5 CONSULTAS

ENFERMERAS:
TABAQUISMO

Josep Sánchez Monfort

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Título: 5 consultas enfermeras: tabaquismo

Autor: Josep Sánchez Monfort

Cullera (Valencia) Septiembre, 2012

www.enfertabac.com

ISBN: pendiente

2
 ÍNDICE

Página 4.- Introducción

Página 6.- Consulta 1.- David

Página 17.- Consulta 2.- Félix

Página 25.- Consulta 3.- Pilar (primera parte)

Página 33.- Consulta 4.- Pilar (segunda parte)

Página 43.- Consulta 5.- Pilar (tercera parte)

 y ¿de qué sirve un libro - se preguntaba
Alicia - que no tiene diálogos ni dibujos?

Lewis Carroll
Alicia en el País de las Maravillas

Introducción

Seguro que más de una vez hemos oído o

leído que el tabaquismo se ha convertido en
uno de los principales problemas de salud
pública en los países desarrollados.

La necesidad de formación en este campo ha

dado lugar a la publicación de multitud de
tratados, manuales, guías, artículos y revisio-
nes sobre tabaquismo que abarcan todos los
aspectos de prevención, diagnóstico y trata-
miento así como la patología asociada al
consumo de tabaco.

Abrumados por tanta y tan variada informa-

ción, algunos profesionales sanitarios se
muestran indecisos sobre cómo deben actuar
cuando están ante un fumador y esa indeci-
sión les dificulta realizar un abordaje efectivo
del problema.

En este documento muestro cómo llevo a ca-

bo el desarrollo de cinco consultas de enfer-

4
mería en cinco momentos diferentes del pro-
ceso para dejar de fumar añadiendo algunas
reflexiones.

Esto no es un documento científico, sino una

serie de relatos basados en experiencias per-
sonales en los que he incluido diálogos
siguiendo el consejo de Lewis Carroll. Los
fragmentos de entrevistas que he incluido no
son transcripciones exactas de las que se
produjeron en las consultas. No he grabado
ninguna entrevista por lo que he tenido que
confiar en mis apuntes y mi memoria.
Además he modificado algunos datos para
evitar la identificación de los pacientes y
también he revisado el estilo para facilitar la
lectura.

Las cinco consultas son mejorables (puede

que incluso muy mejorables) y si alguien al
leerlo piensa: “Así también soy capaz de ha-
cerlo” entonces habré conseguido uno de mis
objetivos: que el abordaje del tabaquismo
deje de ser una asignatura pendiente al
menos para esa persona.

5
Consulta 1.- David

- Hola, David. Pasa y siéntate.

Mientras David toma asiento leo en la panta-

lla del ordenador que tiene 20 años y lo ha
derivado su médico para que le enseñe el uso
de un inhalador que le ha prescrito. Noto que
huele a tabaco, pero en su historia clínica no
indica si es fumador o no.

Aunque este podría ser un buen momento

para reflexionar por qué siguen habiendo pa-
cientes que no tienen registrado en su histo-
ria clínica si son o no fumadores, no voy a
perder el tiempo pensando en ello. Acabaré
antes si lo registro ahora que tengo abierta la
historia y dejaré la reflexión para otro mo-
mento.

¿Qué es lo primero que debería hacer con

David?

a) Preguntarle por qué huele a tabaco

b) Preguntarle si fuma

c) Preguntarle si algún profesional sanitario le

ha preguntado si fuma

d) Ninguna de las anteriores es correcta

Lo primero que hay que hacer con David (y

6
con cualquier persona que acuda a la consul-
ta de enfermería) es atender el motivo de su
consulta. En este caso concreto, el uso del
inhalador que le han prescrito. La respuesta
correcta es la d)

- Veo que el médico te ha prescrito un inhala-

dor. ¿Sabes cuándo lo tienes que usar?

- Me ha dicho que cada vez que note dificul-

tad para respirar.

El médico ya había registrado que el uso del

inhalador era a demanda, pero prefiero oírlo
de la boca de David para estar seguro de que
lo ha entendido.

- Eso significa que lo tendrás que llevar siem-

pre encima ¿Crees que eso puede suponer un
problema en algún momento?

- No sé… Bueno, juego en el equipo de ba-

lonmano de la universidad. Durante los parti-
dos y en los entrenamientos tendré que
dejarlo en la taquilla con mis cosas.

- ¿Y si tienes una crisis mientras estas jugan-

do? ¿Hay alguna posibilidad de que lo tengas
más a mano?

- Puedo hablar con el entrenador y que lo

tenga él mientras juego.
7
Creo que David se ha dado cuenta de la im-
portancia de llevar siempre consigo el inhala-
dor y sabe cuando tiene que usarlo. Es el
momento de enseñarle cómo lo tiene que
usar. Tras la explicación, le pido que se lo
aplique mientras está en la consulta para
comprobar cómo lo hace y poder corregir la
técnica.

A partir de ahora es el momento de abordar

el tema del tabaco y para eso necesito saber
si David fuma (el que huela a tabaco no quie-
re decir que sea fumador ya que puede haber
estado en un ambiente cargado con humo de
tabaco antes de venir a la consulta)

Y ahora, ¿Cuál es el siguiente paso?

a) Preguntarle por qué huele a tabaco

b) Preguntarle si fuma

c) Preguntarle si algún profesional sanitario le

ha preguntado si fuma

d) Ninguna de las anteriores es correcta

David ha acudido por un motivo concreto y

por respeto a su autonomía no tengo derecho
a tratar otros temas sin su consentimiento,
por lo que el siguiente paso será pedirle per-
miso para tratar el tema del tabaco. La res-
8
puesta correcta es la d)

- David, ¿te importa si te hago algunas pre-

guntas sobre aspectos de tu estilo de vida
que podrían estar relacionados con tu enfer-
medad?

- No, claro que no.

- ¿Fumas?

- Fumo poco, pero eso no me afecta en mi

rendimiento deportivo.

Esta última frase es una muestra de que no

está todavía preparado para dejar de fumar y
por eso se pone a la defensiva.

- ¿Has pensado alguna vez en dejar de fu-

mar?

- Nunca me lo he planteado. Todos mis ami-

gos fuman y además en los partidos no me
canso más que los que no fuman.

Acabo de entrar en terreno peligroso. Uno de

los objetivos que me planteo cuando inter-
vengo con una persona que fuma es conse-
guir que exprese razones para dejar de fumar
(frases de cambio) y evitar que diga frases a
favor de la conducta de fumar (frases de re-
sistencia al cambio) como la que acaba de

9
decir (“no me canso más que los que no fu-
man”) Enseguida explicaré el por qué.

Está claro que David se encuentra en la eta-

pa de precontemplación según el modelo de
cambio de Prochaska y Diclemente. En esta
etapa el fumador no considera su conducta
como problema y no piensa dejar de fumar
en los próximos seis meses. Suele evitar todo
tipo de información encaminada a ayudarle a
dejar de fumar y adopta una actitud defensi-
va respecto a su conducta. En estos casos es
muy difícil conseguir que salga de la consulta
decidido a dejar de fumar. Me voy a fijar un
objetivo más modesto: que comience a con-
siderar que el tabaco es un problema y que
muestre al menos un poco de motivación pa-
ra dejar de fumar.

¿Qué puedo hacer para motivar a David a

dejar el tabaco?

a) Decirle que tiene que dejar de fumar

b) Explicarle por qué tiene que dejar de fu-

mar

c) Mostrarle las opciones que tiene para dejar

de fumar

d) Todas son correctas

10
Seguro que todos hemos recibido alguna vez
consejo sobre lo que debemos hacer, por qué
hemos de hacerlo y cómo lo tenemos que
hacer.

Se supone que saber lo que nos conviene nos

lleva a realizarlo y saber lo que nos hace
daño nos lleva a evitarlo, pero la realidad nos
demuestra que este planteamiento no es tan
simple, ni lineal. Sabemos en la mayoría de
los casos lo que nos hace daño. Sabemos
cuáles son las conductas que deberíamos
cambiar y sabemos cómo modificarlas, pero
no lo hacemos. Por lo tanto, no son única-
mente conocimientos lo que nos lleva a cui-
darnos más y mejor, sino otros factores
menos evidentes.

Además, a nadie le gusta que le digan lo que

tiene que hacer. Por eso, si le decimos a un
fumador en la etapa de precontemplación
que tiene que dejar de fumar, seguro que nos
responde con algún argumento a favor del
tabaco en un intento de justificar su conduc-
ta. Si a esto añadimos un principio de la na-
turaleza humana que afirma que tendemos a
creer aquello que nos oímos decir a nosotros
mismos, llegaremos a la conclusión de que
cuanto más verbalice las razones para fumar,
11
más firme se mantendrá en su postura.

La clave, por lo tanto, para aumentar la moti-

vación, está en conseguir que exprese en voz
alta las razones para no fumar. Seguro que
tiene sus buenos motivos. Incluso quien
piensa que no tiene ninguna motivación para
dejar de fumar tiene sus propias metas,
sueños o aspiraciones. Solo hay que buscar
aquellos aspectos de la conducta de fumar
que influyen negativamente en esas aspira-
ciones.

A estas expresiones las llamo frases de cam-

bio y son manifestaciones de los pacientes
que expresan deseo, capacidad, necesidad o
razones para cambiar.

Por cierto, en la anterior pregunta: ¿Qué pue-

do hacer para motivar a David a dejar el ta-
baco? ninguna de las respuestas era correcta.
Y si alguien piensa que se trataba de una
pregunta trampa tiene toda la razón.

¿Y por qué no le muestro directamente los

riesgos del tabaco y los relaciono con su en-
fermedad actual como recomiendan en mu-
chos manuales? ¿No sería más fácil?

Puede que sea más fácil pero existen muchas

probabilidades de que eso provoque en David
12
frases de resistencia que harían que se rea-
firmara más en sus razones para seguir fu-
mando por lo que saldría de la consulta
todavía menos convencido de que tiene que
dejar de fumar que cuando entró y eso sería
el peor de los posibles resultados. Si quiero
informar a David de la relación entre el taba-
co y su enfermedad actual tengo que espe-
rar a que disminuya su resistencia al cambio
y me conceda permiso para hacerlo.

Como mucho, puedo intentar sugerir esta re-

lación.

- ¿Crees que tus episodios de asma mejo-

rarían si dejaras de fumar?

- No creo. Normalmente aparecen cuando

realizo algún esfuerzo físico. Nunca me ocu-
rre cuando fumo.

No hay duda de que la entrevista no va bien.

No consigo que David exprese frases de
cambio. Eso es una muestra de que voy de-
masiado rápido. Voy a replantear las pregun-
tas de forma hipotética para reducir la
resistencia de David:

- Si te decidieras a dejar de fumar, ¿qué

crees que ganarías?

13
- No se… Me ahorraría el dinero que me gas-
to en tabaco.

- Y si quisieras dejarlo, ¿piensas que te re-

sultaría difícil?

- No mucho. Un paquete me dura dos o tres

días. Sé que podría dejarlo cuando quisiera.

Esto ya va mejor. He conseguido que exprese

al menos una razón para dejar de fumar
además de su confianza en poder hacerlo.

El mejor tutor para saber si estoy haciendo

correctamente las preguntas es el propio pa-
ciente. Si expresa frases de cambio, lo estoy
haciendo bien. Si expresa resistencia es que
voy mal y tendré que replantear las pregun-
tas de otra manera más suave.

- Así que según tú, podrías dejar de fumar si

quisieras y además te ahorrarías el dinero del
tabaco. ¿Se te ocurre alguna ventaja más si
dejaras de fumar?

- En este momento no.

- ¿Quieres conocer cómo puede influir el ta-

baco en tus episodios de asma?

- Vale.

Ahora que tengo su permiso aprovecho para

14
explicarle los efectos negativos que las sus-
tancias irritantes del humo del tabaco produ-
cen en el sistema respiratorio y cómo pueden
influir aumentando la frecuencia e intensidad
de las crisis asmáticas.

- ¿Qué opinas de lo que te acabo de decir?

- No sabía que hubiera una relación tan di-

recta entre el tabaco y el asma.

- Ya ves que sí que la hay y la única forma de

romper esa relación es dejando de fumar
¿Qué piensas hacer ahora?

- Me lo voy a pensar.

- Me parece perfecto.

Ha llegado el momento de finalizar la consul-

ta.

- ¿Tienes alguna duda sobre el uso del inha-

lador o sobre lo que hemos hablado del taba-
co?

- No. Creo que lo tengo bastante claro.

- Bueno David, No dudes en pasarte por la

consulta para cualquier problema que te sur-
ja sobre el uso del inhalador. Y cuando hayas
reflexionado sobre el tema del tabaco, aquí
disponemos de varios métodos para ayudarte
15
a dejar de fumar y estoy seguro que en
cuanto te lo propongas lo vas a conseguir. Ya
sabes que puedes contar conmigo para ello.

Este es un resumen de los pasos dados en la

consulta con David:

1. He atendido el motivo de la consulta

2. Una vez me ha confirmado que fuma, he

valorado hasta qué punto estaría dispuesto a
dejar de fumar (fase del modelo de cambio)

3. He pedido permiso para hablar del tabaco

(o de estilos de vida)

4. Puesto que todavía me indica mediante

frases de resistencia que no está preparado
para dejar de fumar, he intentado motivarlo
con preguntas que provoquen frases de cam-
bio.

5. Por último, después de conseguir su auto-

rización, le he informado sobre la relación
entre el tabaco y su enfermedad actual.

16
Consulta 2.- Félix

- Adelante, Félix ¿Cómo llevas lo de tu ten-

sión?

Félix es un paciente de 52 años que acude

periódicamente a la consulta programada de
enfermería para el seguimiento de su hiper-
tensión.

Como en el caso de David, primeramente

atiendo el motivo de su consulta (seguimien-
to de su hipertensión) Después de esto es el
momento de hablar del tabaco. Tiene regis-
trado en la historia que es fumador desde los
15 años. Actualmente fuma 20 cigarrillos al
día.

- ¿Qué te parece si hablamos otra vez del ta-

baco?

- Por mi no hay problema.

Aunque ya hemos hablado del tabaco en an-

teriores ocasiones, eso no me exime de pe-
dirle permiso para tratar de nuevo ese tema,
pues no era ese el motivo de su consulta

- ¿Has pensado en dejar de fumar en los pró-

ximos días?

- La verdad es que sí que me gustaría dejar

17
de fumar, pero en estos momentos lo veo
difícil. Quizás más adelante.

Observo cierta ambivalencia en la respuesta.

Se trata de una de las características de la
fase de contemplación. En esta fase el fuma-
dor ya contempla su conducta como proble-
ma, busca información y, aunque se plantea
seriamente dejar de fumar en el futuro, to-
davía tiene dudas y mantiene posturas ambi-
valentes respecto al tabaco.

Existe un test específico para evaluar el nivel

de motivación para dejar de fumar: El test de
Richmond que consta de 4 preguntas y valo-
ra tanto el interés en dejar de fumar como la
confianza en conseguirlo.

- Voy a hacerte unas preguntas para valorar

tu nivel de motivación para dejar de fumar.
¿Te importa?

- No, en absoluto.

- ¿Te gustaría dejar de fumar si pudieras ha-

cerlo fácilmente?

- Por supuesto que sí.

- Entre las siguientes opciones, dime cuál re-

fleja mejor tu interés en dejar de fumar: Nada

18
en absoluto, Algo, Bastante o Muy seriamen-
te.

- Creo que bastante.

- ¿Si te pregunto si intentarás dejar de fumar

en las próximas dos semanas, qué respon-
des: Definitivamente no, Quizás, Sí o Definiti-
vamente sí?

- Quizás.

- ¿Y qué posibilidad hay de que dentro de seis

meses seas un no fumador: Definitivamente
no, Quizás, Sí o Definitivamente sí?

- Yo diría que sí.

Por las respuestas obtengo una puntuación

de 1+2+1+2 = 6 puntos de 10, lo que se co-
rresponde con un nivel medio de motivación,
algo habitual en la etapa de contemplación
en la que se encuentra Félix. Voy a intentar
provocar frases de cambio como en la con-
sulta anterior para mejorar la motivación.

- ¿Hay alguna razón por la que crees que de-

berías dejar de fumar?

- Claro. Mi padre era fumador y murió de

cáncer de pulmón a los 64 años. No quiero
acabar como él.

19
- Veo que has sufrido las consecuencias del
tabaco de forma directa. ¿Alguna otra razón?

- Sé que al ser hipertenso, el tabaco aumenta

los riesgos como me has explicado más de
una vez. Además soy el único que fuma en
casa y mi familia no para de insistir en que
deje de fumar.

- ¿Tienes hijos?

- Sí. Dos hijos de 18 y 22 años. Ellos no fu-

man a pesar del mal ejemplo que les he da-
do.

Como no observo resistencia en sus respues-

tas, voy a plantearle preguntas relacionadas
con el cese:

- ¿Qué crees que puedes hacer para dejar de

fumar?

- Esperar. Necesitaré más tiempo ya que

ahora no me veo capaz.

Las frases de resistencia indican que no esta-

ba tan preparado como yo creía. Me he preci-
pitado y tengo que replantear la pregunta:

- Pero imagínate que te decides a dejar de

fumar, ¿cómo crees que podrías hacerlo?

- Ya lo dejé una vez por mi cuenta cuando me

20
enteré que mi padre tenía cáncer de pulmón.
Al principio no me costó mucho esfuerzo, pe-
ro con los nervios y la tensión por la enfer-
medad de mi padre, a los tres meses volví a
fumar. Ahora sé que me resultará más difícil
dejarlo.

- ¿Y qué crees que podríamos hacer para que

te resulte menos difícil?

- No sé si podré aguantar el síndrome de

abstinencia. ¿Tenéis algo para eso?

- Hay medicación para reducir el síndrome de

abstinencia. Sin embargo, la otra vez que de-
jaste de fumar no tomaste nada y has dicho
que no te resultó difícil. No tiene por qué ser
diferente ahora. ¿Qué te parece si entre los
dos diseñamos un plan para que dejes de fu-
mar y si hace falta incluimos ayuda farma-
cológica?

- ¿Y tendría que dejar de fumar ya?

- No. Empezaríamos por ver cuál es tu nivel

de dependencia a la nicotina y en qué situa-
ciones sientes ganas de fumar. Con esa infor-
mación ya podríamos diseñar estrategias
para reducir el síndrome de abstinencia y pa-
ra que puedas controlar esas situaciones. Y
sólo a partir de entonces es cuando deberías
21
fijar una fecha para dejar de fumar en los
próximos días. ¿Qué te parece ese plan?

- No me lo imaginaba así. Tal como lo cuentas

no parece muy difícil.

Voy a intentar que se comprometa ahora que

parece estar más convencido y aprovecharé
para realizar el test de Fagerström que mide
su nivel de dependencia.

- Entonces, ¿Qué te parece si empezamos

por ver cuál es tu nivel de dependencia a la
nicotina y te cito la semana próxima para
que, entre los dos, comencemos a elaborar el
plan para dejar de fumar?

- Muy bien

- ¿Cuánto tiempo pasa desde que te levantas

hasta que te fumas el primer cigarrillo?

- Un poco más de media hora.

- ¿Te resulta difícil fumar en los lugares donde

está prohibido?

- No

- ¿Qué cigarrillo te costaría más dejar de fu-

mar?

- Creo que el de después de comer.

22
- ¿Fumas más en las primeras horas después
de levantarte?

- No. Suelo fumar más por la tarde, después

de trabajar.

- ¿Fumas aunque estés tan enfermo que ten-

gas que guardar cama?

- No.

No le he preguntado cuántos cigarrillos fuma

al día porque ya lo sé (20) Con esos datos me
da un valor de 2 que se corresponde con un
nivel de dependencia bajo. Yo me esperaba
una puntuación mayor. Puede que se trate de
un falso negativo, ya que para niveles bajos y
medios de dependencia el test de Fagerström
no es tan sensible como para niveles altos.

Ya solo me queda valorar en qué situaciones

siente más deseos de fumar y citarlo para la
próxima semana con el fin de poder elaborar
un plan para dejar de fumar, pero todos esos
pasos se verán en la siguiente consulta de
enfermería.

Al comienzo, la intervención con Félix no es

muy diferente a la de David y ha consistido
en realizar preguntas que provoquen frases
de cambio, pero si consigo que exprese su

23
compromiso para dejar de fumar, es que ha
llegado a la etapa de preparación y podré
consensuar con él un plan para dejar de fu-
mar.

Estos son los pasos que he seguido en la

consulta con Félix:

1. He atendido el motivo de la consulta

2. He pedido permiso para hablar del tabaco

3. He valorado hasta qué punto estaría dis-

puesto a dejar de fumar (fase del modelo de
cambio) y su nivel de motivación (test de
Richmond)

4. Con preguntas para provocar frases de

cambio he intentado que exprese su compro-
miso para dejar de fumar en breve plazo. Si
observo resistencias suavizo las preguntas y
no insisto en ese compromiso hasta que esté
más motivado.

5. Cuando he conseguido su compromiso he

dado el primer paso para elaborar un plan
para dejar de fumar.

24
Consulta 3.- Pilar (primera parte)

- Buenos días, Pilar. ¿Cuál es el motivo de tu

consulta?

- Pues que quiero dejar de fumar. Tengo una

amiga que ha dejado de fumar con unas pas-
tillas que le han ido muy bien y me gustaría
que me las recetaran. Estoy dispuesta a de-
jarlo hoy mismo. Además quiero hacer “die-
ta” porque me veo gorda y quiero adelgazar
un poco antes del verano.

Además de los sustitutos de la nicotina (par-

ches y chicles) hay dos tipos de “pastillas”
entre los medicamentos indicados para dejar
de fumar. Aprovecho que tengo folletos de
las dos, para mostrárselos. En cuanto ve la
imagen, reconoce que los comprimidos que
toma su amiga son de Vareniclina.

También mido su peso (78kg) y talla (1,68m)

y calculo su índice de masa corporal (27,6)
que indica que tiene sobrepeso. Pilar tiene 43
años.

En este caso, uno de los dos motivos de con-

sulta es el tabaco. Esto lleva implícito el per-
miso para su abordaje. Pero también quiere
perder peso.

25
¿Cómo priorizo las intervenciones?

a) Lo que diga Pilar

b) Primero el cese tabáquico y después la

pérdida de peso.

c) Primero la pérdida de peso y después el

cese tabáquico.

d) Las dos a la vez. Que siga una dieta para

perder peso mientras deja de fumar.

Cuando un paciente se enfrenta a más de un

posible cambio, lo primero que hago es fijar
la agenda para priorizar el orden de las inter-
venciones. Esto consiste en mostrar al pa-
ciente los diferentes cambios que puede
realizar en su estilo de vida para mejorar su
salud o prevenir problemas en el futuro y que
sea el paciente quien decida qué tipo de
cambio está dispuesto a realizar en primer
lugar. La respuesta correcta a la pregunta
anterior es, por lo tanto, la a) Lo que diga Pi-
lar.

- Veo que estás dispuesta a realizar un par de

modificaciones en tu estilo de vida: dejar de
fumar y reducir peso. Las dos requerirán un
trabajo por tu parte, por lo que te recomien-
do que primero concentres todo el esfuerzo

26
para realizar uno de los cambios y cuando lo
hayas conseguido, pasas al siguiente. Así
tendrás más posibilidades de lograrlo. ¿Cuál
de los dos cambios estarías dispuesta a reali-
zar en primer lugar?

- Aunque me preocupa el aumento de peso,

creo que empezaré por dejar de fumar ahora
que me he decidido.

Una vez fijada la agenda y dado que Pilar di-

ce que prefiere comenzar por el cese tabá-
quico, es el momento de elaborar un plan
para dejar de fumar. Está claro que está en la
fase de preparación (“Estoy dispuesta a de-
jarlo hoy mismo”) Se encuentra en la fase de
preparación cualquier fumador que ya ha to-
mado la decisión firme de dejar de fumar en
los próximos días.

- Me parece muy bien tu decisión, Pilar. ¿Has

dejado de fumar alguna vez?

- No. Desde que empecé a fumar a los 17

años nunca lo había dejado.

El historial de recaídas proporciona informa-

ción sobre qué métodos se han utilizado y
han funcionado en el pasado para dejar de
fumar y en qué circunstancias se produjo la
recaída. También puede servir para aumentar
27
la confianza del fumador. Si consiguió dejar
de fumar alguna vez, también lo puede con-
seguir ahora. Sin embargo Pilar nunca había
intentado dejar de fumar anteriormente, por
lo que no puedo disponer de esa información.

- ¿Qué crees que te aporta el tabaco?

- Me ayuda a relajarme. Mi marido también

fuma y cuando estamos en casa solemos
compartir los momentos en los que fumamos
para charlar tranquilamente.

Mi pregunta ha provocado que Pilar verbalice

razones para seguir fumando, algo que se
supone que debo evitar cuando quiero mejo-
rar la motivación tal como he comentado en
las dos consultas anteriores. Sin embargo lo
que me interesa en este momento es conse-
guir información con el fin de elaborar un
plan para que Pilar deje de fumar porque está
muy motivada, así que me voy a arriesgar y
si noto que su motivación disminuye, siempre
podré mejorarla con preguntas que provo-
quen frases de cambio.

- Bueno, Pilar. Entre los dos tendremos que

elaborar un plan que te facilite el proceso pa-
ra dejar de fumar. ¿Qué te parece?

- Me parece bien.
28
- Desde que se comienza a fumar, el cerebro
asocia esa conducta a toda una serie de ac-
ciones que ocurren simultáneamente al acto
de fumar, como tomar un café o una copa,
acabar de comer o al estar nervioso. Cada
vez que se da una calada al cigarrillo, se va
creando una conexión entre el hecho de fu-
mar y lo que se estaba haciendo o sintiendo
en ese momento. Para que te hagas una idea,
quienes fuman un paquete de cigarrillos dia-
rios, en solo 14 años habrán tenido más de
un millón de ocasiones para reforzar esas co-
nexiones. Cada una de esas acciones actúa
como un estímulo cuya respuesta es que se
sientan ganas de encender un cigarrillo y
esos estímulos siguen actuando cuando deja-
mos de fumar. ¿Qué opinas de esto?

- No me había imaginado que esas conexio-

nes fueran tan intensas. ¿Y cómo las puedo
eliminar?

- Una parte del plan consiste en elaborar es-

trategias para controlar esos estímulos, pero
para eso necesitamos saber cuáles de ellos
actúan con más intensidad para comenzar a
crear esas estrategias. Como tú eres quien
mejor los puede conocer, te voy a pedir que
lleves un registro de lo que fumas durante al
29
menos un par de días. ¿Crees que podrás ha-
cerlo?

- Supongo que sí.

- Lo que tendrás que hacer es llevar encima

este papel y, durante al menos dos días, ca-
da vez que vayas a encender un cigarrillo
tienes que anotar la hora, las ganas de fumar
que tenías en ese momento y las circunstan-
cias o el ambiente en el que estabas cuando
te han entrado las ganas de fumar. Es muy
importante que lo anotes antes de encender
cada cigarrillo y no te saltes ninguno. Aquí
tienes un ejemplo de cómo lo puedes hacer:

Hora Ganas Circunstancias

7:45 +++ Camino del trabajo

9:30 ++ Salgo a fumar

11:30 +++ Después del almuerzo

12:15 + Me dan un cigarrillo

15:05 +++ Al salir del trabajo

15:20 + Al llegar a casa

16:00 +++ Después de comer

30
Es bueno tener una hoja de ejemplo con
algunos registros para que vea cómo lo
puede hacer. Eso me ahorra varias
explicaciones y reduce la variabilidad que
hace que algunos auto-registros resulten
difíciles de interpretar.

Esta herramienta contribuye también a

desautomatizar la conducta de fumar. Es muy
importante que realice el registro justo antes
de encender cada cigarrillo. Si lo deja para
más tarde, no servirá para desautomatizar la
conducta y se pueden producir olvidos que
sesgarán la información y no reflejarán
fielmente su patrón de consumo.

- ¿Tienes alguna duda de cómo rellenar los

registros?

- No. No lo veo difícil.

- ¿Te importa si te hago unas preguntas para

valorar tu nivel de dependencia?

- Claro que no.

Le paso el test de Fagerström del mismo

modo que se lo pasé a Félix en la consulta
anterior. Me da un resultado de 3
(dependencia baja)

Con esto ya es suficiente para una primera

31
consulta. La cito dentro de una semana para
que venga con los auto-registros y podamos
elaborar entre los dos un plan para dejar de
fumar.

¿Qué he hecho en la consulta con Pilar?

1. He fijado la agenda y Pilar ha elegido

comenzar por dejar de fumar.

2. He preguntado por los reforzadores de la

conducta de fumar

3. Le he explicado como rellenar los auto-

registros y le he pedido que los traiga en la
siguiente consulta.

4. He valorado el nivel de dependencia con el

test de Fagerström.

5. La cito de nuevo para que venga dentro de

una semana.

32
Consulta 4.- Pilar (segunda parte)

Pilar acude de nuevo al cabo de 8 días con

los auto-registros.

- Hola, Pilar. ¿Qué tal te ha resultado la tarea

de rellenar los registros?

- Solo los he rellenado durante un día y se me

ha olvidado anotar un par de cigarrillos.

- Bien. ¿Me permites que les eche un vistazo?

Veo que fumas más por la tarde que por la
mañana. ¿Sabes por qué ocurre eso?

- Trabajo de 8 de la mañana a 3 de la tarde.

No puedo fumar en el trabajo. - Como mucho
me fumo dos o tres cigarrillos durante la jor-
nada laboral cuando puedo salir a la calle.

- ¿A qué te dedicas?

- Soy trabajadora social.

¿Además de la ayuda que podemos ofrecerte,

con qué otros recursos puedes contar duran-
te el proceso para dejar de fumar?

- Sé que mi marido me apoyará y no fumará

delante de mí. Además, al no poder fumar en
el trabajo me facilitará las cosas durante la
mañana.

33
A la hora de elaborar cualquier plan, me gus-
ta saber con qué recursos puedo contar para
que dicho plan sea realista y factible.

Pilar tiene estudios universitarios, un trabajo

estable y parece muy motivada para dejar de
fumar. Me dice que cuenta con el apoyo de
su pareja que no fumará en su presencia,
aunque el hecho de que su pareja siga fu-
mando podría ser más un obstáculo que un
recurso.

Ha llegado el momento de elaborar estrate-

gias de afrontamiento. En este caso se trata
básicamente de diseñar actividades alterna-
tivas que sustituyan a la conducta de fumar
con el fin de apoyar el proceso de cambio. Al
igual que ocurría con las frases de cambio en
las consultas anteriores, las estrategias de
afrontamiento es mejor que salgan de la boca
de Pilar.

- Volviendo a la información de los registros.

La mayoría de los cigarrillos te los fumas en
casa en compañía de tu marido ¿Se te ocurre
alguna alternativa para evitar esos cigarri-
llos?

- Mi marido no fumará en mi presencia como

he dicho antes
34
- Pero también me has dicho que esos mo-
mentos los aprovecháis para conversar
¿Crees que puedes compaginar el que tu ma-
rido no fume en tu presencia y no tener que
renunciar a esos ratos de conversación?

- Ahora no se me ocurre cómo hacerlo, pero

hablaré con él y seguro que entre los dos en-
contraremos alternativas.

- Eso me parece muy bien. ¿Crees que pue-

des desarrollar otras estrategias para susti-
tuir el cigarrillo de después de comer o el que
te fumas cuando sales de casa para ir al tra-
bajo?

- El de la mañana lo puedo sustituir por un

chicle sin azúcar. El de después de comer co-
mo me lo tomo con el café creo que al princi-
pio sustituiré el café por una infusión.

- Si a ti te sirven son buenas alternativas.

Ahora creo que podemos pasar al tema del
síndrome de abstinencia ¿Sigues queriendo
ayuda farmacológica?

- Sí. Las pastillas que me has mostrado antes

- ¿Las de Vareniclina?

- Sí, esas. A mi amiga le han ido muy bien. Sé

que me ayudarán a dejar de fumar.
35
Esos comprimidos requieren receta médica.
Yo no tengo autorización para recetarlos, pe-
ro hablaré con tu médico y si no hay ninguna
contraindicación te los prescribirá. También
te informo de que no están financiados por el
Servicio Nacional de Salud, por lo que los
tendrás que pagar de tu bolsillo ¿Estás de
acuerdo?

- Eso ya lo sabía por mi amiga, pero si me

ayudan a dejar de fumar no me importa te-
nerlo que pagar.

Hablo con su médico que no tiene inconve-

niente en prescribirle Vareniclina. Informo a
Pilar de los efectos secundarios de la medi-
cación y le explico la pauta de tratamiento.

Puede seguir fumando durante la primera se-

mana que tome la Vareniclina y comenzará la
abstinencia a partir del 8º día. Eso significa
que debe poner una fecha para dejar de fu-
mar con el fin de comenzar con la medica-
ción una semana antes.

- Bueno, Pilar. Ya sabes que debes iniciar la

medicación una semana antes de dejar de
fumar. Eso quiere decir que debes elegir la
fecha del cese ahora.

- Creo que será mejor dejarlo un fin de sema-

36
na. Puedo empezar a tomar la medicación
este mismo sábado y dejar de fumar el sába-
do siguiente.

- Perfecto. Entonces tomo nota de que de-

jarás de fumar el próximo día 24. ¿Correcto?

- Sí

- El plan está casi acabado. Ya has fijado un

día para dejar de fumar. Has elaborado algu-
na estrategia para controlar los estímulos
que te inducen a fumar y te has comprometi-
do a elaborar otras junto a tu marido. Tam-
bién dispondrás de la Vareniclina y sabes
cómo tomarla, lo que te ayudará a reducir el
síndrome de abstinencia. Solo queda una
parte muy importante de cara al futuro: la
prevención de las recaídas. ¿Qué sabes de
las recaídas?

- Conozco a mucha gente que después de

dejar de fumar se ha vuelto a enganchar. Al-
gunos incluso después de estar más de un
año sin fumar.

- Hemos de procurar que eso no te ocurra a

ti. Para eso tendrás que acudir a la consulta
otras tres o cuatro veces a partir del momen-
to en el que dejes de fumar para poder hacer
un seguimiento. ¿Podrás hacerlo?
37
- ¿Si algún día no pudiera venir, puedo cam-
biar la cita?

- Por supuesto que sí.

Es el momento de facilitarle información para

prevenir las recaídas.

- ¿Qué recuerdas de lo que te comenté en la

consulta anterior sobre los estímulos que in-
ducen a fumar?

- Me hablaste de la relación entre el hecho de

fumar y lo que estamos haciendo en ese mo-
mento.

- Me alegro que lo recuerdes porque eso tiene

mucho que ver con las recaídas. Al dejar de
fumar, cada vez que actúa uno de esos estí-
mulos se sienten ganas de fumar. Por eso no
tienes que bajar la guardia y mantener las
estrategias que has elaborado (y otras que
puedes ir elaborando en el futuro) durante
varios meses.

- ¿Entonces tendré que elaborar estrategias

cada vez que aparezca un estímulo?

- No. Sólo en aquellos que actúen con más

intensidad. De hecho, la mejor forma de que
desaparezcan es enfrentándote a ellos. Por
ejemplo, en los registros que has traído se ve
38
que uno de los estímulos que te producen
ganas de fumar es el café. Si dejas de fumar
al tomar café esa respuesta pronto se extin-
guirá y al cabo de unas semanas el café de-
jará de ser un estímulo para fumar. Lo mismo
ocurre con todos los demás.

- ¿Y si se extinguen tan pronto por qué hay

quien sigue teniendo ganas de fumar des-
pués de más de un año de haberlo dejarlo?

- Los estímulos que actúan con más frecuen-

cia se extinguen en pocas semanas. El pro-
blema viene cuando el estímulo se produce
con poca frecuencia. Puede que aparezca al
cabo de varios meses de dejar de fumar y no
se haya tenido la oportunidad de extinguirlo.
Eso explicaría por qué tras estar un tiempo
sin acordarse del tabaco, de pronto se sien-
ten ganas de fumar un cigarrillo. Afortunada-
mente esas ganas se pasan en un momento.
¿Crees que podrás aguantar un par de minu-
tos cada vez que sientas deseos de fumar?

- ¿Hay alguna forma de controlar esas ganas

de fumar?

- Las ganas de fumar aparecen sin avisar y

son difíciles de predecir. Al dejar de fumar
hay que aprender a convivir con ello con la
39
esperanza de que solo duran unos momentos
y conforme va pasando el tiempo se van ex-
tinguiendo los estímulos que quedan con lo
que su frecuencia disminuye. Cuando apa-
rezca el deseo de fumar puedes usar técnicas
de distracción que consisten sencillamente
en hacer o pensar en algo que te guste hasta
que desaparezcan esas ganas con el fin de ir
extinguiendo esos estímulos. ¿Cómo lo ves?

- No sé si podré acordarme de tantas cosas.

- No te preocupes que te voy a dar toda esta

información por escrito.

Le doy la información por escrito junto a otros

consejos para los primeros días tras el cese.
Es el momento de finalizar la consulta no sin
antes citarla de nuevo a los tres o cuatro días
de dejar de fumar.

- Te resumo los tres componentes del plan

que hemos realizado: Seguir las estrategias
de afrontamiento que has elaborado, tomar
la medicación y usar técnicas de distracción
cuando aparezcan las ganas de fumar. ¿Tie-
nes alguna duda?

- Ahora no. Cuando me lea la información que

me has dado ya te contaré.

40
- Como has decidido dejar de fumar el día 24,
¿Te parece bien que te dé la próxima cita el
miércoles, día 28? Para entonces estarás ya 4
días sin fumar y podemos ver cómo lo llevas.

- Los miércoles no puedo venir. ¿Da lo mismo

si vengo el jueves, día 29?

- Perfecto. Entonces te doy la cita para el

próximo día 29 ¿Quieres comentar algo más
antes de acabar la consulta?

- No.

- De todos modos, si te surge alguna duda

sobre el plan para dejar de fumar, no hace
falta que esperes hasta el día 29. Puedes pe-
dir cita para antes de ese día y las aclaramos.

41
¿Qué he hecho en la segunda visita de Pilar?

1. He valorado los auto-registros y los recur-

sos con que cuenta para elaborar el plan de
cuidados. El nivel de dependencia a la nicoti-
na ya lo había valorado en la consulta ante-
rior.

2. Tras elegir Pilar una fecha para dejar de

fumar, hemos elaborado un plan que incluye
tres componentes

a. Estrategias de afrontamiento para el con-

trol de estímulos y reforzadores

b. Control del síndrome de abstinencia con

ayuda farmacológica

c. Prevención de recaídas

3. Por último la he citado para una visita de

seguimiento dentro de la primera semana de
iniciar la abstinencia.

42
Consulta 5.- Pilar (tercera parte)

Pilar acude a la primera visita de seguimiento

tras el cese. Empezó a tomar Vareniclina ha-
ce 12 días y hace 5 días que inició la absti-
nencia al tabaco. Sigue sin fumar.

La intervención que realizo en las visitas de

seguimiento del fumador no es muy diferente
de las visitas de seguimiento de los pacientes
crónicos en las que valoro el manejo del régi-
men terapéutico: Conocimientos sobre el ré-
gimen terapéutico, Habilidades o dificultades
en el autocuidado, Adherencia al tratamiento
prescrito, Resultados conseguidos y Efectos
secundarios. Los recuerdo por su anagrama
CHARE.

- Antes que nada, Pilar, quiero darte la enho-

rabuena por haber dado este paso. ¿Cómo lo
llevas?

- La verdad es que mejor de lo que creía.

- ¿Recuerdas cuales son los tres puntos del

plan para dejar de fumar?

- Las estrategias para sustituir los cigarrillos,

la medicación y el control de las ganas de fu-
mar.

- Por cierto, quedaste con que hablarías con

43
tu marido para elaborar estrategias para sus-
tituir los cigarrillos que fumabais juntos.
¿Habéis encontrado alguna?

- Sí. Te parecerá una cursilería, pero en vez

de fumar nos sentamos en el sofá, nos coge-
mos las manos para tenerlas ocupadas y
aprovechamos para charlar.

- Lo importante es que los dos estéis de

acuerdo y que funcione ¿Sabes lo que tienes
que hacer para prevenir las recaídas?

- Lo que me dijiste. No bajar a guardia y cada

vez que tenga ganas de fumar esperar a que
se me pasen haciendo cosas que me gusten.

Pilar conoce bien cuáles son las estrategias

de afrontamiento pautadas en el plan, cono-
ce la pauta prescrita de Vareniclina y sabe lo
que debe hacer para prevenir las recaídas.
Los conocimientos sobre el régimen terapéu-
tico son adecuados.

En cuando a las habilidades de autocuidado y

recursos veo que es capaz de llevar a cabo el
plan establecido y cuenta con el apoyo de su
pareja. Sigo evaluando la adherencia al tra-
tamiento.

- ¿Hay algo más que me quieras contar?

44
- No sé si me habré olvidado algo.

- ¿Cómo tomas la medicación?

- Ahora tomo 1 comprimido al día de 1 mg. y

con eso apenas noto la falta de nicotina.

- Pero la pauta de medicación era de 1 com-

primido cada 12 horas.

- Sí, pero por la noche tenía alteraciones del

sueño. Desde hace cuatro días no tomo la
dosis de la noche y duermo mejor. Además
no siento que las ganas de fumar sean más
intensas desde que estoy tomando un solo
comprimido al día.

- De todos modos si notas que el síndrome de

abstinencia es más fuerte, puedes venir a la
consulta y ajustaremos la dosis. ¿Qué me di-
ces de los estímulos que te producen ganas
de fumar?

- Es verdad que esas ganas a penas duran un

minuto, aunque no he conseguido que desa-
parezca ningún estímulo. Supongo que aún
es pronto.

- Por lo que me has contado hasta ahora, si-

gues sin fumar, has elaborado junto a tu ma-
rido estrategias para eliminar los cigarrillos
que fumabas en casa y controlas los estímu-
45
los. También puedes controlar el síndrome de
abstinencia con un comprimido al día de Va-
reniclina. Por otro lado, las alteraciones del
sueño que te produjo la Vareniclina han de-
saparecido cuando has reducido la dosis.

Las preguntas abiertas permiten que Pilar

tenga más libertad de contar lo que ella con-
sidera importante. Sin embargo eso hace que
no siga el guión que me había fijado de los
cinco pasos para la valoración del régimen
terapéutico.

Para poder revisar si algún punto se ha que-

dado sin tratar suelo resumir los puntos más
importantes. Eso también permite que Pilar
pueda añadir alguna cosa que no se haya
tratado y ella considere importante y es una
manera de reconducir o poner fin a la entre-
vista.

- ¿Hay algún cigarrillo que te esté costando

más de eliminar?

- Los de la tarde. Como no puedo fumar en el

trabajo por la mañana casi no me acuerdo
del tabaco, pero cuando estoy en casa es
cuando más fuertes son los estímulos. De to-
dos modos me encuentro muy animada y no
me resulta difícil controlarlos.
46
Cuando alguien deja de fumar suele pasar
por cuatro fases:

• Fase de euforia durante los primeros 3 a 8

días.

• Fase de duelo entre los días 9 a 14 tras el

cese. Es un período crítico en el que aparece
una sensación de vacío, se comienza a echar
de menos el tabaco y cuesta mucho más po-
der controlar los estímulos que inducen a fu-
mar. También se nota un aumento del
apetito.

• Fase de normalización durante los días 15

al 30 en los que va remitiendo la fase de
duelo y el estado de ánimo se va normalizan-
do. Los deseos de fumar van disminuyendo
en intensidad y frecuencia (comienzan a ex-
tinguirse algunos estímulos) Suele aparecer
una falsa sensación de seguridad, por lo que
se debe insistir en que no se baje la guardia.

• Fase de consolidación durante el segundo y

tercer mes tras el cese. Al final de esta fase
el síndrome de abstinencia a la nicotina se ha
extinguido pero se mantienen todavía varios
de los estímulos que inducen a fumar. En
caso de recibir ayuda farmacológica, es du-
rante esta fase cuando se suele retirar la
47
medicación.

En la prevención de recaídas incluyo el dar

información a quienes están dejando de fu-
mar sobre las fases por las que suelen pasar
para que puedan prepararse. En el caso de
Pilar, se encuentra en la fase de euforia y en
unos días entrará en la fase de duelo.

- Antes de acabar la consulta tengo que ad-

vertirte de que al dejar de fumar se pasa por
un período de bajón que suele durar una se-
mana aproximadamente. Durante ese tiempo
se echa de menos el tabaco y cuesta mucho
más controlar los estímulos que te inducen a
fumar. También es posible que notes un au-
mento del apetito. Debes tenerlo en cuenta
para aumentar los esfuerzos durante esta fa-
se y verás como si te mantienes sin fumar
esos días el resto del proceso ya será mucho
más fácil. ¿Qué opinas de lo que te acabo de
decir?

- Que ya me parecía a mí que esto era dema-

siado fácil. De todos modos, si solo son unos
días creo que podré aguantar.

- Si se te hace más difícil, recuerda que pue-

des aumentar la dosis de Vareniclina a un
comprimido cada 12 horas para aliviar el sín-
48
drome de abstinencia.

- Lo tendré en cuenta, pero mientras pueda,

prefiero seguir tomando solo un comprimido
al día.

- ¿Hay alguna otra cosa que quieras pregun-

tar?

- No.

- Estaría bien que volvieras de nuevo a la

consulta dentro de unos diez días para ver
cómo llevas esa nueva fase de bajón y po-
derte ayudar en lo que necesites.

Acuerdo una nueva cita con ella para antes

de que finalice la fase de duelo con el fin de
valorar como le va y prepararla para la si-
guiente fase.

El resto de visitas de seguimiento de quienes

han dejado de fumar no son muy diferentes a
ésta.

- Bien, Pilar. Si antes de la próxima visita tie-

nes algún problema con el cese tabáquico no
dudes en pedir cita enseguida y pasarte por
aquí para que lo podamos resolver. Y de nue-
vo enhorabuena por el paso que has dado.

49
En las visitas de seguimiento que deberían
preceder a las fases que he mencionado an-
tes, la intervención es muy similar:

1. La felicito por haber dejado de fumar (y en

caso de recaída, por haber conseguido dejar-
lo durante un tiempo y acudir a la visita de
seguimiento) con el fin de aumentar su moti-
vación y confianza.

2. Valoro el manejo del régimen terapéutico e

intervengo si detecto alguna deficiencia.

3. Dependiendo de la fase en la que se en-

cuentre tras el cese, explico cuál es la si-
guiente fase y la ayudo a buscar recursos
para superarla.

4. Insisto en la prevención de recaídas re-

cordándole que no baje la guardia

En caso de recaída lo más probable es que no

acudan a la visita de seguimiento. En estos
casos suelo llamar por teléfono al paciente
para confirmar que se ha producido la recaí-
da (podría no haber acudido por otras razo-
nes) y valorar los motivos y para animarle a
que vuelva a la consulta pasado un tiempo
para valorar en qué fase de cambio se en-
cuentra y poder reiniciar la intervención.

50
51