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No.

De Seguro: 4306251
HISTORIA CLINICA
AGUILAR CANALES EFRAIN Sexo: masculino
Apellido Paterno Apellidos Materno Nombre

Edad: 71 años Raza: B. N. I. A. M Natural de: Huaral - Lima

Estado Civil: Separado Ocupación: Jubilado


Domicilio: Av. 25 de Abril 622. El Agustino
Fecha de Ingreso: 20/08/14
Alta: 27/08/14

DIAGNOSTICO CODIGO

1. Diabetes Mellitus tipo2 con complicaciones tardías E11.7


2. Pie Diabético: Wagner 1 E10,5
3. Hipotiroidismo E03,4
4. Enfermedad renal crónica
5. Hipertrofia prostática Benigna

OPERACIONES

Curado Aliviado Muerto Autopsia

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Firma del Médico
Tratante
SS: 4306251

Fecha de Ingreso: 20/08/2014 Fecha de Alta: 27/08/14


Diagnóstico Final:
Diabetes Mellitus tipo2 con complicaciones tardías E11.7
Pie Diabético: Wagner 1 E10,5
Hipotiroidismo E03,4
Enfermedad renal crónica
Hipertrofia prostática Benigna
Nombre: AGUILAR CANALES EFRAIN Sexo: MASCULINO Edad: 62años
Transferido de: Consultorio Externo
Antecedentes: Paciente diagnosticado de Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 24 años en
tratamiento con insulina NPH 20UI en las mañanas , 10UI en las noches desde hace 6 años y
Merformina 01 tableta al día. Hipotiroidismo en tratamiento con Levotiroxina 01 tableta desde
hace 7 años.

Historia Clínica (Síntomas, Signos y/o Problemas principales:


Paciente refiere que hace aproximadamente 8 días inicia enfermedad presentando aparición de
eritema en región de dorso de pie izquierdo que posteriormente a los 2 días progresa y aparece
ulcera pequeña con dolor y aumento de volumen en pie y tercio inferior de pierna
izquierda,acude a consultorio donde lo evalúan y le indican antibiótico inyectable que no
recuerda nombre y doxicilina 01 tableta cada 12 horas que recibió por 3 días, se agrega
aumento de frecuencia para orinar a predominio nocturno,urgencia miccional,nota que lesión
ulcerada aumenta de tamaño motivo por el cual es visto en consultorio externo de
endocrinologia decidiendo su hospitalización.

Evolución:
Cursa con evolución favorable. Herida seca y sin flogosis, es dado de alta afébril,
hemodinamicamente estable y metabólicamente compensado.

Exámenes auxiliares: 21/08/14: Leu: 5,81, hB: 11,10 , Trigl:81 Colest: 127, INR: 0,90, hbA1c:
10,6 Creat: 1,54 K: 5,58, Ex Orina: Leu: 2 - 4 xc, 25/08/14: TSH: 0,192, T4L: 1,31.
OFTALMOLOGÏA: Retinopatía diabética no proliferativa.

Tratamiento recibido: DC sin azúcares simples Kcal: 1500 + LAV, Oxacilina 2gr ev c/4h por 07
días, Metformina 850mg 01 tab c/8h vo, levotiroxina 100 ug 01 tab c/24h vo, Atorvastatina 20mg
01 tab c/24h, clotrimazol aplicación m/n.. Insulina según tarjeta.
Tratamiento post-alta: DC sin azúcares simples Kcal: 1500 + LAV, Insulina XX/X, dicloxacilina
500mg vo c/6h por 10 días, clotrimazol aplicación M y N por 10 días, metformina 850mg 01 tab
D/A/C, levotiroxina 100 ug 3/4 tab c/24h vo, Atorvastatina 20mg 01 tab c/24h,
Transferencia: control por consultorio externo de Endocrinología, oftalmología, Urología.

Bernuy Coloma, Ivonne


MR3 Endocrinología
CMP 56 367