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De Seguro: 4501311
HISTORIA CLINICA
Vásquez Ruiz Jaime. Sexo: masculino
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 69 años.Raza: B. N. I. A. M Natural de: Chiclayo.

Estado Civil: Casado Ocupación: Jubilado

Domicilio: Urb. Las Flores Del Golf Mz C Lote 60 Dpto. 202 (Trujillo)
Fecha de Ingreso: 26/07/14
Alta: 09/08/14

DIAGNOSTICO CODIGO

Pie diabético neuropático izquierdo Wagner 1 E11.6

PO 1 amputación trasfemoral del muslo derecho
PO 4 trombectomia del miembro inferior derecho.
PO 39 amputación infracondilea derecha
Diabetes mellitus descompensada x (2) d/c complicaciones tardias. E11.7
retinopatía diabética
nefropatía diabética.
Enfermedad arterial periferica

OPERACIONES
Trombectomia miembro inferior derecho 22/07/14
Amputación trasnsfemoral muslo derecho 25/07/14

Curado Aliviado Muerto Autopsia

..............................................
Firma del Médico Tratante
 SS: 4501311

Fecha de Ingreso: 31/07/2014 Fecha de Alta: 09/08/14

Diagnóstico Final:
1. Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada: Descartar complicaciones tardías E11.6
1.1 Retinopatía diabética
1.2 neuropatia dianbetica
2. Enfermedad renal crónica en estadío 3 N18
3. HTA controlada I10.X
4. Hiperplasia benigna de próstata N40

Nombre: Vásquez Ruiz Jaime. Sexo: MASCULINO Edad: 62años

Transferido de: EMERGENCIA
Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas principales:
Paciente refiere que desde hace 02 meses presenta cambio de coloración violácea con necrosis distal del tercer y el cuarto dedo de
miembro inferior derecho, no se acompaña de flogosis ni de secreción purulenta. En el transcurso de la semana la necrosis se
extiende hasta el segundo y quinto dedo con cambio de coloración violácea de todo el pie, además se acompaña de frialdad distal
en dicha extremidad, no refiriendo dolor; motivo por el cual es hospitalizado en Trujillo recibiendo curso de antibioticoterapia pero
con mala evolución clínica. El paciente es programado para una amputación infracondílea el día (17/06/2014), luego de ello sigue
en observación por 15 días con curaciones diarias, antibioticoterapia y recibiendo en ese lapso de tiempo nueve sesiones de
cámara hiperbárica. El paciente menciona que presenta evolución tórpida del muñón con necrosis de la herida operatoria, motivo
por el cual es referido al HNGAI para completar tratamiento. Paciente es re intervenido el día 22/06/2014 para una trombectomía
de miembro inferior derecho por una trombosis de la arteria femoro-poplitea derecha y luego es programado el día 25/06/2014 para
una amputación transfemoral del muslo derecho y es transferido al día siguiente al servicio de endocrinología. Asimismo el paciente
manifiesta que durante todo este tiempo ha perdido peso (aproximadamente 10 kg) y poliurea, niega polidipsia, niega polifagia.
Además que ha tenido un control bastante irregular de glicemias; las cuales en las mañanas presentaba alrededor de 140 a 150
mg/dl (hemoglucotest) y postprandiales de 180 a 200 mg/dl (hemoglucotest).
Evolución:
Paciente ingresa a nuestro servicio en postoperatorio de cirugía por amputación transfemoral derecha. Cursa con evolución
favorable. En el muñón no se evidencia signos de flogosis ni colecciones. Se realiza curaciones diarias y antibioticcoterapiua en
curso corto. Se rota antibioticoterapia vía oral. Fue evaluado por oftalmología que lo cataloga como retinopatía diabética a d/c
proliferativa. Se le solicita angiografía de retina con resultados pendientes. y es dado de alta con indicación de controles por
OFTALMOLOGIA y endocrinología.
Exámenes auxiliares:
Creatinina 0.82
Glucosa: 70.8
Urea 26.11
Hb 11relacion proteínas/ creatinina 240 TG 76 Hb glicosilada 6.6 p coagulación: INR: 1.04 SU: LEU 4-6 / C
hemograma completo leu 11 abAst 0% segmentados 83 % (31/07/14)

Tratamiento recibido:
Ciprofloxacino 200 mg c/ 12 h ev
Clindamicina 600 mg c/ 8 h ev
Atorvastatina 40 mg/ 24 h
Aspirina 100 mg c/ 24 h
Tratamiento post-alta:
Ciprofloxacino 500 mg c/ 12 h por 10 dioas
Clindamicina 300 mg c/ 8 h por 10 dias
Atorvastatina 40 mg/ 24 h
Aspirina 100 mg c/ 24 h
Clotrimazol en crema aplicar mañana y noche
Insulina NPH XV/ X
Transferencia: control por consultorio externo de Endocrinología y oftalmología

Gonzalo Miranda Manrique

MR3 Endocrinología
CMP 59 471