No.

De Seguro: 6710130

HISTORIA CLINICA
OBANDO CUSQUICIBAN IRMA Sexo F
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 46 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Cajamarca

Estado Civil:Casada Ocupación: Ama de Casa

Domicilio: Jacinto Mujica s/n. Cajamarca.

Fecha de Ingreso: 24/07/2014

Alta: 26/08/2014

DIAGNOSTICO CODIGO

Pie Diabético Infectado Wagner II Izq E11.5

DM2 con complicaciones crónicas E11.7
PO. 12 AIIPP Pie Izq
Episodio Depresivo Moderado

OPERACIONES
12/08/14: LQx + xeno injerto
14/08/14: LQX + autoinjerto de piel parcial.

Curado Aliviado Muerto Autopsia

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Firma del Médico Tratante
 SS:6710130
EPICRISIS

Fecha de Ingreso: 24/07/14 Fecha de Alta: 26-8-14

Diagnóstico Final:
Pie Diabético Infectado Wagner II Izq E11.5
DM2 con complicaciones crónicas E11.7
PO. 12 AIIPP Pie Izq
Episodio Depresivo Moderado

Nombre: Obando Cusquiciban Irma Sexo: FEMENINO Edad: 46 años

Transferido de: EMERGENCIA
ANTECEDENTES:
DM tipo 2 desde hace 10 años en tratamiento con Metformina 850 mg después de desayuno y almuerzo.

Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas)

Paciente refiere inicio de enfermedad hace aproximadamente 01 mes con herida en zona plantar
alrededor del 5to dedo con comunicación hacia la zona dorsal del pie, es hospitalizada en Hosp de
Cajamarca y es sometida a limpieza quirúrgica y tto atb con Meropenem y Vancomicina, durante su
estancia hospitalaria aparece flictena en dorso de pie, y se le comunica necesidad de una nueva Lqx,
dejándole una úlcera profunda de 6x 5cm con exposición de tendones en dorso de pie, paciente no siente
mejoría y solicita alta voluntaria, viaja a Lima e ingrea por Emg al HNGAI.
.
Exámenes Auxiliares: Ecodoppler arterial de MMII: Estenosis e insuficiencia arterial moderada de
segmentos infrapoplíteos. tg: 151, colest: 171, Leu: 5,58, Hb: 12,6, INR: 0,94, creat: 0,9, proteinuria 24h:
4251, HbA1c: 7,5.

Evolución: Evaluada por los servicios de: Oftalmología: retinopatía diabética proliferativa, Psiquiatría:
episodio depresivo moderado, cirugía cardiovascular: no indicación de tratamiento quirúrgico. Sometida
a: 12/08/14: LQx + xeno injerto; 14/08/14: LQX + autoinjerto de piel parcial. Es dada de alta: afébril,
hemodinámicamente estable, metabólicamente compensada y con cuadro de ingreso resuelto.

Tratamiento recibido, Insulina NPH +R según glicemias, ciproflocacino 200mg ev c/12h, clindamicina
600mg ev c/8h, paracetamol 500mg 02 tab PrN dolor, clonazepam 0,5mg ½ tab M y N.
Tratamiento post-alta: Insulina NPH XXX, ciprofloxacino 500mg vo c/12h x 05 días, clindamicina 300mg
vo c/8h por 05 días, clonazepam 0,5mg ½ tab mañana.
TRANSFERENCIA: Control por Consultorio de Endocrinología, cirugía plástica, psiquiatría.

Bernuy Coloma, Ivonne Margareth

MR3 Endocrinología
CMP 56367