in three cases are associated
with malignancy somewhere in the urinary tract
(www.renux.ed.ac.uk)
• Microscopic hematuria : maybe associated with urologic
malignancy in up to 10% of adults
(Khadra MH et al, J Urol 2000; 163: 524-527)
• Glomerular cause
• Non-glomerular cause: - renal
- extra-renal
- other causes
What causes hematuria?
Medications that can cause hematuria:
Aminoglycosides Cyclophosphamide (Cytoxan)
Amitriptyline Diuretics
Analgesics Oral contraseptives
Anticonvulsants Penicillins (extended spectrum)
Aspirin Quinine
Busulfan Vincristine (Oncovin)
Chlorpromazine Warfarin (Coumadin)

33
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

What causes hematuria?


Non-glomerular cause:
I. Renal (tubulointerstitial)
• Acute tubular necrosis
• Familial
- hereditary nephritis
- medullary cystic disease
- multicystic kidney disease
- polycystic kidney disease
• Infection: pyelonephritis, tuberculosis, schistomiasis
• Interstitial nephritis
- drug induced
- infection: syphylis, toxoplasmosis, viral
- systemic disease: sarcoidosis, lymphoma
• Loin pain-hematuria syndrome
• Metabolic
- hypercalciuria
- hyperuricosuria
Advanced Renal Cell Cancer

Renal cell carcinoma (Grawitz) :


• Incidental findings on USG
• Symptoms: - Hematuria
- Flank pain
- Abdominal/flank mass
• Others: Varicocelle / Lower extremity Oedema
• Para-neoplastik symptoms:
• Increased LED / LDH / Ca+
• Unexplain fever

34
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Non-glomerular cause
II. Extra-renal:
BPH
Calculi
Coagulopathy related: warfarin, heparin, secondary to systemic
disease
Congenital abnormalities
Endometriosis
Factitious
Foreign bodies
Infection: prostate, epididymis, urethra, bladder
Inflammation: drug or radiation induced
Perineal irritation
Posterior urethral valves
Strictures
Trauma: catheterization, blunt trauma
Tumor of collecting system & ureter
Bladder & urethral tumor

III. Other causes:


• Exercise hematuria
Myoglobinuria due to strenuous exercise, associated with muscle
pain and tenderness
• Menstrual contamination
• Sexual intercourse

Is hematuria always a bad thing?


It may not be important if any of the following can explain it :
• Hematuria during a menstrual period
• When it occurs only during a urinary infection
• Some medicines or foods can color the urine red. This is not the
same as passing blood
• When it only occurs following strenuous exercise

35
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

What test are needed?


First of all is to prove that the red urine is hematuria: urine sediment or
strip test

• Physical exam incl. blood pressure


• Confirm with urine microscopic exam if striptest / dipstick was
positive.
Strip test / dipstick cannot distinguish among myoglobin,
hemoglobin, and red blood cells
• Urine test:
- presence of infection
- proteinuria, red cell casts or dysmorphic red blood cells (together
with increased creatinine) suggestive of glomerular cause
referred to nephrologist
• Urine cytology
The sensitivity of urine cytology is highest for detection of high-
grade lesions in the bladder and carcinoma in situ
Urine cytology studies alone may provide sufficient evaluation of
the lower urinary tract in certain low-risk patients
• Urine PCR for TB / acid-fast bacilli staining
Consider for referral to urologist for further evaluation
• Imaging: - Ultrasonography
- KUB & IVU or CT Scan
Patients > 40 years old, those with positive or atypical cytology, or any
patient with the presence of any of the following risk factors:
- smoking history
- occupational exposure to chemicals or dyes

36
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

- history of irritative voiding symptoms


- analgesic abuse with phenacetin
- history of pelvic irradiation, or cyclophosphamide exposure
Should have their lower tract assessed by cystoscopy
- Cystoscopy or Uretero-renoscopy

What is the treatment?


Hematuria has no specific treatment.
One should focus on the underlying condition ! ! !
Underlying cause Treatment

Urinary tract Antibiotics


infection
Kidney disease Relieve inflamation and limit further
damage
Inherited disorders Vary greatly depend on the disorders
Stone disease Stone removal
BPH Relieve obstruction & irritation
Malignancy Depend on tumor stage & other factors

What if no cause is found?


• If there are no signs of serious disease, follow-up every 6 months,
up to 36 months, of the urinalysis, urine cytology, blood test and
blood pressure.
• This is especially important for persons > 40 years old who have
risk factors for urothelial cancers:
- smoking history
- occupational exposure to benzenes or aromatic amines
(e.g. Leather dye, rubber, tire industries)
- or history of urologic neoplasm
This group of patients merit referral to a urologist for cystoscopy
• Immediate urologic re-evaluation with consideration of cystoscopy,
cytology or repeat imaging should be performed in case of:
- gross hematuria
- abnormal urinary cytology
- irritative voiding symptoms without infection

• If none of these occurs within three years, the patient does not
require further urologic monitoring

37
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Conclusions
• Hematuria, especially microscopic, present a challenging clinical
scenario for family physicians / general practioners
• All patients should be investigated by urine cytology and urinary
tract imaging after excluding non-important causes (menses,
infection, exersice ect)
• Referral to urologist for further evaluation and cystoscopy is
indicated in patients with positive or atypical cytology, patients >
40 years old, and any patients with risk factors
• Patients with suspicious cause of glomerular cause should be
referred to nephrologist
• Patients shoulod be followed up to 3 years

Urinary tract malignancies which usualy not accompanied by hematuria:


• Testicular cancer
- Painless testicular enlargement
- PE: no sign of inflamation, firm, LN enlargement in
retroperitoneal / supra clavicula / inguinal
- Lab: AFP, β-HCG, LDH
- Chest x-ray (AP and Lateral), scrotal USG
• Penile cancer
- Chronic ulceration & usualy not circumcised
- Insisional biosy should be done
• Prostate cancer
- Symptoms: LUTS / urinary retention, hemospermia, ED, bone
pain, neurological symptoms
- Digital rectal examination (DRE): nodule, hard consistency,
asymetric enlargement
- Lab: Prostate specific antigen (PSA)
- Prostate biopsy: if PSA > 4 ng/mL or suspicious lesion on DRE

38
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Kegawatan Daruratan Urologi


dr.Hendra Herman Sp.U
Non Trauma
 Kolik  Ureter & Renal
 Retensio Urin
 Infeksi
 Torsio Testis
 Priapismus
 DLL
Trauma
 Ginjal
 Ureter
 Buli
 Urethra
 Penis
 Testis
Trauma Ginjal (TG)
 T. Abdomen  TG 1-5%
 Tersering TG oleh karena Trauma Tumpul
 Waspada: hematuria, tr. tumpul a/ tajam di kostovetebra & adanya
patah tulang iga.
 Rasio pria : wanita = 3 : 1.
 Kebanyakan ringan tatalaksana konservatif.
 pencitraanbedah & preservasi ginjal.
 Pola penanganan inisial pada umumnya sesuai dengan ATLS,
yaitu :
 Primary Survey
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disability and neurologic status
 Secondary Survey
Pemeriksaan pada seluruh organ secara sistematis

Penilaian preoperative dan diagnosis

Syok
 Atasi syok  tidak teratasi a/ berulang,  laparotomi segera.
 Bila ada fasilitas, dapat dilakukan pembuatan single shot IVP
 1-2mL/KgBB Bolus film diambil 5’ & 10’
 TD > 90 mmHg

39
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

• Riwayat trauma daerah kostovetebra


• Nyeri + jejas daerah kostovetebra  gejala tersering
• Massa retroperitoneal  hematome dan urinoma.
• Imbibisi darah ke intraperitoneal  gejala rangsang
peritoneal.
Hematuria
 Perlu u/  tindakan selanjutnya.
 Hematuria mikroskopik tanpa syok, tidak perlu imajing kec.
trauma penyerta (intraabdominal atau trauma deselerasi cepat) 
trauma vaskuler.
 Trauma tembus perlu imajing.

Tanda-tanda yang dapat ditemukan selama pemeriksaan fisik;


 Hematuria
 Nyeri Pinggang (Flank)
 Ekimosis Pinggang
 Abrasi Pinggang
 Fraktur Iga
 Distensi abdomen
 Massa di abdomen
 Nyeri Tekan Abdomen
Imajing
 IVP:
 ekskresi kontras < (banding kontralateral)
 Garis psoas a/ kontur ginjal yg hilang 
tertutup ekstravasasi urin a/ hematoma
 Skoliosis menjauhi sisi yg terkena trauma
 Ekstravasasi kontras.
 CT Scan
 Adanya laserasi ginjal
 Kerusakan arteri
 Ekstravasasi  Delayed CT 5 menit
 Hematoma retroperitoneal
 Jaringan ginjal non vital
 Trauma penyerta
Kekurangan trombosis arteri renalis.
Indikasi pemeriksaan CT Scan adalah :
 Semua trauma tumpul dgn gross hematuria
 Psn dgn mikroskopik hematuria dengan syok
 Semua trauma tembus dgn hematuria
 Arteriografi
Pilihan II bila IVP tdk informatif & CT Scan tidak ada.
 Adanya ekstravasasi
40
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

 Bagian ginjal yang avaskuler


 Oklusi total arteri renalis
  kontrol perdarahan dgn Embolisasi

Klasifikasi Trauma Ginjal (AAST)

Algoritma Trauma Tumpul Ginjal


Pasien Trauma

Eri >5/LPB
Eri <5/LPB
Tidak Curiga Curiga Trauma
Trauma Ginjal Ginjal

Laparotomi Atas
Indikasi Lain Normal Stabil Tidak Stabil

Observasi BNO-IVP Laparotomi


Eksplorasi

Hematoma Hematoma Tidak Abnormal / One-shot IVP


Retro-peritoneal Retro-peritoneal Informatif / Ekstravasasi
Meluas tidak Meluas Non Visual
Hematoma Hematoma
CT Scan Eksplorasi Retro- Retro-
peritoneal peritoneal
Meluas Tidak Meluas
Eksplorasi Observasi Derajat Derajat
I,II,III IV, V
Eksplorasi Observasi
Observasi Eksplorasi
Algoritma penanganan trauma tumpul ginjal. Modifikasi dari berbagai sumber(FKUI/RSCM). (BNO=Foto Polos Abdomen,
IVP= intravenous pyelography, CT scan= Computed Tomography scanning)

Algoritma Trauma Tembus Ginjal


T ra uma
um a te
temm bus

Stabil T dk Stabil

L aparatomi
IV P ek splo rasi
One- shot IVP

H ematom retroperito neal


Ab normal/ Norm al
Tdk informatif
M elu as/berdeny ut Tidak meluas

41
ek splorasi O bserv asi ek splo rasi O bserv asi
Al goritm a pena nga na n t ra um a temb us ginjal . Mod ifika si dar i be rba gai sum be r(F KU I/RSCM) . (BN O=F oto P olos A bdome n,
I VP= i ntra ve nous pye logra phy , CT sca n= Com puted Tom ogr aph y sca nning)
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Masalah
• Eksplorasi ginjal pd trauma  perdarahan tak terkendali 
nefrektomi
• Eksplorasi ginjal  menyelamatkan parenkim ginjal  Resiko Blood
lose  irreversible shock
• Masalah di Indonesia:
– Hanya tersedia IVP
– CT scan atau arteriografi terbatas
– Akurasi gradasi trauma preoperatif akan berkurang
Pertimbangan khusus
– kelainan ginjal, fungsi ginjal  komplikasi pasca bedah
– solitary kidney
– Keadaan yang ada sebelum trauma pd trauma minor ginjal pd
pasien dgn hidronefrosis karena ureteropelvic junction
abnormality, batu ginjal, kista, tumor (kondisi yang sering
dilaporkan)  komplikasi.
Penatalaksanaan
• Sebagian besar Non Operatif (Derajat I,II,III)
• Konservatif pada derajat IV dgn Hemodinamik Stabil tanpa shock
berulang (kontroversi)
• Operatif
Indikasi Eksplorasi :
– Syok yang tidak teratasi atau syok berulang
– Pada laparotomi ditemukan hematoma yang meluas atau
berdenyut.
– Pada IVP :
• Ekstravasasi kontras
• Bagian ginjal yg tidak tervisualisasi (non visualized)
– Pada arteriografi :
• Bagian ginjal avaskuler
• Oklusi total arteri renalis
Nefrektomi.
• Indikasi :
– Trauma ginjal berat (derajat 5) yg ancam jiwa kondisi tidak
stabil, suhu tubuh rendah, koagulasi buruk jika ginjal
kontralateral baik.
• Tunda?? Bisa Damage control perdarahan  koreksi metabolik &
ggg koagulasi, tapi dgn rencana untuk koreksi bedah dalam 24 jam.

42
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Observasi/perawatan pasca bedah


• Tirah baring  hematuria (-)  mobilisasi
• Produksi drain (+) sp H 5-7  Obstruksi Distal.
• Komplikasi:
• Perdarahan ulang
• Abses perirenal
• Urinoma
• Tanda komplikasi:
• Nyeri kostovertebra
• Demam
• Massa retroperitoneal
• Penurunan hematokrit tiba-tiba

43
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Trauma Traktus Urinarius


Dr. Hendra Herman SpU

Trauma pada traktus urinarius dapat terjadi pada pasien yang mengalami
kecelakaan dan dapat juga iatrogenic. Trauma saluran kemih terjadi pada
10-15 % trauma abdomen. Dibagi menurut lokasi terjadinya :
a. Traktus urinarius bagian atas ( ginjal dan ureter)
b. Traktus urinarius bagian bawah ( buli-buli dan uretra)
c. Genitalia eksterna (penis, skrotum dan testis)
Trauma tumpul akibat kecelakaan merupakan penyebab tersering cedera
ginjal, buli- buli dan uretra. Sedangkan cedera ureter dan beberapa cedera
buli-buli dan uretra banyak disebabkan oleh kesalahan petugas medis atau
iatrogenic.
Pada anamnesa, mekanisme terjadinya trauma terutama pada
kecelakaan, adalah hal yang sangat penting. Sehingga memudahkan bagi
dokter untuk melakukan tindakan selanjutnya, terutama pada trauma
multiple.
Pada trauma, terutama pada akibat kecelakaan, pola penanganan
pada umumnya sesuai dengan ATLS, yaitu :
1. Primary Survey
A. Airway
B. Breathing
C. Circulation
D. Disability and neuralgic status
2. Secondary Survey
Pemeriksaan pada seluruh organ secara sistematis

44
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

I. Trauma Ginjal
Trauma ginjal merupakan trauma dari system genitourinarius yang
tersering. Apakah trauma tersebut tumpul atau tajam, tentunya akan
memerlukan tindakan prosedur yang berbeda.
Trauma tumpul biasanya oleh karena kecelakaan sepeda motor,
jatuh dari ketinggian, dan penganiayaan. Sedangkan trauma tembus ginjal
sering oleh karena luka tembak dan penusukan dengan pisau pada
penganiayaan. Penting untuk menanyakan tentang mekanisme trauma,
terutama deselerasinya. Pada trauma deselerasi cepat sering terjadi trauma
vascular dan pedikel avulsi.
Ginjal merupakan organ Traktus urinarius yang sering terkena
dengan rasio pria : wanita adalah 3 : 1. trauma ginjal bisa menjadi suatu
keadaan yang mengancam jiwa tetapi kebanyakan trauma ginjal adalah
ringan dan dapat ditatalaksanai secara konservatif. Kemajuan dibidang
pencitraan, sama seperti pada strategi penatalaksanaan dalam 20 tahun
terakhir telah menurunkan keperluan untuk intervensi pembedahan dan
meningkatkan preservasi ginjal. Sekitar 10% dari kasus trauma yang
datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) mengenai sistem urogenital.
Pemeriksaan fisik harus lengkap dan menyeluruh, terutama pada
bagian abdomen, thorax, dan punggung. Misalnya : fraktur iga bawah
atau lumbar atas atau thoracic bag bawah sering disertai trauma ginjal.
Gejala klinis yang tersering adakah hematuria. Hematuria dengan
adanya eritrosit 5 / LPB sudah dianggap positif.

45
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Untuk menentukan penatalaksanaan terbaik pada trauma ginjal ini,


maka dibuatlah klasifikasi internasional oleh AAST (American
Association for Surgery of Trauma)
 Derajat 1 : Kontusio renis, hematom subkapsuler yang tidak
meluas tanpa adanya kerusakan jaringan, kematian jaringan maupun
kerusakan kaliks. Hematuria dapat mikroskopik atau makroskopik.
Pemeriksaan imajing normal.
 Derajat 2 : Hematom perirenal yang tidak meluas, atau laserasi
parenkim <1cm.
 Derajat 3 : Laserasi ginjal >1 cm, tidak mengenai pelviokaliks
dan tidak terjadi ekstravasasi.
 Derajat 4 :
o Laserasi lebih dari 1 cm dan mengenai pelviokaliks atau
ekstravasasi urin, atau
o Trauma arteri renalis segmental atau trauma vena dengan
hematoma
 Derajat 5 :
o Cedera pembuluh darah utama atau,
o Avulsi pembuluh darah yang mengakibatkan gangguan perdarahan
ginjal
o Laserasi luas pada beberapa tempat / ginjal yang terbelah
Catatan: Derajat trauma naik menjadi derajat III bila pada derajat II
didapatkan laserasi bilateral.
Gradasi ini didasarkan atas autopsy, pemeriksaan intraoperatif, dan
pemeriksaan imajing. Ketepatan dalam menentukan gradasi ini
merupakan petunjuk yang maksimal untuk menentukan penatalaksanaan
yang terbaik.
Eksplorasi ginjal pada trauma sering berakhir dengan nefrektomi
total yang biasanya disebabkan oleh perdarahan yang tidak terkendali.
46
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Eksplorasi ginjal harus dilakukan untuk menyelamatkan parenkim ginjal


sedemikian banyak sehingga bila ginjal kolateral diambil, penderita tidak
memerlukan dialysis (hal ini berarti sekitar 30% fungsi ginjal harus
dipertahankan).
Untuk mencapai hal ini maka penilaian preoperatif yang baik,
seleksi dan teknik operasi yang tepat merupakan syarat yang harus
dipenuhi. Masalah di Indonesia adalah pemeriksaan yang tersedia
hanyalah IVP sedangkan CT Scan atau arteriografi hanya digunakan
secara terbatas, sehingga akurasi penentuan gradasi preoperative akan
berkurang.
Penilaian preoperative dan diagnosis
Pasien Trauma

Tidak Curiga Trauma Curiga Trauma


Ginjal Ginjal

Stabil Tidak Stabil

BNO-
IVP Laparotomi
Eksplorasi

Normal Tidak Abnormal / Hematoma Hematoma


Informatif / Ekstra- Retroperitoneal Retroperitoneal
Non Visual vasasi Meluas Tidak Meluas

Laparotomi Atas Observasi CT Scan Eksplo- Eksplorasi


Indikasi Lain rasi

Hematoma Hematoma Derajat Derajat IV, V


Retroperitoneal Retroperitoneal I,II,III
Meluas Tidak Meluas

Eksplorasi Observasi Observasi Eksplorasi

47
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Riwayat trauma daerah kostovertebra disertai nyeri.


Jejas daerah kosrovertebra merupakan gejala tersering yang membuat kita
harus waspada. Terabanya massa retroperitoneal dapat merupakan
petunjuk adanya hematome dan urinoma. Imbibisi darah ke
intraperitoneal dapat menimbulkan gejala rangsang peritoneal.

A. Syok
 Mengatasi syok merupakan tindakan awal yang harus
dilakukan. Bila syok tidak teratasi atau berulang, maka
penderita dengan cedera intraabdomen memerlukan
laparotomi segera.
 Bila ada fasilitas, dapat dilakukan pembuatan single shot
IVP, kontras disuntikkan selama resusitasi dan dilakukan
pengambilan x ray satu kali pada 10 menit setelah
penyuntikan di meja operasi. Tindakan ini dapat
menghindari eksplorasi ginjal yang tidak perlu pada 32%
pasien.

48
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

B. Hematuria
 Merupakan salah satu faktor yang perlu dipertimbangkan
untuk menetukan tindakan selanjutnya.
 Pada trauma, hematuria mikroskopik tanpa adanya syok,
tidak memerlukan pemeriksaan imajing apapun kecuali
terdapat trauma penyerta (intraabdominal atau trauma
deselerasi cepat) yang memungkinkan terjadinya trauma
vaskuler.
 Pada trauma tembus semua hematuria (gross atau
mikroskopik) memerlukan pemeriksaan imajing.
C. Imajing
Pemeriksaan imajing sangat membantu untuk menentukan perlu
tidaknya dilakukan eksplorasi ginjal.
IVP
Pemeriksaan dengan IVP merupakan pilihan pertama saat ini
karena ketersediaan yang relatif luas. Adanya trauma ginjal pada
IVP akan terlihat sebagai :
1. ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan
dengan ginjal kontralateral)
2. Garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang
karena tertutup ekstravasasi urin atau hematoma
3. Skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma
karena kontraksi otot psoas.
4. Ekstravasasi kontras.
Gambaran IVP yang normal menunjukkan trauma ginjal yang
ringan. Adanya bagian ginjal yang sulit terlihat menendakan
adanya laserasi dalam, avulse ataupun oklusi pembuluh darah.
Penentuan beratnya kerusakan ginjal yang lebih akurat
memerlukan pemeriksaan penunjang lain (CT Scan / arteriografi).

49
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Tidak adanya ekskresi kontras pada IVP (non-visualized) dapat


disebabkan oleh avulsi pembuluh darah, robekan intima disertai
dengan trombosis walaupun kadang-kadang disebabkan oleh
spasme. Setengah dari kasus non-visualized ginjal disebabkan oleh
cedera pada pedikel ginjal.
Keadaan ginjal kontralateral perlu dinilai sebagai bahan
pertimbangan bila akan dilakukan nefrektomi.
CT Scan
Pemeriksaan terbaik untuk trauma ginjal adalah CT Scan yang
mempunyai keuntungan dapat menentukan :
 Adanya laserasi ginjal
 Kerusakan arteri
 Ekstravasasi  Delayed CT 5 menit
 Hematoma retroperitoneal
 Jaringan ginjal non vital
 Trauma penyerta
Sedangkan kekurangannya adalah tidak dapat menentukan adanya
trombosis arteri renalis.
Indikasi pemeriksaan CT Scan adalah :
 Semua trauma tumpul dengan gross hematuria
 Penderita dengan mikroskopik hematuria dengan syok
 Semua trauma tajam / tembus dengan hematuria
(mikroskopik / gross)

50
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Arteriografi
Cara ini merupakan pilihan kedua bila IVP tidak informative dan
CT Scan tidak ada. Hal-hal yang dapat ditemukan pada arteriografi
 Adanya ekstravasasi
 Bagian ginjal yang avaskuler
 Oklusi total arteri renalis
Trauma Ginjal Anak
Trauma ginjal pada anak dipisahkan secara tersendiri, dengan 3
alasan. Pertama, ginjal anak lebih rentan terhadap jejas karena
perbedaan fisik, letak yang lebih keabdomen, ukuran lebih besar secara
proporsional, kurangnya perlindungan dari iga karena ossifikasi belum
baik, otot abdomen dan pinggang yang masih lemah, belum kuatnya
kapsul ginjal dan relatif kurangnya bantalan di perinefriknya. Brown
dkk, membanding kohort dewasa dan anak, didapatkan bahwa trauma
mayor (derajat 4 atau 5) lebih mudah terjadi pada anak-anak (P<0.004).
Paling tidak dengan risiko yang sepadan dengan dewasa. Kedua,
indikator klinis, syok mungkin tidak jelas, semenjak hipotensi bukan
tanda yang dapat dipercaya pada usia muda. Ketiga, paradigma yang
akurat untuk evaluasi dan tatalaksana tidak terdefinisi dengan
baik seperti pada dewasa
Management trauma pada anak-anak (EAU Guidelines) :

51
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

 Indikasi untuk evaluasi radiografi pada anak-anak yang dicurigai


trauma ginjal termasuk:
1. Trauma tumpul dan tembus dengan hematuri pada level apa saja
2. Pasien dengan trauma abdominal tanpa mempertimbangkan temuan
urinalisa
3. Pasien dengan urinalisa normal dengan riwayat trauma deselerasi
cepat, atau trauma langsung pada pinggang atau jatuh dari
ketinggian.
 Ultrasonografi dipertimbangkan sebagai metoda skrining dan follow-
up yang dapat dipercaya.
 CT scan merupakan pencitraan terpilih untuk menentukan staging
trauma ginjal.
 Instabilitas hemodinamik dan diagnosa trauma grade V merupakan
indikasi absolute untuk eksplorasi bedah.
D. Penatalaksanaan
Non Operatif
Sebagian besar trauma ginjal dapat dirawat secara konservatif dan
tidak memerlukan tindakan seperti eksplorasi. Penatalaksanaan jenis
ini dilakukan apabila penentuan grade sudah tepat dengan
pemeriksaan imajing yang akurat yaitu CT Scan dengan kontras.
Operatif
Indikasi operasi :
 Syok yang tidak teratasi atau syok berulang
 Pada laparotomi ditemukan hematoma yang meluas atau
berdenyut.
 Pada IVP :
- Ekstravasasi kontras
- Adanya bagian ginjal yang tidak tervisualisasi (non
visualized)
52
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Persoalan timbul bila pada IVP kontras tidak terlihat atau tidak
informatif. Idealnya dilakukan CT Scan. Namun bila kedua fasilitas
tidak ada, maka pada trauma tembus kecenderungan untuk melakukan
tindakan lebih agresif, sedangkan pada trauma tumpul cenderung lebih
kearah konservatif.
 Pada arteriografi :
- Bagian ginjal avaskuler
- Oklusi total arteri renalis
I. Tehnik Operasi
A. Approach
Dilakukan transperitoneal karena dapat mengenal dan
menanggulangi trauma intraabdominal lain serta dapat melakukan
isolasi pembuluh darah ginjal sebelum eksplorasi ginjal.
B. Isolasi pembuluh darah ginjal (Prosedur McAnich)
Dimaksudkan untuk mengendalikan perdarahan waktu dilakukan
eksplorasi ginjal, pada saat mana tamponade hematoma
retroperitoneal akan terbuka. Hal ini dilakukan dengan
menyingkirkan usus halus dan kolon ke lateral dan cranial.
Kemudian dibuat insisi pada peritoneum sebelah medial dan sejajar
dengan Vena Mesenterika superior. Insisi ini berada diatas aorta
dan dengan meneruskan ke cranial akan didapat V. renalis kiri
yang berjalan melintang di ventral aorta. Vena renalis kiri
merupakan tanda yang penting oleh karena relatif mudah
ditemukan; dan sedikit di kranio-dorsal akan didapat arteri renalis
kiri. Vena renalis kanan bermuara ke vena kava lebih kaudal
dibanding vena renalis kiri dan di cranial vena renalis kanan akan
ditemui arteri renalis kanan. Pada saat pembuluh darah dijerat
untuk kendalikan perdarahan tapi warm ischaemic time tidak boleh

53
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

lebih dari 30 menit, atau bila diperlukan lebih lama, ginjal dapat
didinginkan dengan es.
Isolasi dan oklusi sementara pembuluh darah ginjal secara
bermakna menurunkan angka nefrektomi. Di RSUPN
CiptoMangunkusumo, cara ini menurunkan angka nefrektomi dari
63% menjadi 36%. Setelah isolasi pembuluh darah, baru dilakukan
eksplorasi ginjal dengan membuat insisi peritonium paracolica.

C. Rekonstruksi
Rekonstruksi hanya mungkin dilakukan dengan memapar seluruh
bagian ginjal dan untuk itu segera setelah membuka fascia Gerota akan
ditemui hematom yang dievakuasi. Pada saat inilah biasanya terjadi
perdarahan yang dapat dikendalikan dengan melakukan oklusi sementara
pada pembuluh darah ginjal yang diikuti dengan hemostatik sebaik
mungkin. Sering terdapat perdarahan yang banyak dari leher kaliks yang
memerlukan jahitan dengan menggunakan benang atraumatik kecil (4-0)
dan dapat diserap (absorbable). Pada dasarnya defek pelviokalises
memerlukan penutupan yang kedap air. Setelah itu baru dilakukan
penjahitan parenkhim ginjal sekaligus dengan kapsulnya dengan jahitan
matras menggunakan benang kromik 2-0. Lemak omentum dapat
digunakan untuk menutup defek parenkhim yang luas sering memerlukan
nefrektomi parsial. Cara guillotine merupakan cara yang mudah; penting
untuk diingat untuk menyisakan lebih banyak kapsul ginjal, agar dapat

54
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

dipakai umtuk menutup defek pada parenkhim ginjal. Bila kapsul ginjal
tidak cukup banyak, dapat digunakan free graft peritoneum. Nefrektomi
biasanya diperlukan pada robekan yang scattered atau mengenai daerah
hillus. Laserasi ginjal yang luas dibagian tengah ginjal dan mengenai
pelviokalises sering berakhir dengan nefrektomi.

55
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

56
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Repair pembuluh darah ginjal perlu diusahakan dan cedera yang


mengenai sekaligus arteri dan vena umumnya berakhir dengan
nefrektomi. Salah satu pusat trauma terkemuka di Amerika hanya berhasil
melakukan repair 44% kasus cedera arterial. Ureter harus dikenali dan
bila terdapat bekuan darah diureter maupum pielum, pemasangan
nefrostomi harus dilakukan. Untuk keperluan ini dapat dipakai kateter
fowley 16F. Sebelum mengakhiri eksplorasi di rongga perirenal,
diletakkan drain tube.
D. Nefrektomi.
Indikasi untuk nefrektomi :
 Jika terjadi trauma ginjal berat (derajat 5) yang akan
mengancam jiwa jika dicoba repair.
 Pasien dengan kondisi tidak stabil, suhu tubuh rendah, dan
koagulasi darah buruk jika ginjal sebelahnya masih baik.

57
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Bisa dicoba untuk dilakukan Damage control perdarahan dan mencoba


mengkoreksi keadaan metabolik dan gangguan koagulasi, tapi dengan
rencana untuk koreksi bedah dalam 24 jam.
E. Observasi/perawatan pasca bedah
Perawatan konservatif trauma ginjal pada dasarnya adalah tirah
baring. Sampai hematuria hilang dan pada saat ini mobilisasi sudah boleh
dimulai. Bila produksi drain tetap banyak sampai hari ke 5-7, adanya
obstruksi distal harus dipikirkan. Komplikasi yang mungkin timbul
adalah perdarahan berulang, abses perirenal atau urinoma yang ditandai
oleh nyeri kostovertebra, demam, massa retroperitoneal, atau penurunan
hematokrit tiba-tiba.
Penanganan trauma ginjal banyak dipengaruhi oleh ketersedian
fasilitas. Computed tomographic scan atau arteriografi dan single shot
IVP cukup banyak membantu mengurangi jumlah penderita yang
dilakukan laparotomi. Isolasi dan oklusi sementra pembuluh darah ginjal
terbukti mengurangi jumlah penderita yang dilakukan nefrektomi
sehingga dianjurkan sebagai prosedur baku dalam melakukan eksplorasi
ginjal pada trauma. Untuk mengurangi angka nefrektomi lebih lanjut
perlu dilakukan usaha melakukan repair pembuluh darah yang kadang-
kadang memerlukan bedah mikro.

II. TRAUMA URETER


Trauma ureter eksternal merupakan trauma yang jarang terjadi,
disebabkan oleh:
- 75 % trauma iatrogenik
- 18% trauma tumpul
- 7% trauma tajam
sedangkan lokasi cedera ureter yang paling sering adalah
ureter sepertiga distal 74%

58
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Penyebab terjadinya trauma pada ureter dapat disebabkan oleh :


1. prosedur bedah seperti pada operasi ginekologik, endoskopik
saluran kemih dan operasi di daerah pelvis yang sulit. Ureter
dapat terikat atau terpototng saat operasi rongga pelvis yang sulit.
Pada kasus ini dapat terjadi sepsis dan kerusakan ginjal pasca
bedah. Bila parsial dan tidak diketahui saat operasi maka akan
terjadi ekstravasasi urin dan menyebabkan urinoma atau fistel
enterokutan. Ekstravasasi urin intraperitoneal dapat terjadi m
menyebabkan ileus dan peritonitis. Transeksi parasial dapat
menyebabkan terjadinya stenoisi dan terbentuk fibrosis yang
menyababkan hidronerosis ringan atau sedang.
2. Trauma langsung dapat disebabkan oleh luka tusuk dan luka
tembak. Trauma tumpul yang hebat dapat menyebabkan fraktur
pada daerah lumbal, seringkali disertai dengan terjadinya ruptur
pada ureter.
Gejala Klinis
Bila ureter terikat total atau terikat parsial selama operasi, dapat
terjadi demam pasca bedah ( suhu 38,5) disertai nyeri daerah flank dan
peruh kwadran bawah. Pasien menunjukkan ileus paralitik dengan gejala
mual dan muntah. Fistel ureterovaginal atau ureterokutan terjadi dalam 10
hari pasca bedah. Anuria pasca bedah terjadi bila ureter terikat bilateral.
Cedera ureter oleh sebab kekerasan dari luar biasanya disebabkan
oleh luka tusuk atau luka tembak pada retroperitoneum, tersering pada
daerah ureter bagian sepertiga tengah dan biasanya bersamaan dengan
cedera vaskuler dan organ visera lainnya.
Hidronefrosis akut akibat ligasi uerter saat operasi ditandai dengan
adanya nyeri hebat daerah flank disertai gejala ileus seperti mual dan
muntah pasca bedah. Tanda peritonitis dapat ditemukan bila terdapat
ekstravasasi urin ke intraperitoneal.

59
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Pemeriksaan Penunjang
Cedera ureter karena kecelakaan atau kekerasan dari luar ditandai
dengan adanya gross hematuria. Kreatinin biasanya normal kecuali
terdapat obstruksi bilateral
Pemeriksaan radiology dapat ditegakkan dengan foto BNO IVP.
Pada foto BNO, mungkin tampak gambaran dengan densitas meningkat
pada daerah pelvis atau retroperitoneal , sesuai daerah trauma. Setelah
penyuntikan kontras urography, dapat ditemukan ekskresi yang lambat
pada hidronefrosis. Ekskresi yang lebih cepat dapat dihasilkan pada
transeksi ureter parsial. Pada hidronefrosis yang menetap dapat terlihat
dan terjadi pada ekstravasasi kontras pada daerah yang cedera (pada late
photo).
Pemeriksaan uretrography retrograde menunjukkan dengan tepat letak
obstruksi atau ekstravasasi.

USG dapat memberikan gambaran hidroureter atau ekstravasasi


urin yang dapat membentuk urinoma.
Diagnosis Banding
Obstruksi usus pasca bedah dan peritonitis memberikan gejala yang
hamper sama. Dengan adanya gejala demam, akut abdomen, mual dan

60
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

muntah pasca bedah daerah pelvis, perlu dilakukan pemeriksaan USG


atau BNO IVP untuk memastikan adanya cedera ureter selama operasi.
Pielonefritis akut pasca bedah memberikan gejala yang sama, namun
tidak ditemukan adanya obstruksi pada USG maupun BNO IVP.
Penatalaksanaan
Bila cedera diketahui dalam 7 – 10 hari tanpa terjadinya abses,
infeksi dan komplikasi lain, maka perlu dilakukan eksplorasi dan repair.
Drainase urin proksimal dengan nefrostomi harus dilakukan bila cedera
terlambat diketahui atau adanya komplikasi yang menyebabkan
rekonstruksi segera tidak memberikan hasil yang baik. Untuk manajemen
trauma ureter ada yang mengajukan pilihan seperti gambar dibawah
ini(Campbel Urology).

61
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Tujuan repair ureter adalah :


- debridement yang komplit
- anastomose tanpa ketegangan
- penutupan secara kedap air
- stenting ureter (pada beberapa
kasus)
- drainase retroperitoneal
1. Cedera ureter distal
Prosedur reimplantasi ke dalam buli-buli dikombinasikan dengan
prosedur dari hitch psoas untuk mengurangi ketengan pada anastomosis
ureterm merupakan tindakan yang dipilih pada cedera ureter sepertiga
distal.
Prosedur anti refluks harus dibuat bila mungkn. Bila ureter terikat tanpa
terpotong maka dapat dilakukan primer ureteroureterostomi pada cedera
ureter sepertiga distal. Bila ureter ukurannya lebih pendek , dapat dipakai
flap pipa yang berasal dari buli.
Transureteroureterostomi dapat dilakukan pada cedera ureter sepertiga
distal biila ditemukan adanya urinoma dan infeksi pelvis yang ekstensif
2. Cedera ureter tengah
Biasanya disebabkan oleh trauma kecelakaan atau kekerasan dari
luar. Prosedur yang dipilih adalah primer ureteroureterostomi atau
transureteroureterostomi
3. Cedera ureter proksimal
Dapat dilakukan primer ureteroureterostomi atau bila didapat
kerusakan ureter yang banyak dapat dilakukan autotransplantasi dari
ginjal.
Stenting biasanya dipasang pada anastomosis pasca reoaur, Double
J stent silicon digunakan untuk mencegah migrasi pasca bedah, setelah 3-

62
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

4 minggu pasca bedah stent dapat dicabut dengan menggunakan


endoskopi melalui buli.
Komplikasi
Striktur ureter akhirnya akan menyebabkan hidronefrosis.
Ekstravasasi urin kronis dari cedera yang tidak diketahui dapat
menyebabkan urinoma retroperitoneal yang besar. Pielonefritis dari
hidronefritis dan infeksi urin memerlukan drainase secepatnya pada
bagian proksimal.
Pada cedera ureter dapat terjadi infeksi , hidronefrosis, abses dan
pembentukan fistel, sehingga tindakan penanganan segera sangat
diperlukan.

III. Trauma Buli- buli


Trauma buli-buli paling sering disebabkan karena trauma dari luar,
dimana sering disertai adanya fraktur pelvis. Trauma tumpul akibat
kecelakaan kendaraan bermotor paling sering mengakibatkan ruptur buli-
buli, dimana dapat terjadi ekstravasasi ekstra peritoneal dan
intraperitoneal. Trauma tembus buli dapat terjadi pada keadaan
peperangan biasanya disertai trauma abdominal lainnya dan cedera
pembuluh darah mayor pada pelvis yang dapat menyebabkan kematian.
Pada ekstravasasi ekstra peritoneal biasanya cukup dengan drainase
dengan kateter saja hanya pada keaadaan tertentu yang diindikasikan
operatif, fragmen tulang pelvis yang menembus buli, fraktur terbuka
pelvis dan perforasi rektal.
Tulang pelvis melindungi buli-buli dengan baik. Bila terdapat
fraktur pelvis maka fragmen fraktur dapat mencederai buli-buli (6%-
10%), kebalikannya cedera buli 83%-100% berhubungan dengan fraktur
pelvis. Cedera pada buli-buli biasanya dapat timbul akibat trauma pada
keadaan buli penuh, tipe ini biasanya dapat menyebabkan perforasi

63
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

kedalam intraperitoneal yang jika ditemukan terlambat dapat


menimbulkan gejala peritonitis dan akut abdomen.
Gejala Klinis
Adanya riwayat trauma buli-buli dengan adanya nyeri perut bagian
bawah disertai dengan keluhan tidak bisa kencing dan gross hematuria
biasanya paling sering disebabkan oleh trauma tumpul. Pada ruptur buli
kadang beserta dengan ruptur uretra pada 10%-29% kasus.
Fraktur pelvis yang sering menyertai rupture buli-buli, dapat
ditegakkan pada pemeriksan fisik yaitu nyeri tekan pada lateral kompresi,
nyeri suprapubik dan perut bagian bawah.
Pemeriksaan penunjang
Pada trauma buli biasanya didapatkan gross hematuria atau mikro
hematuria.
Pada pemeriksaan BNO kita mungkin akan mendapatkan fraktur pelvis.
IVP perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya cedera pada ginjal dan
ureter.
Adanya perdarahan uretra merupakan kontraindikasi dilakukan
pemasangan kateter urin dan perlu dilakukan uretrogram terlebih dahulu.

64
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Penatalaksanaan
Pada trauma ini, yang perlu diatasi adalah perdarahan dan syok yang
mungkin terjadi.
Pada tindakan operatif, dibuat insisi pada garis tengah, karena hematoma
pelvis biasanya pada daerah lateral. Hematoma yang terkena insisi dapat
meningkatkan perdarahan karena release tamponade dan infeksi dapat
terjadi karena abses pelvis. Setelah dilakukan repair buli-buli dilanjutkan
dengan pemasangan sistostomi suprapubik untuk drainase urin dan
mengontrol perdarahan.
65
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Pada fraktur pelvis dilakukan pemasangan juga fiksasi eksterna bila


fraktur tidak stabil. Hematoma pelvis yang terjadi dapat dilakukan
packing pelvis dengan tape laparotomi untuk mengontrol perdarahan.
Embolisasai pembuluh darah pelvis dengan foam atau muskulus skeletal
sangat berguna bula didapat perdarahan pelvis yang persisten.
Komplikasi
Abses pelvis mungkin disebabkan adanya ruptur buli-buli
ekstraperitoneal, bila urin terinfeksi maka hematoma juga akan terinfeksi.
Ruptur buli-buli intraperitoneal dengan ekstravasasi urin ke dalam rongga
abdomen dapat menyebabkan peritonitis dan dapat terjadi inkontinensia
parsial bila cedera buli meluas sampai leher vesica.

IV. Trauma Uretra


Trauma Uretra Posterior
Uretra pars membranosa melewati diafragna urogenital dan
merupakan uretra posterior yang paling sering cedera. Diafragma
urogenital berisi sfingter involunteer yang lekeat ke daerah ramus pubis
inferior. Bila terjadi fraktur pelvis karena trauma tumpul, maka uretra
pars membranosa akan bergeser dari apeks prostate pada persambungan
prostatemembranosa. Pada uretra dapat terjadi rupture dengan mekanisme
yang sama pada bagian dalam dari uretra pars membranosa..Uretra
posterior putus pada proksimal dari diagfragma urigenital dan prostat
berpindah ke atas karena adanya hematoma perprostatika dan perivesika.
Klasifikasi cedera uretra posterior oleh Colapinto dan Mc Callum (1977)
 Tipe I : Cedera regangan uretra
 Tipe II : Disrupsi uretra proksimal dari difragma urogenital
 Tipe III: Disrupsi uretra pada proksima dan distal dari diafragma
urogenital

66
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Gejala Klinis
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah dan tidak dapat buang air
kecil. Biasanya didapatkan juga fraktur pelvis. Adanya darah pada meatus
uretra merupakan gejala tunggal terpenting adanya cedera uretra. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri daerah suprapubik , hematoma pelvis
dan mungkin didapatkan kontusio perineal atau suprapubik. Pada
pemeriksaan colok dubur dapat ditemukan floating prostate.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan radiology, biasanya ditemukan fraktur pelvis. Pada
pemeriksaan uretrogram dapat dilihat ekstravasasi kontras pada daerah
prostatomembranosa, biasanya didapatkan kontras bebas pada rongga
perivesika. Pada rupture parsial tampak ekstravasasi minor dengan
kontras sampai uretra pars prostatika dan buli-buli.
Diagnosis Banding
Ruptur buli-buli dapat disertai dengan ruptur uretra posterior.
Pemeriksaan IVP harus dilakukan dan dibuat late photo. Sistogram tidak
dapat dilakukan karena tidak dapat dilakukan pemasangan kateter.
Penatalaksanaan
Pada rupture uretra posterior dilakukan tindakan operatif :
Dipasang sistostomi suprapubik untuk drainase, insisi digaris
tengah pada perut bawah, hindari hematoma pelvis. Buli-buli dan prostate

67
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

biasanya terangkat oleh hematoma.Buli dibuka ditengah untuk menilai


laserasi dan dipasan slang sistostomi yang akan dipertahankan 3 bulan
pasca operasi. Sistostomi dapat diangkat bila dinilai melalui voiding
sistouretrografi tidak didapatkan ekstravasasi.
Rekonstruksi uretra dilakukan setelah 3 bulan tidak adanya abses pelvis
atau infeksi. Dilakukan rekonstruksi 1 tahap pada rupture uretra dengan
eksisi daerah struktur dan anastomose langsung dari uretra bulbosa ke
apex prostate. Dipasang kateter uretra silicon no 16F bersamaan
waktunya sisitostomi dan dicabut setelah 1 bulan.
Komplikasi
Trauma uretra posterior dapat menyebabkan robekan
prostatomembranosa yang mengakibatkan komplikasi berupa
1. striktur uretra
2. impotensi
3. inkontinensia

Trauma Uretra Anterior


Penyebab utama trauma uretra anterior adalah.
1. straddle injury mengakibatkan kontusio dan laserasi uretra
2. trauma iatrogenic yang mengakibatkan rupture uretra parsial

68
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Pada kontusio uretra tanpa rupture uretra, hematoma perineal yang


biasanya akan diabsorbsi sendiri tanpa komplikasi. Sedangkan pada
straddle injury yang berat dapat menyebabkan laserasi dinding uretra
yang menyebabkan ekstravasasi urin. Bila ekstravasasi tidak diketahui,
dapat meluas ke scrotum, sepanjang batang penis dan naik ke dinding
abdomen, yang dibatasi oelh fasia colles dan sering menyebabkan sepsis,
infeksi dan morbiditas yang serius.
Gejala Klinis
Pada riwayat trauma jatuh terduduk, didapatkan perdarahan dari
uretra, nyeri local di perineum dan kadang-kadang ditemukan hematoma
perineal yagn massif. Perineum sangat nyeri dan ditemukan masssa. Pada
pemeriksaan colok dubur dapat menunukkan prostate yang normal.
Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan uretrogram dengan memasukkan kontras
sebanyak 15-20cc kemudian dinilai adanya ekstravasasi dari lokasi
cedera.
Diagnosis Banding
Ruptur uretra prostatomembranosa parisal atau komplit dapat
terjadi bila terdapat fraktur pelvis. Pemeriksaan uretrogram menunjukkan
lokasi dan luas ekstravasasi dan hubungannya dengan diafragma
urogenital. Perdarahan massif dari cedera korpus spongiosum dapat
terjadi pada peruenum dan melalui meatus. Penekanan perineum lokasi
cedera, biasanya menghentikan perdarahan. Bila perdarahan tidak
terkontrol, perlu tindakan operasi segera.
Komplikasi ekstravasasi urin adalah sepsis dan infeksi, sehingga
diperlukan tindakan debridement yang agresif dan drainase bila terjadi
infeksi. Striktur dapat terjadi pada daerah cedera. Operasi rekonstruksi
biasanya tidak diperlukan kecuali aliran urin benar-benar berkurang.

69
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Perdarahan biasanya tidak terjadi pada straddle injury. Bila terjadi


perdarahan hebat, dilakukan penekanan lokal diikuti dengan tindakan
resusitasi
1. Kontusio uretra, kontusio uretra menunjukkan tidak adanya
ekstravasasi dan uretra utuh. Setelah uretrogram, pasien buang air kecil
normal, tidak diperlukan tindakan tambahan. Namun bila terjadi
perdarahan yang persisten maka dapat dipasang kateter uretra.
2. Laserasi uretra, Dilakukan pemasangan sistostomi suprapubuk
perkutan untuk diversi urin sampai laserasi uretra sembuh. Bila
eksravasasikeluar, maka pemeriksaan uretrogram dpat dilakukan 7 hari
setelah pemasangan sistostomi. Bila cedera lebih hebat pemeriksaan
dilakukan setelah 2-3 minggu. Sistostomi dilepas bila sudah tidak ada
ekstravasasi. Selanjutnya laju aliran urin dinilai untuk megnetahui
obstruksi uretra karena striktur
3. Laserasi uretra dengan ekstravasasi urin. Setelah laserasi uretra yang
hebat, akan terjadi ekstravasasi urin yang melibatkan perineum, skrotum
dan abdomen bawah. Dilakukan juga pemasangan sistostomi suprapubik
untuk diversi urin.
4. Repair uretra segera, Repair dapat dilakukan segera namun teknik lebih
sulit dan kemungkinan terjadinya striktur uretra lebih tinggi.
Komplikasi
Komplikasi tersering adalah strikturm namun mayoritas tidak
memerlukan tindakan operasi. Pada penyembuhan strikturm jika aliran
urin menurundan timbul fistel uretram maka perludilakukan tindakan
rekonstruksi

70
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

V. Trauma Genitalia Eksterna


1. Trauma Penis
Ruptur tunika albugenia pada fraktur penis dapat terjadi. Pasien
menunjukkan nyeri pada penis dan terdapat hematoma. Hal ini perlu
tindakan bedah. Gangren dan cedera uretra disebabkan oleh obstruksi
cincin pada dasar penis.
Pasien dengan amputasi penis disebabkan oleh luka potong dengan
benda tajam, biasanya disertai dengan kerusakan uretra sehingga perlu
pemeriksaan uretrogram
2. Trauma Skrotum
Laserasi superfisial skrotum dapa dilakukan tindakan debridement
dan penututpan secara primer. Trauma tumpul dapat menyebabkan
hematoma lokal dan ekimosis, namun dapat sembuh sendiri tanpa terjadi
komplikasi.
Pada avulsi total kulit skrotum, tesits dan spermatic cord biasanya dalam
keadaan intak, tindakan debridement perlu untuk menutupi struktur ini
dengan menempatkan testis dan spermatic cord di jaringan subkutis,
selanjutnya dapat dilakukan graft atau flap dari paha
3. Trauma Testis
Trauma tumpul pada testis menyebabkan rasa nyeri yanghebat,
nausea dan muntah, nyeri tekan perut bagian bawah juga dapat
ditemukan. Hematoma terbentuk disekitar testis. USG dilakukan untuk
menilai organ lebih baik, jika terjadi ruptur harus dikoreksi dengan
tindakan pembedahan.

71
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

HYDROCAPHALUS
dr. Aprianto

Defenition : In pathophysiologyc term, as an imbalance of cerebrospinal


fluid (CSF) formation and absorption of sufficient magnitude to produce
a net accumulation of fluid within the cerebral ventricel.
Pathogenesis :
 Obstructive of the CSF pathway.
 Oversecretion of the CSF.
 Impaired venous drainage.
Functional Classification
1. Obstructive (Non Communicating) : Lesion that obstruct the
ventricular system, prevent the free circulation of fluid out of the
cerebral ventricel.
2. Communicating : The lesion that obstruct the subarachnoid space,
there is the fluid out of ventricel up to the point of obstruction.
TERM
 Acute Hydrocephalus.
 Chronic Hydrocephalus.
 Hydrocephalus ex vacuo.
 Arrested Hydrocephalus.
 External Hydrosephalus.
 Hydranencephaly.

Sign and Symptom


In young children :
 Cranium enlarges at a rate > facial growth.
 Fontanelle full and bulging.
 Enlargment and engorgement of scalp veins (venectation).
 Macewen sign (cracked pot sound).
 Setting sun sign.
 Splaying of cranial sutures.
 Abducen nerve palsy.
 Hyperactive reflexes.
 Irreguler respiration.
 Irritability, N/V.

TREATMENT
Hydrocephalus remains a surgically treated condition.
Surgical option :
 Shunting :
- Ventriculo-peritoneal (VP) shunt.

72
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

- Ventriculo-atrial (VA) shunt.


- Lumbo-peritoneal (LP) shunt.
- Cyst or subdural shunt ex arachnoid cyst
or subdural hygroma.
 Third ventriculostomy.
 Eliminating the obstruction, ex tumor.
Venticulo-peritoneal Shunt

73
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Orthopaedics Emergencies
dr. Budi Justitia MD

Introduction
Orthopaedics is concerned with bones, joints, muscles, tendons and
nerves – the skeletal system and all that makes it move
Scope :
 Congenital & developmental abnormalities
 Infection & inflammation
 Arthritis & rheumatic disorders
 Metabolic & endocrine disorders
 Tumours
 Sensory disturbance & muscle weakness
 Injury & mechanical derangement
Subdivision :
 Traumatology
 Orthopaedi :
1. Adult Reconstruction
2. Oncology Orthopaedic
3. Pediatric Orthopaedic
4. Spine
5. Hand & Microsurgery
6. Sports Medicine
7. Ankle & Foot
Subdivision :
 Traumatology
 Orthopaedi :
1. Adult Reconstruction
2. Oncology Orthopaedic
3. Pediatric Orthopaedic
4. Spine
5. Hand & Microsurgery
6. Sports Medicine
7. Ankle & Foot
 Emergency : trauma cases
- Life threatening
- Limb treatening
 85 % of blunt trauma affect musculoskeletal system
 Life saving before limb saving
 Musculoskeletal trauma :
Frequent
Life & limb threatening

74
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Scope : mild – severe


Incapacitating – irreversible sequele
Can afflict anyone : mostly productive age
 Spine & Spinal Cord Trauma
Life- Threatening Injuries
 Major pelvic disruption with hemorrhage
 Major arterial hemorrhage
 Crush syndrome (rhabdomyolysis)

Life Threatening Musculoskeletal Trauma

Pelvic Trauma with Massive Bleeding


 Posterior pelvic structures disrupted
 Pelvic open : vessels, nerves,rectum, skin
 Mechanism of injury
 MVA
 Pedestrian
 Crush
 Falls > 12 feet (3.6 meters)
Main Arterial Rupture
1. Trauma
- sharp, blunt
2. Examination
- Artery pulse, Doppler
- Ankle / brachial index
3. Management
- Pneumatic tourniquet
- Vascular clamp?
- Traction, Splint
Crush Syndrome
 Myoglobinuria
 Metabolic acidosis, ↑K, ↓Ca and coagulopathy
 Compartment syndrome
 IV fluids, alkalization of urine

Limb- Threatening Injuries


 Open fracture and joint injuries
 Vascular injuries
 Compartment syndrome
 Neurologic injury

75
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Limb Threatening Musculoskeletal Trauma

Open Fractures
Principles of treatment
 4 essentials are :
1. Wound irrigation & debridement
2. Antibiotic prophylaxis
3. Stabilization of the #s
4. Early wound coverage
Compartement Syndrome
Clinical features
 Elbow, forearm bones, 1/3 prox. of tibiae, multiple fractures of the
foot or hand, crush injuries & circumferential burns
 Five Ps
 The presence of a pulse does not exclude the diagnosis
 Be careful in unconscious patient !
Dislocations
 Displacement of bone from normal joint
 Location : hip, shoulder, elbow, finger, patella, knee, ankle,
acromioclavicular
 Sign : loss of normal shape & loss of movement
 Management : Reduction

Spine and Spinal Cord Trauma


 Cervical : 55 %
 Thoracal : 15 %
 Thoracolumbal : 15 %
 Lumbo-sacral : 15 %
Pitfalls :
 Often not so obvious
 Alteration of consciousness
 Distraction of other injuries
 Iatrogenic injury
Suspicion of Cervical injuries
 Head injuries  High-Speed Crash
 Trauma marks above clavicle region  Unconscious pa tient
 Head & Thorax injuries  Multiple injuries
 Pain , deformity  Neurologic deficit
 Neurological deficit  Spinal pain / tenderness
 Hard collar neck
 Cervical lateral x ray,
 Orthopedic consultation

76
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Screening for Spinal Injury


Conscious Patient
Presence of
paraplegia/quadriplegia

Presume spinal instability

Identify bony Early


fracture subluxation Orthopaedic consult

Alert, sober, neurologically normal patient :


If no neck or spine
pain or tenderness to palpation or voluntary movement
If no painful distracting injury
Remove C-colar
If still no pain or tenderness with voluntary movement
No further spine evaluation o r c-sp ine x-ray necessary
 Neck or spine pain or tenderness to palpation or voluntary
movement ?
 After removal of c-collar ?
 If “ yes” to any question
 Protect c-spine
 Obtain necessary
 x-ray exams
 Altered LOC
 Radiographic visualization of entire spine
 Plain films
 CT scan of suspicious areas
Initial Managements
 ATLS
 Don’t let obvious injury masked
hidden imminent lethal injury
 Be systematic
 Be decisive
 Be open for every sign, symptoms & history
 First rule : protect your self

77
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

ATLS
 Primary Survey
A : Airway + C-spine control
B : Breathing + ventilation support
C : Circulation + hemorrhage control
D : Disability  AVPU
E : Exposure + Environment
 Secondary Survey
- History : AMPLE
- Head to toe examination

Imminent Life Threatening Injuries


 Tension pneumothorax
 Open pneumothorax
 Flail chest
 Massive haemothorax
 Cardiac tamponade
 Commotio cordis

Injuries, Look for :


 Head Injuries
 Cervical
 Thorax
 Abdominal
 Pelvic
 Urogenital
 Extremities
 High index of suspicion for injuries “in between “
 Really perform : head to toe exam + Log roll
 Obtain detailed Mechanism of trauma
 Don’t overlook silent patient

Pelvic Injuries
 Shock ( mostly venous plexus, bone)
 High energy, multiple injury
 Bruises, deformity, wound
 Accompanying : urologic (30%)
 Fluid & blood resuscitation
 X ray pelvic AP, lateral, CT scan
 P. Sling, C-Clamp, ExFix, Traction ( as indicated )
 Embolization, Packing
 Close observation
 Immediate orthopedic consultation
78
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Spinal Cord Injury

 ≥ 5% of Patients worsen neurologically at hospital


 Protection — priority
 Detection — secondary
 Spinal evaluation complicated by brain injury
 Remove spine board as soon as possible
Spinal Cord injury Severity
 Complete : No motor or sensory
function↓ below injury level
 Incomplete :
• Any motor or sensory preservation ↓
injury level
• Sacral sparing may be only residual function
Neurological Examination
Sensory Examination Motoric Examination
C-5 Deltoid C-5 Sho ulder abduction
C-6 Thumb C-6 Wrist Extension
C-7 Middle finger C-7 Elbow ex tension
C-8 Little finger C-8 Middle finger flexio n
T-4 Nipple T-1 Little finger abduction
T-8 Xiphoid L-2 Hip flexio n
T-10 Umbilicus L-3 Knee extension
T-12 Symphysis L-4 Ankle dorsiflexion
L-4 Medial Leg L-5 Big toe ex tension
L-5 1st/2nd toes S-1 Big toe / ankle plantar flex
Neurologic Assessment
Neurogenic Shock
 Hypotension associated with cervical / high thoracic spine injury
 Bradycardia
 Treatment : Maintenance fluids, atropine and occasionally
vasopressors
Spinal “Shock”
 Neurologic Not haemodynamic phenomenon
 Occurs shortly after cord injury
 Flaccidity
 Loss of reflexes
Effect on Other Organ Systems
 Inadequate ventilation
 Abdominal evaluation compromised
 Occult compartment syndrome

79
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Classifications of injury
Levels of injury
 Clinical exam
• Most caudal
• Normal bilaterally
• Motor / sensory function
 Bony : Site of vertebral column damage
Incomplete
 Any sensation
 Position sense
 Voluntary movement in lower extremity
 Sacral sparing
Complete
 No motor / sensory function
 No sacral sparing
 May have reflexes
Spinal Cord Syndromes
 Central cord
 Anterior cord
 Brown – Sequard
 Posterior cord
 Conus medullaris
 Cauda equina
Morphology
 Fracture or fracture / dislocation
 Spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA)
 Penetrating
Consider unstable if :
• X-ray evidence of injury
• Neurologic deficit
• Severe pain on spine movement or palpation
Management
Immobilization
 Entire Patient
 Proper padding
 Maintain until spine injury excluded
 Avoid prolonged use of backboard!
 Medication
 Steroids
 Surgical intervention
Transfer
 Unstable fractures
 Neurologic deficit

80
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Avoid delay
 Properly Immobilized
 Respiratory support as needed

Summary

ATLS
 Primary Survey : Identify life-threatening Injuries
 Secondary Survey : Identify limb-threatening injuries
 Mechanism of Injuries : History important
 Spinal Cold Injury : Early Diagnostic & Proper Management
 Consultation

Medical Management
 Ensure adequate ventilation especially for high level (C-4)
quadriplegic
 Maintain blood pressure
 Atropine as needed for bradycardia
 Methylprednisolone
Intravenous Fluids
 Treat hypovolemia first
 Consider neurogenic shock
 Insert urinary catheter
Steroids
 IV Methylprednisolone
 Proven spinal cord injury
 Start within 1st 8 hours from injury only
 30 mg/kg over 15 mnt
 5.4 mg/kg over next 23 hours (if < 3 h)
 5.4 mg/kg over next 47 hours (if 3-8 h)
Proven in blunt trauma only
Transfer
 Unstable fractures
 Neurologic deficit
Avoid delay
 Properly Immobilized
 Respiratory support as needed

81
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

luklllllllluLbybbbUKA BAKAR

luka bakar
by dr RISWAN JONI Sp.B

Definisi :l
Kerusakan / kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas : api, air
panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Prognosis penderita diramalkan jelek
bila : luas luka bakar + umur penderita > 80 (dr.med Puruhito).
Tindakan pertama yang dilakukan pada penderita :
 Menyelamatkan penderita dengan mengatasi syok , rasa nyeri
 Usaha menyembuhkan / menghindarkan hilangnya fungsi dari
organ yang terbakar.

Anatomi Kulit

Fungsi Kulit :
 Mencegah kehilangan cairan sehingga tidak terjadi syok hipovolemik
 Mencegah infeksi supaya tidak timbul Sepsis
 Pembungkus elastis dari sendi supaya tidak terjadi kekakuan sendi /
kontraktur

Fase Luka Bakar

Fase Awal/Akut/shock
Keadaan yang ditimbulkan berupa :

82
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

a. Cedera Inhalasi
Mekanisme trauma dibagi 3 :
1. Inhalasi Carbon Monoksida (CO)
CO merupakan gas yang dapat merusak oksigenasi jaringan , dalam darah
berikatan dengan Hb dan memisahkan Hb dengan O2 sehingga akan
menghalangi penggunaan oksigen.

2. Trauma panas langsung mengenai saluran nafas


Sering mengenai saluran nafas bagian atas jarang mengenai bagian bawah
karena sebelum mencapai trachea secara reflek terjadi penutupan plica dan
penghentian spasme laryng. Edema mukosa akan timbul pada saluran nafas
bagian atas yang menyebabkan obstruksi lumen, 8 jam pasca
cedera. Komplikasi trauma ini merupakan penyebab kematian terbanyak.

3. Efek samping sisa pembakaran


Gas karosen, aldehid akan mengiritasi mukosa membran karena merupkan
toksik yang iritan.

b. Cedera Termis
Menimbulkan gangguan sirkulasi keseimbangan cairan & elektrolit, sehingga
berakibat terjadi perubahan permeabilitas kapiler dan menyebabkan odema
selanjutnya terjadi syok hipovolemi. Kejadian ini akan menimbulkan :
Paru
Perubahan inflamatorik mukosa bagian nafas bawah, akan menimbulkan
gangguan difusi oksigen  Acquired Respiratory Distress Syndrome(ARDS),
ini akan timbul hari ke-4,5 pasca cedera termis
Hepar
SGOT, SGPT meningkat
Ginjal
ARF menjadi ATN
Lambung
Stres Ulcer
Usus

83
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Illeus menyebabkan translokasi bakteri kemudian terjadi sepsis yang


menyebabkan perforasi akhirnya terjadilah peritonitis

Fase Sub-Akut
Terjadi setelah shock teratasi, luka terbuka disini akan menimbulkan :
 Proses Inflamasi disertai eksudasi dan kebocoran protein
 Infeksi yang menimbulkan sepsis
 Proses penguapan cairan tubuh disertai panas(evaporasi heat loss)

Fase Lanjut
Terjadi setelah penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah yang timbul
adalah jaringan parut, kontraktur dan deformitas akibat kerapuhan jaringan
atau organ strukturil.

Klasifikasi Luka Bakar


A. Berdasarkan Penyebab
 Suhu
Baik panas ataupun dingin (frost bite), pada ujung ekstremitas dapat
menimbulkan nekrosis akibat dingin. Penanganan dengan pemberian
antibiotik propilaksis sampai putus dengan sendirinya, karena
puntungnya akan lebih baik hasilnya dari amputasi.
 Listrik , akibat terkena petir
 Kimia
 Radiasi
 Laser , CO2 laser

B. Berdasarkan Kedalaman kerusakan jaringan


Derajat I (superficial skin burn)
 Hanya reaksi inflamasi, kerusakan mengenai epidermis
 Kulit kering, merah (erithema)
 Nyeri karena ujung saraf sensorik teriritasi
 Sembuh spontan 5 – 10 hari

84
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Derajat II (partial skin burn)


 Kerusakan meliputi dermis, sebagian dermis masih ada yang sehat
 Bula (+) , bila bula pecah terlihat luka basah kemerahan
 Nyeri (+) , Pin prick test (+)
 Sembuh dalam 2-3 minggu.Tak perlu flapping

Derajat III (Full thickness skin burn)


 Kerusakan seluruh tebal dermis, bisa sampai subcutis, tidak ada epitel
kulit yang sehat. Terjadi koagulasi protein dikenal sebagai ESCAR.
 Bula (-), bila bula pecah lukanya kering warna abu-abu
 Nyeri (-), karena ujung saraf sensorik rusak, Pin prick test(-)
 Penyembuhan sulit perlu cangkok kulit (STSG)

Luas Luka Bakar :


Dewasa : Hukum 9 (Rule Of Nine(s)) atau anak Table Lund & Bowder
- Permukaan kepala : 9 %
- Permukaan pinggang : 9%
- Permukaan setiap lengan: 9 %
- Permukaan paha : 9%

85
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

- Permukaan dada : 9%
- Permukaan betis : 9%
- Permukaan perut : 9%
- Perineum & genital : 9 %
- Permukaan punggung : 9%
- Telapak tangan : 1%

Bayi : Rumus 10
Anak : Rumus 10-15-10

Atau menggunakan tabel Lund & Browder


- Kepala leher : 15 %
- Depan belakang : 20 %
- Ekstermitas atas kanan kiri : 10 %
- Ekstremitas bawah ka/kiri : 15 %

Kategori Penderita Luka Bakar :

86
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

1. Luka Bakar Berat / kritis


- Derajat II-III > 40%
- Derajat III pada muka, tangan, kaki
- Trauma jalan nafas tanpa memikirkan luas luka bakar
- Trauma listrik
- Disertai trauma lainnya , misal fraktur

2. Luka Bakar Sedang


- Derajat II 15-40%
- Derajat III < 10% , kecuali muka, tangan dan kaki

3. Luka Bakar Ringan


- Derajat II < 15%
- Derajat III < 2%
kategori ini untuk kepentingan prognosis berhubungan dengan angka
morbiditas dan mortalitas

Prognosis dan Berat ringannya luka bakar ditentukan :


 Kedalaman : derajat I, II atau III
 Luasnya : ditentukan prosentase
 Daerah yang terkena
 Usia
 Keadaan kesehatan

Indikasi rawat inap :


 Dewasa derajat II > 15 %
 Anak & orang tua derajat II > 10 %
 Derajat III > 10 %
 Luka pada : wajah, tangan, genital/perineal
 Penyebabnya : kimia dan listrik
 Menderita penyakit lain : DM, hipertensi

Penderita dengan luka bakar > 40% diusahakan pemasangan CVP

87
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Bila Luas luka bakar :


- < 20% , tubuh masih bisa kompensasi
- > 20% , shock hipovolemik (perpindahan cairan intra ke ekstravasculer)

Prinsip Penanganan :
 Api masih hidup
Jika api masih hidup penderita disuruh berhenti, menjatuhkan diri dan
berguling di lantai / tanah (stop drop roll)
 Hilangkan heat-restore , bila < 15 menit siram air dingin
 ABC
Airway , trauma inhalasi, pasang ET
Breathing
Bila terjadi Eschar (kulit kaku), lakukan Escharektomi, karena dapat
menimbulkan sukar nafas. Bila perlu lakukan zebra incision pada tulang iga
Circulation
Digunakan formula Baxter dengan larutan Ringer Laktat, jangan memakai
NaCl karena Cl memperberat asidosis.

Formula Baxter : 4 cc/24jam x BB x %LB

Cara pemberian : - 8 jam pertama 50% (sejak kejadian LB)


- 16 jam kedua 50%

Untuk anak-anak : 2 cc x BB x % LB = a cc

< 1 tahun : BB x 100 cc


1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
b cc
Kebutuhan total = a x b , memakai lar RL : Dextran = 17:3

88
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Perawatan Luka Bakar :


Derajat I :
- Cuci NaCl 500 cc
- Zalf Bioplasenton untuk mencegah kuman masuk/infeksi

Derajat II :
- Cuci lar savlon 5 cc dalam NaCl 500 cc
- Sufratul
- Tutup verband steril tebal , ganti tiap minggu

Derajat III :
- Cuci lar savlon 5 cc dalam NaCl 500 cc tiap hari
- Debridemen tiap hari
- Escharektomi
- Dermazin/Burnazin (sulfadiazin) tiap hari

 Hari ke-7 dimandikan air biasa, setelah mandi daerah luka


didesinfektan sol savlon 1 : 30
 Luka dibuka 3 – 4 hari jika tidak ada infeksi / jaringan nekrose
 Posisi Penderita :
 Ekstremitas sendi yang luka posisi fleksi / ekstensi maksimal
 Leher & muka defleksi, semi fowler (bantal di punggung)
 Eskarektomi dilakukan bila luka melingkar atau berpotensi
penekanan

Skin Graft dilakukan bila :


 Luka grade II dalam 3 minggu tak sembuh
 Luka grade III setelah eksisi
 Terdapat granulasi luas ( diameter > 3 cm)

Medikasi :
 Antibiotika ( bila < 6 jam) diberikan Sefalosporin generasi III
 Analgetika

89
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

 Antasid (H2 blocker ) , untuk mencegah stress ulcer


 ATS / Toxod

Nutrisi dan Roborantia


 TKTP diberikan oral secepat mungkin
 Kebutuhan kalori menurut Formula Curreri :
Dewasa = 25 cal/KgBB + 40 cal% LB
Anak = 60 cal/KgBB + 35 cal% LB
 Roboransia  vit C (setelah 2 minggu), vit b, vit A 10.000 U

Pemeriksaan Laboratorium :
 Hb, Ht, albumin pada hari I, II, III
 Elektrolit setiap hari pada minggu I
 RFT & LFT pada hari ke II dan setiap minggu
 Kultur kuman hari I, II, III

Lain-lain
 Bila terjadi Ileus, stop makan/minum, pasang NGT
 LB > 40%, pasang CVP selama 4 hari, bila sampai 1 minggu ganti
kateter
 Oliguri , berikan cairan cukup (CVP normal) dilakukan tes terapi
manitol
Dewasa = 10 cc/10-20 menit diulang tiap 6 jam
Anak = 0,2 mg/KgBB / 14-20 menit

Zona luka bakar :


1. Zona koagulasi :
Daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi Protein) akibat
pengaruh panas.

2. Zona Stasis :
Daerah yang berada di luar Zona koagulasiterjdi, pada daerah ini terjadi
kerusakan enotel pembuluh darah , trombosit, lekosit, dan gangguan

90
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

perfusijaringan, perubahan permeabilitas kapiler.

3. Zona Hiperemi :
Daerah di luar zona stasis dimana terjadi vasodilatasi tanpa banyak
melibatkan reaksi.

SIRS , SDOM dan Sepsis Pada Luka Bakar


Ada dua teori yang menjelaskan timbulnya SRIS,SDOM dan sepsis pada luka
bakar, yang mana keduanya dapat terjadi secara bersamaan.
 Syok pada luka bakar mengakibatkan terjadinya penurunan sirkulasi di
daerah splanknikus, yang mengakibatkan berkurangnya perfusi
mesenterial sehingga perfusi jaringan usus terganggu . Hal ini
mengakibatkan kerusakan mukosa usus karena proses iskemia,
sehingga fungsi mukosa sebagai barier berkurang / hilang, ini
mengakibatkan flora normal usus mengalami translokasi , sehingga
kuman yang bersifat komensal, berubah menjadi oportunistik. Keadaan
ini akan diperberat bila pasien dipuasakan , proses degenerasi mukosa
usus akan berlanjut dan terjadi atrofi mukosa usus.

 Pendapat kedua menjelaskan , bahwa pada luka bakar kerusakan


jaringan akibat cedera termis menyebabkan dilepaskannya lipid

91
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

protein kompleks yang sebelumnya dikenal dengan nama Burn Toxin.


Lipid protein kompleks memiliki toksisitas dengan kekuatan ribuan kali
dari enterotoksin dalam merangsang pelepasan mediator inflamasi.
Pelepasan LPC ini tidak ada hubungannya dengan proses infeksi.
Respon yang timbul mula-mula bersifat lokal terbatas pada jaringan
yang cedera, kemudian berkembang menjadi suatu bentuk respon
sistemik.yang dikenal dengan SRIS. SRIS adalah suatu bentuk respon
klinis sistemis terhadap berbagai stimulus klinik yang dapat berupa
infection, injury, inflammation, inadequate blood flow dan ischemia.

SDOM adalah kumpulan gejala dengan adanya gangguan fungsi


organ pada pasen sedemikian rupa sehingga homeostasis tidak dapat
dipertahankan tanpa intervensi. SRIS selalu berkaitan dengan SDOM karena
SDOM merupakan akhir dari SIRS. Bila penyebab dari SIRS adalah suatu
infeksi maka disebut sebagai SEPSIS

Kriteria klinis mengikuti American College of Chest Phycsions and the


Society of Critical Care Medicine tahun 1991, adalah bila didapati 2 atau lebih
manifestasi berikut selama baeberapa hari berturut, turut yaitu :
 Hipertermia (suhu > 38 C ) atau hipertermia (sushu <36 C)
 Tkhikardi(frekuensi nadi > 90 kali permenit)
 Takhipnu (frekuensi nafas >20 kali permenit) atau tekanan parsial CO2
rendah (PaCO2 <32 mmHg)
 Leukositosis ( jumlah lekosit >12.000) , lekopeni < 4.000 atau dijumpai
>10 % netrofil dalam bentuk imatur

Resusitasi Cairan Pada Luka Bakar


Masalah yang dihadapi pada penenganan fase akut dari luka bakar adalah
gangguan pernapasan dan hipovolemik syok.
Syok merupakan suatu kondisi klinik gangguan sirkulasi yang menyebabkan
ganggua perfusi dan oksigenasi sel atau jaringan . Jumlah cairan yang hilang
dalam syok lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh. Sel atau jaringan yang
mengalami gangguan perfusi akan menjadi iskemik dan mungkin berakhir

92
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

dengan nekrosis. Sehingga penanganan syok yang berorientasi pada


kenyataan ini memerlukan tindakan dalam waktu singkat, pemberian cairan
secara cepat menggunakan beberapa jalur intravena bila perlu melalui akses
vaskuler langsung.
Penatalaksanaan resusitasi cairan dilakukan berdasarkan regimen terapi
cairan yang ada, namun perlu dicatat bahwa rumus itu hanya sekedar usaha
untuk memperoleh carajumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang
tegas, bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak, karena pemberian
cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang dinamik dari waktu
ke waktu, yang harus dimonitor oleh parameter parameter tertentu
Patokan pemberian cairan yang terbaik adalah klinis yang
memberikan perubahan :
 Produksi urin perjam, menggambarkan baik tidaknya sirkulasi perifer
 Frekuensi pernafasan, memggambarkan fungsi paru secara langsung
dan gambaran sirkulasi secara tidak langsung.
 Kadar HB dan HMT, vasokonstriksi dan hipovoemia
memberi kan perubahan gambaran hemokonsentrasi
 CVP, paling akurat memberi informasi volume cairan yang dalam
sirkulasi.

Pitt fall yang harus dipertimbangkan dalam resusitaasi adalah :


 Melakukan perhitngan luka bakar saat luka belum dibersihkan akan
memberikan kesalahan perhitungan yang besa
 Perhitungan dewasa berbeda dengan anak/bayi
 Patokan luas permukaan telapak tangan adalah telapak tangan pasien
bukan pemeriksa
 Pengukuran BB hanya berdasarkan perkiraan

Pemilihan jenis cairan


Pengembalian cairan pada luka bakar merupakan hal yang sangat
penting. Resusitasi yang adekuat akan memberi kestabilan dan
mengembalikan curah jantung dan tekanan darah ke nilai normalnya.

93
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Cairan resusitasi yang terbaik adalah bila diimbangi dengan kadar elektrolit.
Pada formula Evans Brooke, pemberian koloid (darah) bertujuan untuk
: mengatasi penurunan HB, disamping itu koloid akan menarik cairan yang
mengalami pasasi ekstravaskuler, alasan ini dianggap tidak tepat karena:
 Syok yang terjadi adalah syok hipovoleia yang hanya memerlukan
penggantian cairan.
 Penurunan kadar HB terjadi karena perlekan eritrosit , trombosit,
lekosit dan komponen sel pada dinding pembuluh darah kapiler darah
yang mengalami vasokonstriksi sehingga sefara klinis tampak sebagai
kondisi anemia
 Sementara terjadi gangguan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan
kebocoran plasma pemberian koloid tidak akan efektif dan akan
menaikkan beban jantung, paru dan ginjal.
 Pemberian cairan isotonis yang diperkaya denagan elektrolit
 Koloid / plasma diberikan (bila diperlukan) setelah sirkulasi mengalami
pemulihan (>24-36 jam)

Sampai sekarang diyakini RL merupakan cairan yang paling sering diberikan


pada resusitasi luka bakar. RL merupakan cairan isotonic terbaik yang
mendekati komposisi cairan ekstraseluler. Cairan yang diproduksi terkini
adalah Ringer Asetat (AR) yang mengandung bikarbonat disampngg laktat.
RL dan AR merupakan cairan fisiologi yang berbeda dalam hal
sumber bikarbonat . RL mengandung 27 mmol laktat perliter, sedang AR
mengandung 27 mmol asetat perliter.(Kveim cit Yefta, 2001) dilakukan
penelitian dengan membandingkan penggnaan AR dan RL sebagai larutan
yang digunakan dalam resusitasi syok hemoragik. Pada pemberian RL terjadi
akumulasi ion ion laktat, sementara pada pemberian AR dimana asetat
segera dimetabolisme dengan cepat (meskipun dalam keadaan syok) dengan
AR ini akan diikuti dengan perbaikan asam basa. (Connahan cit Yefta, 2001)
membandingkan pemberian cairan resusitasi pada luka bakar derajat III ,
dengan menilai Fungsi miokard, kadar fosfat berenergi tiggi (ATP,CTP) dan
survival rate nya. Curah jantung pada pemberian RL jelas menunjukkan
perbaikan tetapi masih dibawah nilai pada kondisi normal, sedang pemberian

94
Copyrigth2010@edi ahsani ‘06

Asering curah jantung membaik, yang dapat dijelaskan akibat


vasodilatasi dan perbaikan aliran koroner yang diinduksi oleh
asetat. Survaival rate pada pemberian RL 24 jam pertama 87-100 % setelah
48 jam survival AR lebih tinggi. RL memberikan keuntungan sesaat , namun
tidak jangka panjang, hal ini diduga karena efek toksisk akibat pemberian
laktat. AR memiliki tosisitas rendah., konversinya menjadi karbonat terjadi
dalam waktu cepat dan menghasilkan ATP dan CTP yang merupakan bahan
bakar jantung.

95