Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Saluran pencernaan merupakan suatu saluran kontinu yang berjalan dari
mulut sampai anus. Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk
memindahkan zat gizi atau nutrient seperti air dan elektrolit dari makanan
yang dimakan ke dalam lingkungan internal tubuh.
Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi.
Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam
jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan. Pendekatan pada pasien
dengan perdarahan dan lokasi perdarahan saluran cerna adalah dengan
menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. Perdarahan saluran
cerna dapat menyerang semua orang dan semua golongan.
Perdarahan saluran pencernaan akut merupakan masalah kegawatan
medis dengan jumlah penderita yang masuk rumah sakit 7000 orang per tahun
di Skotlandia. Berdasarkan laporan penelitian di Inggris tahun 2007, angka
mortalitas akibat perdarahan saluran pencernaan akut mencapai tujuh persen.
Sedangkan insidensi kejadian perdarahan saluran pencernaan akut di
Skotlandia Barat mencapai 170/100.000 penduduk dengan angka mortalitas
8,2% (SIGN, 2008).
Perdarahan saluran cerna dapat dibagi menjadi dua, yaitu perdarahan
saluran cerna bagian atas dan perdarahan saluran cerna bagian bawah.
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan yang terjadi di
saluran cerna yang dimulai dari mulut hingga ke 2/3 bagian dari duodenum
atau perdarahan saluran cerna proksimal dari ligamentum Treitz. Perdarahan
saluran cerna bagian atas merupakan masalah kegawatan dengan angka
mortalitas di rumah sakit sebesar 10%. Walaupun sudah ada perbaikan
manajemen penanganan perdarahan saluran cerna bagian atas, akan tetapi
belum mampu menurunkan angka mortalitas secara signifikan sejak 50 tahun
yang lalu (National Institute for Health and Clinical Execellence, 2012).
Perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah perdarahan yang berasal
dari usus di sebelah distal ligamentum Treitz. Pasien dengan perdarahan
saluran cerna bagian bawah datang dengan keluhan darah segar sewaktu
buang air besar. Hampir 80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya
dan tidak berpengaruh pada tekanan darah. Hanya 25% pasien dengan
perdarahan berat dan berkelanjutan berdampak pada tekanan darah (Edelman,
2007).
Angka kejadian perdarahan saluran cerna bagian bawah di Amerika
Serikat mencapai 22 kasus per 100.000 penduduk dewasa pada tahun 2007.
Walaupun sudah berkembang pemeriksaan diagnostik yang canggih, namun
10% dari jumlah kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah, lokasi
perdarahan tidak bisa teridentifikasi (Edelman, 2007).
Pengobatan dan perawatan pada pasien dengan perdarahan saluran
cerna seharusnya memperhatikan kebutuhan pasien, hal yang disukai pasien,
serta memperhatikan aspek spiritual dan kepercayaan pasien. Komunikasi
yang baik dan efektif antara pasien dan petugas kesehatan mutlak diperlukan.
Selain itu pelayanan keperawatan yang diberikan harus mengacu pada aspek
biopsikososiokultural dan spiritual pasien (National Institute for Health and
Clinical Execellence, 2012).

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan diatas, bagaimana
manajemen asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatan perdarahan
lambung dan usus
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk menambah
pengetahuan tentang manajemen asuhan keperawatan pada klien dengan
kegawatan perdarahan lambung dan usus.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah :

Page | 2
a. Untuk mengetahui pengertian dari perdarahan lambung dan usus.
b. Untuk mengetahui etiologi dari perdarahan lambung dan usus.
c. Untuk mengetahui patofisiologi dari perdarahan lambung dan usus.
d. Untuk mengetahui tanda dan gejala pasien yang mengalami perdarah
lambung dan usus.
e. Untuk mengetahui gambaran pemeriksaan diagnostik pada pasien yang
mengalami perdarahan lambung dan usus.
f. Untuk mengetahui komplikasi pasien yang mengalami perdarahan
lambung dan usus.
g. Untuk mengetahui penatalaksanaan pasien dengan perdarahan lambung
dan usus.
h. Untuk mengetahui algoritme penanganan pasien dengan perdarahan
lambung dan usus.

D. Manfaat
1. Bagi penulis
Setelah menyelesaikan makalah ini diharapkan kami sebagai
mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan mengenai manajemen
asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatan perdarahan lambung
dan usus .
2. Bagi pembaca
Diharapkan bagi pembaca dapat menambah wawasan mengenai
mengenai manajemen asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatan
perdarahan lambung dan usus .
3. Bagi pendidikan
Dapat menambah informasi tentang mengenai manajemen asuhan
keperawatan pada klien dengan kegawatan perdarahan lambung dan usus
.

BAB II
TINJAUAN TEORI

I. KONSEP PERDARAHAN SALURAN PENCERNAAN BAGIAN ATAS


A. Definisi

Page | 3
Perdarahan saluran cerna bagian atas didefinisikan sebagai perdarahan
yang terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.
Sebagian besar perdarahan saluran cerna bagian atas terjadi sebagai akibat
penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) yang disebabkan oleh
H. Pylori, penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS),
alkohol. Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan
penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang jarang (Dubey, 2008).
Perdarahan saluran cerna bagian atas merupakan perdarahan yang
bersumber dari proksimal sampai ligamentum Treitz. Pada kasus,
perdarahan biasanya bersumber dari esophagus, gaster, dan duodenum
(SIGN, 2008).

B. Etiologi
Secara umum penyebab perdarahan saluran cerna dibagi menjadi dua,
yaitu penyebab mayor dan minor. Penyebab mayor perdarahan saluran
pencernaan bagian atas adalah (Cappell, 2008) :
a. Peptic ulcer
Tukak ini berkaitan dengan infeksi H. Pylori (80%) dan bisa juga
dengan aspirin/OAINS. Tukak peptik dapat di lambung, duodenum,
esofagus, dan diverticulum Meckel, dan hebat tidaknya perdarahan tergantung
dari kaliber pembuluh darah yang terluka. Forrest membagi aktivitas
perdarahan ulkus peptikum sebagai berikut :
Tipe Tipe perdarahan Gambaran pada endoskopi
Forrest 1a Aktif Perdarahan memancar
Forrest 1b Aktif Perdarahan merembes
Forrest 2a Tidak aktif Pembuluh darah terlihat pada dasar ulkus
Forrest 2b Tidak aktif Tukak ditutupi bekuan darah
Forrest 2c Tidak aktif Tukak tertutup bekuan merah/biru tua
Forrest 3 Tidak aktif Tukak dengan dasar yang bersih
Tabel 2.1. Klasifikasi Forrest perdarahan ulkus peptikum (Hadzibulic,
2007)

Page | 4
Keterangan : Tipe 1a, 1b, 2a, 2b, pada terapi dengan endoskopi, risiko
perdarahan ulang 43-55%. Tipe 2c, 3 tidak perlu terapi endoskopi, risiko
perdarahan ulang 5-10%.
b. Varises esophagus dan gaster
Perdarahan saluran cerna bagian atas karena varises terjadi pada 25-
30 % pasien sirosis hati, dengan angka kematian dari tahun 1971 sampai
1981 diberbagai penelitian di Indonesia 30-60 %. Harapan hidup selama
1 tahun sesudah perdarahan pertama sekitar 32-80%.
Varices esofagus dan gaster disebabkan karena peningkatan aliran
darah dalam vena-vena kolateral dari aliran darah porta melalui vena
gastrica coronaria akibat hipertensi portal. Perdarahan varices ini terjadi
bila hepatic venous gradient melebihi 12 mmHg. Pasien dengan
gastropati hipertensi portal tidak selalu disertai dengan varices
gastroesofageal yang nyata. Bila terjadi perdarahan pada pasien
kelompok gastropati ini, biasanya lebih banyak kronik dan tersamar
(Utama, 2012).
c. Perdarahan pada gastritis
Gastritis merupakan inflamasi atau iritasi pada lapisan
gaster/lambung. Gastritis merupakan penyakit dengan banyak penyebab.
Sebagian besar penderita gastritis akan merasakan nyeri atau
ketidaknyamanan pada perut bagian atas. Helicobacter pylori merupakan
bakteri yang sering menginfeksi lambung. Infeksi akibat bakteri ini bisa
menyebabkan gastritis kronik. Gastritis merupakan masalah medis yang
sering terjadi. Sepuluh persen dari pasien yang datang ke unit emergensi
mengeluh nyeri pada perut sebelum akhirnya didiagnosa gastritis
(Balentine, 2012).
d. Esophagitis dan gastropati
Esophagitis dan gastropati adalah suatu peradangan esofagus dan
lambung disebabkan biasanya oleh asam lambung/refluxate lain misalnya
pada GERD atau obat-obat tertentu seperti OAIN/NSAIDs. Gastropati

Page | 5
bisa juga terjadi pada pasien dengan sakit berat misalnya pasien dengan
ventilator, sepsis/multi organs failure (MOF).
e. Duodenitis
Duodenitis merupakan inflamasi pada duodenum. Penyebabnya
adalah Helicobacter pylori. Duodenitis dapat menyebabkan nyeri pada
perut, perdarahan, serta gejala gastrointestinal lain. Banyak orang
terinfeksi Helicobacter pylori sejak usia muda, tetapi tanda dan gejala
akan muncul saat usia dewasa.
f. Mallory-Weiss tear
Sindroma Mallory-Weiss merupakan bentuk perdarahan dari lapisan
lendir diantara lambung dan esophagus. Adapun gejala utama yang sering
ditimbulkan akibat sindroma ini adalah suatu sensasi mual muntah yang
hebat. Robekan ini bisa disebabkan akibat batuk-batuk yang hebat,
kejang hebat pada epilepsi, gangguan pola makan, hernia hiatal, dan
kebiasaan mengkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak atau
alkoholisme, atau pada beberapa kasus sindroma morning sickness akibat
frekuensi mual muntah yang terlalu tinggi juga berpotensi menyebabkan
robekan Mallory-Weiss.
Tidak selamanya muntah-muntah adalah suatu bentuk gejala dari
Mallory-Weiss itu sendiri, melainkan gejala yang nyata bisa disertai
dengan muntah yang disertai dengan darah, atau warna feses yang
kehitaman atau melena sebagai akibat penguraian darah oleh asam
lambung yang membentuk hematin. Pengobatan utama biasanya dengan
obat-obatan dan operasi penghentian perdarahan, dan adalah suatu
kejadian yang sangat langka sindroma ini berkelanjutan pada tingkat
kematian. Diagnosis pasti untuk menegakkan sindroma ini adalah hanya
dengan melalui pemeriksaan endoskopi. Berikut ini adalah gambar
Mallory-Weiss tear :

Page | 6
Gambar 2.1. Gambaran endoscopy Mallory-Weiss syndrome (Sumber :
Caesar, 2010)
g. Angiodisplasia
Angiodisplasia merupakan lesi vascular pada saluran pencernaan,
dan biasanya bersifat asymptomatik sehingga bisa menyebabkan
perdarahan saluran pencernaan. Dinding pembuluh darah tipis dengan
otot polos atau tidak dengan pembuluh darah yang tipis. Angiodisplasia
paling sering terjadi pada caecum dan juga kolon ascenden proksimal.
77% kejadian angiodisplasia terjadi di kolon ascenden dan caecum, 15%
terjadi di jejunum dan ileum, sisanya terjadi di sepanjang saluran
pencernaan. Typical lesi pada angiodisplasia adalah kecil (<5 mm).
Angiodisplasia merupakan kelainan pembuluh darah yang sering
dijumpai pada saluran cerna. Angiodisplasia merupakan penyebab kedua
terjadinya perdarahan saluran pencernaan setelah divertikulosis selama
kurun waktu 60 tahun ini. Prevalensi angiodisplasia pada saluran cerna
bagian atas sekitar satu sampai dua persen, sedangkan pada saluran cerna
bagian bawah dan bisa berdampak pada perdarahan saluran cerna bagian
bawah adalah enam persen.
Angiodisplasia pada usus kecil, 30-40% merupakan penyebab kasus
perdarahan pada saluran pencernaan. Hasil analisis kolonoscopy
retrospectif menunjukkan bahwa 12,1% dari 642 orang tanpa gejala
Irritable Bowel Syndrome (IBS) dan 11,9% dari orang dengan gejala

Page | 7
Irritable Bowel Syndrome (IBS) memiliki angiodisplasia kolon
(Thomson, 2011).

Gambar 2.2. Gambaran endoscopy angiodisplasia (Sumber : Thomson,


2011)
h. Dieulafoy lesion
Dieulafoy lesion adalah suatu keadaan arteri submukosa yang
dilatasi dan ruptur sehingga timbul perdarahan saluran cerna. Biasanya
terdapat pada cardiak lambung namun bisa juga terjadi sepanjang saluran
cerna. Sumber perdarahan sukar terlihat dengan endoskopi bila tidak
sedang berdarah karena lesi ini dikelelingi mukosa yang normal.
Pengobatan dengan endoskopi atau angiografi.
Sedangkan penyebab minor perdarahan saluran pencernaan bagian atas
adalah (Cappell, 2008) :
a. Cameron lesion
Cameron lesion merupakan erosi pada lipatan mukosa pada kesan
diafragma pada pasien dengan hernia hiatus yang besar. Relevansi klinis
dari Cameron lesion adalah komplikasi potensial yang bisa berdampak
pada perdarahan saluran pencernaan, dan anemia. Diagnosis Cameron
lesion biasanya ditegakkan dengan melakukan endoscopy (Maganty,
2008).
b. Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach)
Gastric antral vascular ectasia (GAVE) atau watermelon stomach
merupakan penyebab signifikan kehilangan darah akut pada lansia.
GAVE ditandai dengan adanya gambaran corak semangka pada

Page | 8
pemeriksaan endoscopy. Walaupun hal ini terkait dengan kondisi medis
yang heterogen, termasuk hepar, ginjal, dan penyakit jantung, namun
patofisiologinya belum diketahui.
Berikut ini contoh gambaran GAVE dari hasil pemeriksaan
endoscopy :

Gambar 2.3. Gambaran endoscopy GAVE (Sumber : Thomson, 2011)

Gambar 2.4. Gambaran endoscopy GAVE (Sumber : Thomson, 2011)

Page | 9
c. Portal hypertensive gastropathy
Portal hypertensive gastropathy memiliki karakteristik adanya
penampilan mosaic seperti pola dengan atau tanpa bintik-bintik merah
dari mukosa lambung pada gambaran endoscopy pasien dengan sirosis
atau tanpa sirosis portal hypertension.
Portal hypertensive gastropathy biasanya terjadi pada fundus
lambung. Temuan histologis pada portal hypertensive gastropathy adalah
adanya dilatasi pada kapiler serta vena di mukosa dan submukosa tanpa
erosi, inflamasi dan thrombus fibrinous. Berikut ini adalah gambaran
endoskopi portal hypertensive gastropathy:

Gambar 2.5. Gambaran endoscopy portal hypertensive gastropathy


(Sumber : Hritz, 2012)

Page | 10
d. Post kemoterapi atau radiasi
Terapi radiasi dapat menyebabkan perubahan lapisan mukosa pada
usus. Ketika terapi radiasi dilakukan pada pasien dengan kanker
abdomen dan pelvis, perdarahan karena kerusakan mukosa dinding kolon
dapat terjadi. Komplikasi dapat terjadi secara cepat maupun lambat.
Dengan rentang waktu rata-rata 9-15 bulan.
e. Polip gastric
Polip gastric merupakan pertumbuhan jinak yang berbentuk bulat
yang tumbuh ke dalam rongga lambung. Polip gastric berasal dari epitel
lambung atau submukosa dan menonjol ke dalam lumen lambung. Polip
gastric berpotensi menimbulkan malignansi. Jika polip gastric tidak
segera dilakukan intervensi, maka kanker lambung mungkin dapat terjadi
(Goddard, 2010).

Gambar 2.5. Gambaran endoscopy polip gastric (Sumber : Goddard, 2010)

f. Aortoenteric fistula
Aortoenteric fistula merupakan penyebab jarang pada perdarahan
saluran cerna. Angka kematian yang relative tinggi, dengan angka
kejadian yang rendah membuat tantangan diagnostic dan manajemen.
Aortoenteric fistula merupakan komunikasi antara aorta dan saluran

Page | 11
pencernaan. Diagnosis aortoenteric fistula harus dipertimbangkan dalam
setiap pasien dengan perdarahan saluran pencernaan dan sejarah masa
lalu dari operasi aorta (MacDougall, 2010).
Berikut ini adalah gambaran CT Scan aortoenteric fistula :

Gambar 2.6. Gambaran CT Scan portal aortoenteric fistula (Sumber :


MacDougall, 2010)

g. Connective tissue disease


Connective tissue disease merupakan penyakit yang memiliki
jaringan ikat di tubuh sebagai target utama patologi. Jaringan ikat
merupakan bagian structural tubuh yang pada dasarnya memegang sel-sel
tubuh secara bersama-sama. Bentuk jaringan ikat seperti kerangka, atau
matrik pada tubuh. Jaringan ikat terdiri dari dua molekul utama protein
yaitu kolagen dan elastin. Kebanyakan connective tissue disease
diakibatkan aktivitas system imun tubuh yang abnormal dengan inflamasi
di jaringan sebagai akibat dari system imun yang menyerang jaringan
tubuh itu sendiri (autoimun) (Shiel, 2012).
h. Hemosuccus pancreaticus
Hemosuccus pancreaticus merupakan perdarahan dari papilla Vater
melalui kelenjar pancreas. Hemosuccus pancreaticus jarang
menyebabkan perdarahan pada saluran cerna bagian atas. Kesulitan

Page | 12
dalam menentukan lokasi perdarahan kadang-kadang menyebabkan
keterlambatan pengobatan dan kondisi kritis (Toyoki, 2008).

i. Sarkoma Kaposi
Sarkoma Kaposi adalah tumor yang disebabkan oleh virus human
herpes virus 8 (HHV8). Sarkoma kaposi pertama kali dideskripsikan
oleh Moritz Kaposi, seorang ahli ilmu penyakit
kulit Hongaria di Universitas Wina tahun 1872. Sarkoma kaposi secara
luas diketahui sebagai salah satu penyakit yang muncul akibat dari AIDS
pada tahun 1980-an.
Sarkoma kaposi dapat ditemui pada kulit, tetapi biasanya dapat
menyebar kemanapun, terutama pada mulut, saluran
pencernaan dan saluran pernapasan. Perkembangan sarkoma dapat terjadi
lambat sampai sangat cepat, dan berhubungan dengan mortalitas dan
morbiditas yang penting. Sarkoma karposi pada saluran pencernaan
biasanya terjadi pada sarkoma kaposi dengan yang berhubungan dengan
transplantasi atau yang berhubungan dengan AIDS, dan dapat muncul
dengan tidak adanya gangguan sarkoma kaposi pada kulit. Lesi saluran
pencernaan menyebabkan turunnya berat badan, tekanan, muntah, diare,
berdarah, malabsorpsi, atau gangguan perut.
j. Foreign bodies post prosedural : nasogastric tube erosions, biopsi
endoscopy, endoscopic polypectomy, EMR, endoscopic sphincterotomy

C. Patofisiologi
Penyakit ulkus peptikum adalah penyebab yang paling utama dari
perdarahan gastrointestinal bagian atas. Ulkus ini ditandai oleh rusaknya
mukosa sampai mencapai mukosa muskularis. Ulkus ini biasanya dikelilingi
oleh sel-sel yang meradang yang akan menjadi granulasi dan akhirnya
jaringan parut.

Page | 13
Sekresi asam yang berlebihan adalah penting untuk pathogenesis
penyakit ulkus. Kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi mucus
sebagai pelindung juga telah diduga sebagai penyebab terjadinya ulkus.
Faktor-faktor risiko untuk terjadinya penyakit ulkus peptikum yang telah
dikenal, termasuk aspirin dan obat anti-inflamasi nonsteroid, keduanya
dapat mengakibatkan kerusakan mukosa. Merokok kretek juga berkaitan
dengan penyakit ini dan selain itu, sangat merusak penyembuhan luka.
Riwayat keluarga yang berhubungan dengan ulkus juga diketahui sebagai
salah satu faktor risiko.
Ulkus akibat stress ditemukan pada pasien yang mengalami sakit kritis
dan ditandai dengan erosi mukosa. Lesi yang berkaitan dengan pasien yang
men
galami trauma hebat secara terus-menerus, pasien yang mengalami
sepsis, luka bakar yang parah, penyakit pada system saraf pusat dan kranial,
dan pasien yang menggunakan dukungan ventilator untuk jangka lama.
Rentang abnormalitas adalah hemoragi pada permukaan yang kecil sampai
ulserasi dalam dengan hemoragi massif. Hipoperfusi mukosa lambung
diduga sebagai mekanisme utama. Penurunan perfusi diperkirakan memiliki
andil dalam merusak sekresi mucus, penurunan pH mukosa dan penurunan
tingkat regenerasi sel mukosa. Semua faktor ini turut andil dalam terjadinya
ulkus.
Dalam gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar
mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya
terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus dan rectum serta
pada dinding abdominal anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi
splanknik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini,
maka vena tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar.
Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapat dipecah,
mengakibatkan hemoragi gastrointestinal massif.
Hemoragi gastrointestinal bagian atas mengakibatkan kehilangan
volume darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penu

Page | 14
runan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespons terhadap
penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk
mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini menerangkan tanda-
tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada pasien saat pengkajian
awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan
mengakibatkan disfungsi selular. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme
anaerobik, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan
memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan (Hudak, 2010).

D. Manifestasi Klinis
Saluran cerna bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami
perdarahan. Secara umum perdarahan saluran cerna diklasifikasikan sebagai
perdarahan akut (dapat berupa hematemesis, melena, atau hematoschizia),
atau kronik dengan manifestasi adanya darah samar di feses atau anemia.
Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai
dari yang seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan
yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah
segar) atau hematin (hitam seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya
perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz.
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum
dapat pula bermanifestasi dalam bentuk melena (Djojoningrat, 2006).
Upper gastrointestinal tract bleeding (UGI bleeding) atau lebih dikenal
sebagai perdarahan saluran cerna bagian atas memiliki prevalensi sekitar
75% hingga 80% dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cerna.
Insidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut
saluran cerna masih berkisar 3% hingga 10%, dan belum ada perubahan sela
m 50 tahun terakhir. Dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna sekitar
80% sumber perdarahannya berasal dari esofagus, gaster, dan duodenum.
Gejala klinis pasien dapat berupa :

Page | 15
1. Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi.
2. Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti teh atau aspal.
3. Hematoschizia : Buang air besar berwarna merah marun, biasanya
dijumpai pada pasien dengan perdarahan masif dimana transit time
dalam usus yang pendek.
Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah sinkope, instabilitas
hemodinamik karena hipovolemik, dan gambaran klinis dari komorbid
seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal
dsb.
1. Hematemesis termasuk ‘coffee ground emesis’ 40-50%.
2. Melena 70-80%.
3. Hematoschizia (feses warna merah atau marun) 15-20%.
4. Syncope 14%
5. Presyncope 43%
6. Dispepsia 18%
7. Nyeri epigastr 41%
8. Nyeri abdomen difus 10%
9. Berat badan menurun 12%
10. Ikterus 5%

II. KONSEP PERDARAHAN SALURAN PENCERNAAN BAGIAN


BAWAH
A. Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian bawah didefinisikan sebagai
perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinal yang terletak di
bagian distal dari ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan
hemodinamik dan anemia simptomatis. Pada umumnya perdarahan ini
(sekitar 85%) ditandai dengan keluarnya darah segar per anal/per rektal
yang bersifat akut, transient, berhenti sendiri (Edelman, 2007).

Page | 16
B. Etiologi
Berdasarkan penelitian dari 695 pasien yang masuk di ruang
emergency, penyebab dari perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah
(Edelman, 2007) :

a. Diverticulosis
Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada
3% pasien divertikulosis. Feces biasanya berwarna merah marun,
kadang-kadang bisa juga menjadi merah. Meskipun divertikel
kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid, namun perdarahan divertikel
biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan
tidak berulang. Oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang
dibutuhkan oleh para pasien.
b. Hemorrhoids
Penyakit perianal contohnya: hemorrhoid dan fisura ani biasanya
menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak
bercampur dengan feces. Berbeda dengan perdarahan dari varises rectum
pada pasien dengan hipertensi portal kadang-kadang bisa mengancam
nyawa. Polip dan karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan
yang mirip dengan yang disebabkan oleh hemorrhoid, oleh karena itu
pada perdarahan yang diduga dari hemorrhoid perlu dilakukan
pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma
kolon.
c. Kanker
Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada
pasien usia lanjut dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya
perdarahan berulang atau darah samar. Kelainan neoplasma di usus halus
relatif jarang namun meningkat pada pasien inflammatory bowel disease
Inflammatory bowel disease

Page | 17
Macam-macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan
saluran cerna bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul
menjadi tanda, melainkan berkembang dalam perjalanan penyakitnya,
dan penyebabnya diduga berdasarkan riwayat pasien. Kebanyakan
pendarahan berhenti secara spontan atau dengan terapi spesifik pada
penyebabnya.
Penyebab infeksi meliputi Escherichia coli, tifus, sitomegalovirus,
dan Clostridium difficile. Cedera radiasi paling umum terjadi pada
rectum setelah radioterapi panggul untuk prostat atau keganasan
ginekologi. Perdarahan biasanya terjadi 1 tahun setelah pengobatan
radiasi, tetapi dapat juga terjadi hingga 4 tahun kemudian.
d. Kolitis iskemia
Kebanyakan kasus kolitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran
darah viseral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh
darah mesenteik. Kolitis iskemik, merupakan bentuk yang paling umum
dari cedera iskemik pada sistem pencernaan, sering melibatkan daerah
batas air (watershed ), termasuk fleksura lienalis dan rectosigmoid
junction. Umunya pasien kolitis iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang
dipengaruhi juga oleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.
Iskemia menyebabkan peluruhan mukosa dan peluruhan ketebalan
parsial dinding kolon, edema, dan pendarahan. Kolitis iskemik tidak
berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan atau
hematochezia, walaupun sakit perut dan diare berdarah adalah
manifestasi klinis yang utama.
e. Angiodisplasia
Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran
cerna bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab
kehilangan darah yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multipel,
ukuran kecil dengan diameter < 5 mm dan biasa terlokalisir di daerah
caecum dan kolon sebelah kanan. Sebagaimana halnya dengan vaskular

Page | 18
ektasia di saluran cerna, jejas di kolon umumnya berhubungan dengan
usia lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.
f. Solitary rectal ulcer syndrome
Solitary rectal ulcer syndrome merupakan suatu kondisi yang terjadi
ketika terdapat ulcer yang berkembang pada rectum. Rectum merupakan
sebuah saluran yang dihubungkan sampai pada akhir kolon. Solitary
rectal ulcer syndrome jarang terjadi dan juga jarang terdeteksi pada
penderita dengan konstipasi kronik. Solitary rectal ulcer syndrome dapat
menyebabkan perdarahan pada rectal saat aktivitas mengejan pada waktu
BAB.

C. Patofisiologi
Secara bagan, patofisiologi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah
adalah
sebagai berikut : Etiologi

Diverticulosis
Angiodisplasia
Kolitis
Karsinoma Colon
Penyakit Anorectal
Infeksi Bakteri

Page | 19
D. Manifestasi klinis
Secara umum, manifestasi klinik perdarahan saluran cerna bagian
bawah sama dengan manifestasi klinis perdarahan saluran cerna bagian atas.
Tetapi, ada beberapa perbedaan, diantaranya hematoschizia (darah segar
keluar per anus) biasanya berasal dari perdarahan saluran cerna bagian
bawah (kolon). Maroon stools (feses berwarna merah hati) dapat berasal
dari perdarahan kolon bagian proksimal (ileo-caecal).

III. PENATALAKSANAAN PADA PERDARAHAN SALURAN


PENCERNAAN
Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut adalah
usaha kolaboratif. Intervensi awal mencakup empat langkah :
a. Kaji keparahan perdarahan.
b. Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah yang mencukupi untuk
mengatasi syok.
Pasien dengan perdarahan gastrointestinal akut membutuhkan akses
intravena segera dengan intra kateter atau kanula berdiameter besar. Untuk

Page | 20
mencegah perkembangan syok hipovolemik, mulai lakukan penggantian
cairan dengan larutan intravena seperti ringer laktat dan normal saline. Tanda-
tanda vital dikaji secara terus-menerus pada saat cairan diganti. Kehilangan
lebih dari 1.500 ml membutuhkan penggantian darah selain cairan. Golongan
darah pasien diperiksa dicocoksilangkan, dan sel darah merah diinfusikan
untuk membangkitkan kembali kapasitas angkut oksigen darah. Produk darah
lainnya seperti trombosit, faktor-faktor pembekuan dan kalsium mungkin juga
diperintahkan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium dan kondisi yang
mendasari pasien.
Kadang-kadang, obat-obat vasoaktif digunakan sampai tercapai
keseimbangan cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi pada organ-organ tubuh yang
vital. Dopamine, epinefrin, dan norepinefrin adalah obat-obat yang dapat
digunakan untuk menstabilkan pasien sampai dilakukan perawatan definitif.

c. Tegakkan diagnosis penyebab perdarahan.


Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, endoskopi fleksibel adalah
pilihan prosedur untuk menentukan penyebab perdarahan. Dapat dipasang
selang
Nasogastrik untuk mengkaji tingkat perdarahan, tetapi ini merupakan
intervensi yang kontoversial. Dapat juga dilakukan pemeriksaan barium,
meskipun seringkali tidak menentukan jika terdapat bekuan dalam
lambung, atau jika terdapat perdarahan superfisial. Angiografi digunakan
jika sumber perdarahan tidak dapat dikaji dengan endoskopi.
d. Rencanakan dan laksanakan perawatan definitif.
1) Terapi Endoskopi
Scleroterapy adalah pilihan tindakan jika letak perdarahan dapat
ditemukan dengan menggunakan endoskopi. Letak perdarahan hampir
selalu disclerosiskan menggnukan agen pengsclerosis seperti natrium
morhuat atau natrium tetradesil sulfat. Agen ini melukai endotel
menyebakan nekrosis dan akhirnya menyebabkan sklerosis pada
pembuluh yang berdarah. Metode endoskopi tamponade thermal
mencakup probe pemanas foto koagulasi laser dan elektro koagulasi.

Page | 21
2) Bilas Lambung
Bilas lambung mungkin diperintahkan selama periode perdarahan
akut, tetapi ini merupakan modalitas pengobatan kontroversial.
Beberapa dokter yakin bahwa tindakan ini dapat mengganggu
pembekuan mekanisme pembekuan normal tubuh diatas tempat
perdarahan. Sebagian dokter yang lain meyakini bahwa bilas lambung
dapat membantu membersihkan darah dari dalam lambung, membantu
mendiagnosis penyebab perdarahan selama endoskopi. Jika
diinstruksikan bilas lambung, maka 1000-2000 ml air atau normal salin
steril dalam suhu kamar dimasukan dalam selang nasogasatrik. Cairan
tersebut kemudian dikeluarkan menggunakan tangan dengan spuit atau
dipasang pada suction intermiten sampai sekresi lambung jernih. Irigasi
lambung dengan cairan normal saline agar menimbulkan vasokontriksi.
Setelah diabsorbsi lambung, obat dikirim melalui sistem vena porta ke
hepar dimana metabolisme terjadi, sehingga reaksi sistemik dapat
dicegah. Pengenceran biasanya menggunakan 2 ampul dalam 1000 ml
larutan.
Pasien beresiko mengalami apsirasi lambung karena pemasangan
nasogastrik dan peningkatan tekanan intragastrik karena darah atau
cairan yang digunakan untuk membilas. Pemantauan distensi lambung
dan membaringkan pasien dengan kepala ditinggikan penting untuk
mencegah refluk isi lambung. Bila posisi tersebut kontraindikasi, maka
diganti posisi dekubitus lateral kanan memudahkan mengalirnya isi
lambung melewati pilorus.
3) Pemberian Pitresin
 Dilakukan bila dengan bilas lambung atau skleroterapi tidak
menolong, maka diberikan vasopresin (Pitresin) intravena.
 Obat ini menurunkan tekanan vena porta dan oleh karenanya
menurunkan aliran darah pada tempat perdarahan. Dosis 0,2-0,6
unit permenit.
 Karena vasokontsriktor maka harus diinfuskan melalui aliran pusat.

Page | 22
 Hati-hati dalam penggunaan obat ini karena dapat terjadi
hipersensitif.
 Obat ini dapat mempengaruhi output urine karena sifat
antidiuretiknya.
4) Mengurangi Asam Lambung
Karena asam lambung menyebabkan iritasi terhadap tempat
perdarahan pada traktus gastrointestinal bagian atas, adalah penting
untuk menurunkan keasaman asam lambung. Ini dapat digunakan
dengan obat-obat antihistamin (H2)-antagonistik. Contohnya : simetidin
(tagamet), ranitidine hipoklorida (zantac), dan famotidin (pepsid). Obat-
obat ini menurunkan pembentukan asam lambung dengan menghambat
antihistamin.
Antasid juga biasanya diberikan. Kerja antasid sebagai buffer
alkali langsung diberikan untuk mengontrol pH lambung. Perawat
bertanggung jawab terhadap ketepatan aspirasi isi lambung untuk
pemeriksaan pH dan pemantauan efek-efek samping dari terapi.
Sucralfate, garam alumunium dasar dari sukrosa oktasulfat, yang
beraksi secara lokal sebagai obat pelindung mukosa juga dapat
diperintahkan untuk profilaksis perdarahan stress.
5) Memperbaiki Status Hipokoagulasi
Adalah bukan hal yang tidak lazim untuk mendapati pasien yang
mengalami perdarahan gastrointestinal berat yang mempunyai status
hipokuagulasi karena defisiensi berbagai faktor pembekuan. Salah satu
masalah yang paling penting dalam kategori ini adalah kegagalan hepar
pada pasien yang tidak mampu untuk menghasilkan faktor-faktor
pembekuan darah. Situasi klinis umum lainnya adalah pemberian
makanan melalui intravena jangka panjang pada pasien yang mendapat
berbagai antibiotik dan pasien yang mengalami defisiensi vitamin K.
tanpa memperhatikan penyebabnya seseorang harus memperbaiki
keadaan ini untuk mengurangi jumlah perdarahan. Jika diduga adanya

Page | 23
faktor defisiensi utama lain, plasma segar diberikan untuk memperbaiki
abnormalitas.
6) Balon Tamponade
Terdapat bermacam balon tamponade antara lain tube Sangstaken-
Blakemore, Minnesota, atau Linton-Nachlas. Alat ini untuk mengontrol
perdarahan gastrointestinal bagian atas karena varises esofagus.
Tube Sangstaken-Blakemore mengandung 3 lumen:
a) Balon gastrik yang dapat diinflasikan dengan 100-200 ml udara.
b) Balon esopagus yang dapat diinflasikan dengan 40 mm Hg
(menggunakan spigmomanometer).
c) Lumen yang ke-3 untuk mengaspirasi isi lambung.
Tube Minnesota, mempunyai lumen tambahan dan mempunyai
lubang untuk menghisap sekresi paring. Sedangkan tube Linton-
Nachlas terdiri hanya satu balon gaster yang dapat diinflasikan dengan
500-600 ml udara. Terdapat beberapa lubang/bagian yang terbuka baik
pada bagian esofagus maupun lambung untuk mengaspirasi sekresi dan
darah.
Tube/selang Sangstaken-Blakemore setelah dipasang di dalam
lambung dikembangkan dengan udara tidak lebih dari 50 ml. Kemudian
selang ditarik perlahan sampai balon lambung pas terkait pada kardia
lambung. Setelah dipastikan letaknya tepat (menggunakan pemeriksaan
radiografi), balon lambung dpat dikembangkan dengan 100-200 ml
udara. Kemudian selang dibagian luar ditraksi dan difiksasi.
Jika perdarahan berlanjut balon esopagus dapat dikembangkan
dengan tekanan 250 40 mmHg (menggunakan spigmomanometer) dan
dipertahankan dalam 24-48 jam. Jika lebih lama depat menyebabkan
edema, esopagitis, ulserasi atau perforasi esopagus.
Hal yang penting dilakukan saat menggunakan balon ini adalah
observasi konstan dan perawatan cermat, dengan mengidentifikasi
ketiga ostium selang, diberi label dengan tepat dan diperiksa
kepatenannya sebelum dipasang.
7) Terapi-terapi Pembedahan

Page | 24
Pembedahan dilakukan pada pasien yang mengalami perdarahan
massive yang sangat membahayakan nyawa dan pada pasien yang
mengalami perdarahan yang terus menerus meskipun telah menjalani
terapi medis agregasif. Terapi pembedahan untuk penyakit ulkus
peptikum atau ulcer yang disebabkan oleh stress mencakup reseksi
lambung (antrektomi), gastrektomi, gastroenterostomi, atau kombinasi
operasi untuk mengembalikan keutuhan gastrointestinal. Vagotomi akan
mengurangi sekresi asam lambung. Antrektomi mengangkat sel-sel
penghasil asam dalam lambung. Billroth I adalah prosedur yang
mencakup vagotomi dan antrektomi dengan anastomosis lambung pada
duodenum. Billroth II meliputi vagotomi, reseksi antrum, dan
anastomosis lambung pada jejunum. Perforasi lambung dapat diatasi
hanya menutup atau menggunakan patch untuk menutup lubang pada
mukosa.
Operasi dekompresi hipertensi porta dapat dilakukan pada
pasien yang mengalami varises esophagus dan varises gaster.
Dalam pembedahan ini, disebut pirai kava porta, dimana dibuat
hubungan antara vena porta dengan vena kava inferior yang
mengalihkan aliran darah ke dalam vena cava untuk menurunkan
tekanan.
Secara bagan, manajemen penatalaksanaan pasien dengan
perdarahan saluran pencernaan bagian atas adalah sebagai berikut :

Page | 25
Gambar 2.7. Bagan manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan
saluran cerna bagian atas (Sumber : Wilkins, 2012)

Secara bagan, manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan


saluran pencernaan bagian atas adalah sebagai berikut :

Page | 26
Gambar 2.8. Bagan manajemen penatalaksanaan pasien dengan perdarahan
saluran cerna bagian bawah (Sumber : Cagir, 2012)

IV. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERDARAHAN


SALURAN PENCERNAAN
1. Pengkajian Primer
Pengkajian yang dilakukan menggunakan pendekatan Airway,
Breathing, Circulation, dan Diasability (ABCD).
a. Airway
Untuk mengkaji airway, maka yang dilakukan perawat adalah
dengan teknik look, listen and feel. Look yang dilakukan adalah melihat
kebersihan jalan nafas. Pada kasus perdarahan saluran pencernaan,
khususnya saluran cerna bagian atas biasanya terjadi muntah darah.
Oleh karena itu, perawat harus melakukan pengkajian terhadap risiko
terjadinya aspirasi pada saluran napas. Pada teknik listen, biasanya pada
perdarahan saluran cerna bagian atas terdapat suara napas gurgling

Page | 27
karena adanya cairan (darah) pada saluran pernapasan. Untuk feel,
perawat merasakan hembusan napas pasien. Pada kasus perdarahan
saluran pencernaan bagian atas, biasanya bisa terjadi sumbatan parsial
atau total pada saluran napas akibat menggumpalnya (clothing) darah.
b. Breathing
Pada breathing yang perlu dikaji oleh perawat adalah adanya
perubahan frekuensi napas pasien, adanya penggunaan otot-otot
pernapasan. Pada kejadian perdarahan saluran pencernaan, biasanya
terjadi penurunan kadar haemoglobin dalam darah, sehingga
transportasi oksigen ke sel terganggu akibat berkurangnya pengangkut
oksigen (Hb) dan berdampak pada peningkatan frekuensi napas dan
penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
c. Circulation
Untuk mengevaluasi keparahan kehilangan darah dan untuk
mencegah atau memperbaiki penyimpangan klinis syok hipovolemik,
perawat harus lebih sering mengkaji pasien. Pada fase pertama
perdarahan, kehilangan darah kurang dari 800 ml, pasien mungkin
hanya akan menunjukkan tanda-tanda lemah, ansietas, dan berkeringat.
Dengan perdarahan yang berlebihan suhu tubuh meningkat sampai
38,40–390 C sebagai respon terhadap perdarahan, dan bising usus
menjadi hiperaktif karena sensitivitas usus besar terhadap darah.
Jika tingkat kehilangan darah berkisar antara sedang sampai berat
(kehilangan >800 ml), respon system saraf simpatis menyebabkan
pelepasan katekolamin, epinefrin, dan norepinefrin. Keadaan ini pada
awalnya menyebabkan peningkatan frekuensi jantung dan
vasokonstriksi vascular perifer dalam upaya untuk mempertahankan
tekanan darah yang adekuat. Dengan tingkat kehilangan darah sedang
sampai berat, akan timbul tanda-tanda dan gejala syok.
Sejalan dengan berkembanganya gejala-gejala syok, pelepasan
katekolamin akan memicu pembuluh darah pada kulit, paru-paru,
intestine, hepar, dan ginjal untuk berkontraksi, dengan demikian akan

Page | 28
meningkatkan aliran volume darah ke jantung dan otak. Karena
penurunan aliran darah pada kulit, maka kulit pasien akan sangat dingin
saat disentuh. Dengan berkurangnya aliran darah ke paru-paru, terjadi
hiperventilasi untuk mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.
Seiring dengan penurunan aliran darah ke hepar, produk sisa
metabolisme akan menumpuk dalam darah. Produk sisa ini, ditambah
dengan absorbsi darah busuk dari traktus intestinal dan penurunan
aliran darah melalui ginjal, akan menyebabkan peningkatan dalam
kadar urea darah. Nitrogen urea darah (BUN) dapat digunakan untuk
mengikuti perjalanan perdarahan gastrointestinal. Nilai BUN di atas 40-
dalam lingkup perdarahan gastrointestinal dan kadar kreatinin normal-
menandakan perdarahan major. BUN akan kembali normal kira-kira 12
jam setelah perdarahan berhenti.
Haluaran urin adalah pengukur yang paling sensitif dari volume
intravascular yang harus diukur setiap jam. Dengan menurunnya
volume intravascular, haluaran urin menurun, mengurangi reabsorbsi air
oleh ginjal sebagai respon oleh pelepasan hormon antidiuretik (ADH)
oleh lobus posterior kelenjar pituitary.
Perubahan tekanan darah yang lebih besar dari 10 mmHg, dengan
peningkatan frekuensi jantung 20 kali per menit baik dalam posisi
berdiri maupun duduk, menandakan kehilangan darah lebih besar dari
1000 ml. respon pasien terhadap kehilangan darah tergantung dari
jumlah dan kecepatan kehilangan darah, usia, derajat kompensasi, dan
kecepatan perawat.
Pasien mungkin akan melaporkan rasa nyeri dengan perdarahan
gastrointestinal dan hal ini diduga peningkatan asam lambung yang
mengenai ulkus lambung. Nyeri tekan pada daerah epigastrium
merupakan tanda yang tidak umum terjadi. Abdomen dapat menjadi
lembek atau distensi. Hipertensi sering hiperaktif karena sensitivitas
usus terhadap darah.

Page | 29
Pemasangan IV line 2 jalur dengan menggunakan IV cath ukuran
besar diperlukan untuk mengantisipasi penambahan cairan dan tranfusi
darah.
d. Disability
Pada disability yang perlu dikaji perawat adalah tingkat kesadaran.
Untuk mengkaji tingkat kesadaran digunakan GCS (Glasgow Coma
Scale). Selain itu reaksi pupil dan juga reflek cahaya juga harus
diperiksa.
e. Exposure
Pada exposure, yang dilakukan perawat adalah membuka seluruh
pakaian pasien dan melakukan pengkajian dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Perawat mengkaji adanya etiologi lain yang mungkin
menyebabkan gangguan pencernaan.

2. Pengkajian Sekunder

Page | 30
a. Riwayat Penyakit
Yang perlu dikaji pada pengkajian primer ini antara lain penyakit
yang pernah diderita pasien, misalnya hepatitis, penyakit hepar kronis,
hemorrhoid, gastritis kronis, dan juga riwayat trauma.
b. Status Nutrisi
Yang perlu dikaji pada status nutrisi adalah menggunakan prinsip
A, B, C, D, yaitu :
 Anthopometri
Yang bisa dikaji dari anthopometri antara lain : BB dan TB pasien
sebelum sakit.
 Biochemical
Pada biochemical, pengkajian dengan mempertimbangkan nilai
laboratorium, diantaranya : nilai Hb, Albumin, globulin, protein total,
Ht, dan juga darah lengkap.

 Clinical
Pada pengkajian clinical, perawat harus mempertimbangkan tanda-
tanda klinis pada pasien, misalnya tanda anemis, lemah, rasa mual dan
muntah, turgor, kelembaban mukosa.
 Diit
Pada diit, perawat bisa berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan kebutuhan kalori pada pasien. Selain itu, komposisi nutrisi
pada pasien juga harus diperhatikan. Pemberian nutrisi enteral dini
lebih menguntungkan pada penderita perdarahan saluran cerna karena
pemberian nutrisi enteral dini dapat memperkecil permiabilitas
intestinal, menurunkan translokasi bakteri dan juga dapat mencegah
multi organ failure. Selain itu pemberian nutrisi enteral pada pasien
dengan perdarahan saluran cerna juga dapat meningkatkan aliran darah
pada gaster, mempertahankan aliran darah pada kolon. Selain itu,

Page | 31
pemberian nutrisi enteral dan ranitidine juga dapat menurunkan insiden
perdarahan gastrointestinal. Nutrisi enteral (karbohidrat, lemak, dan
protein), juga dapat memicu vasodilatasi lapisan mukosa saluran cerna.
Karbohidrat dapat meningkatkan aliran darah mesenterika 70%, lemak
dapat meningkatkan aliran darah mesenterika 40%.
Perhitungan nutrisi pada pasien dapat dilakukan dengan beberapa
formulasi, namun pada makalah ini perhitungan nutrisi pada pasien
dilakukan dengan menggunakan formula Harris Benedict yang
menghitung dari kebutuhan kalori basal (KKB), yaitu:
Laki-laki KKB = 66 + (13.7 x BB) + (5 x TB) — (6.8 x U)
Wanita KKB = 65.5 + (9.6 x BB) + (1.7 x TB) — (4.7 x U)
Keterangan :
BB : Berat Badan (kg) (ideal)
TB : Tinggi Badan (cm)
U : Umur (tahun)
Untuk Indonesia dapat menggunakan:
KKB = 40 x (TB — 100).
Dengan faktor koreksi:
Stress ringan (1) : 1.3 x KKB
Stress sedang (2) : 1.5 x KKB
Stress berat (3) : 2.0 x KKB
Berikut adalah gradasi stress :
0 1 2 3
Excresi Nitrogen
Urin <5 5—10 10—15 >15

Plasma glucosa 100 ± 20 150 ± 25


150 ± 25 250 ± 50

Plasma laktat 100 ± 50 1200 ± 200 1200 ± 200 2500 ± 500

Konsumsi oksigen 90 ± 10 130 ± 6 140 ± 6 160 ± 10

Glukogen/Insulin 2 ± 0.5 2.5 ± 0.8 3.0 ± 0.7 8 ± 1.5

Page | 32
Pada kasus perdarahan saluran cerna bagian atas yang bukan karena
varises dan tidak ada penyakit hati kronis, maka pasien tidak perlu
dipuasakan. Perawat atau ahli gizi harus memberikan diit secara bertahap,
mulai dari diit cair, saring, lunak, dan padat (normal). Komposisi nutrisi
dan kebutuhan kalori yang diberikan harus sesuai dengan penyakit dasar
pasien. Tetapi jika perdarahan saluran cerna atas tersebut berasal dari
varises esofagus, maka tidak ada anjuran untuk dipuasakan, tetapi
pemberian nutrisi enteral ditunda saat perdarahan aktif. Nutrisi enteral
dapat dilanjutkan tanpa menunggu produk NGT jernih. Bila perlu,
pemberian parenteral nutrisi sampai perdarahan berhenti lalu dilanjutkan
diit secara bertahap mulai diit cair, saring, lunak dan normal lagi dengan
komposisi nutrisi dan kebutuhan kalori sesuai penyakit dasar.
Pada pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah, terutama
pada Chron disease nutrisi parenteral dapat meredakan symptom selama
“acute attack” dan kambuh ketika kembali ke nutrisi oral. Prinsip
pamberian nutrisi pada inflammatory bowel disease tidak membebani
bagian/segmen saluran cerna yang sedang sakit berat. Pada pasien yang
mengalami diare berat 10-20x/hari, maka pemberian elektrolit dan cairan
harus dilakukan untuk menggantikan kehilangan cairan dan elektrolit.
c. Status Eliminasi
Yang harus dikaji pada status eliminasi pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna, antara lain warna feses, konsistensi, serta bau
dari feses. Selain itu perlu juga dikaji adanya rasa nyeri saat BAB. Bising
usus juga harus dimonitor terus untuk menentukan status peristaltik.
3. Pemeriksaan diagnostik
Hitung hematokrit dan hemoglobin diperintahkan dengan hitung darah
lengkap. Adalah penting untuk menganggap bahwa hematokrit umumnya
tidak berubah pada jam-jam pertama setelah perdarahan gastrointestinal
akut karena mekanisme kompensasi. Cairan yang diberikan pada saat
masuk juga mempengaruhi hitung darah. Jumlah sel darah putih dan
glukosa mungkin meningkat, mencerminkan respon tubuh terhadap stress.

Page | 33
Penurunan kalium dan natrium kemungkinan terjadi karena disertai
muntah. Tes fungsi hepar biasa digunakan untuk mengevaluasi integritas
hematologi pasien. Perpanjangan masa protombin dapat menandakan
penyakit hepar atau terapi bersamaan jangka panjangf anti koagulan.
Alkalosis respiratori umumnya terjadi karena adanya aktivasi dari system
saraf simpatik terhadap kehilangan darah. Jika kehilangan sebagian besar
darah, maka akan terjadi asidosis metabolik sebagai akibat dari
metabolisme anaerobic. Hipoksemia mungkin juga akan terjadi karena
penurunan kadar hemoglobin yang bersirkulasi dan dihasilkan kerusakan
transport oksigen ke sel-sel.
Pemeriksaan PT/PTT diperlukan untuk mengetahui apakah ada
gangguan dalam hal waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah.
Pemeriksaan cross-match diperlukan juga sebelum dilaksanakan tranfusi
darah.
Endoskopi adalah prosedur pilihan untuk mendiagnosa ketepatan letak
dari perdarahan, karena inspeksi langsung mukosa adalah mungkin dengan
menggunakan skop serat optik. Endoskopi yang fleksibel memungkinkan
tes ini dilakukan di tempat tidur dan tes ini secara rutin dilakukan oleh
dokter setelah pasien secara hemodinamik stabil. Ketepatan diagnostik dari
tes ini berkisar antara 60% sampai 90%.

4. Rencana Asuhan Keperawatan


a. Diagnosa : Defisit volume cairan yang berhubungan dengan
kehilangan darah akut.
Kriteria hasil / : Pasien akan tetap stabil secara hemodinamik
Tujuan-tujuan
pasien
Intervensi : 1. Pantau tanda-tanda vital setiap jam.
2. Pantau nilai-nilai hemodinamik (missal SAP,
Keperawatan
DAP, TDKP, IJ, CJ, TVS).
3. Ukur haluaran urin setiap 1 jam.
4. Ukur masukan dan haluaran dan kaji
keseimbangan.

Page | 34
5. Berikan cairan pengganti dan produk darah
sesuai instruksi. Pantau adanya reaksi-reaksi
yang merugikan terhadap komponen terapi
(missal reaksi transfusi).
6. Tirah baring total, baringkan pasien pada posisi
terlentang dengan kaki ditinggikan untuk
meningkatkan preload pasien jika pasien
mengalami hipotensif. Jika terjadi normotensif,
tempatkan tinggi bagian kepala tempat pada 45
dewrajat untuk mencegah aspirasi lambung.
7. Perkecil jumlah darah yang diambil untuk
analisa laboratorium.
8. Pantau hemoglobin dan hematokrit.
9. Pantau elektrolit yang mungkin hilang bersama
cairan atau berubah karena kehilangan atau
perpindahan cairan.
10. Periksa feses terhadap darah untuk 72 jam
setelah masa akut.
b. Diagnosa : Kerusakan pertukaran gas : yang berhubungan dengan
penurunan kapasitas angkut oksigen dan dengan faktor-
faktor risiko aspirasi.
Kriteria hasil / : Pasien akan mempertahankan oksigenasi dan
Tujuan-tujuan pertukaran gas yang adekuat.
pasien
Intervensi : 1. Pantau SaO2 dengan menggunakan oksimetri
Keperawatan atau ABGs.
2. Pantau bunyi nafas dan gejala-gejala pulmonal.
3. Gunakan supplemental O2 sesuai instruksi.
4. Pantau suhu tubuh.
5. Pantau adanya distensi abdomen.
6. Baringkan pasien pada bagian kepala tempat
tidur ditinggikan jika segalanya memungkinkan.
7. Pertahankan fungsi dan patensi kateter
nasogastrik dengan tepat.
8. Atasi segera mual.
c. Diagnosa : Resiko tinggi terhadap infeksi : yang berhubungan

Page | 35
dengan aliran intravena.
Kriteria hasil / : Pasien tidak akan mengalami i9nfeksi nosokomial.
Tujuan-tujuan
pasien
Intervensi : 1. Pertahankan kestabilan selang intravena.
Keperawatan Amankan aplians intravena berikut selangnya.
2. Ukur suhu tubuh setiap 4 jam.
3. Pantau system intravena terhadap patensi,
infiltrasi, dan tanda-tanda infeksi (nyeri
setempat, inflamasi, demam, sepsis).
4. Ganti letak intravena setiap 48-72 jam dan prn.
5. Ganti larutan intravena sedikitnya setiap 24
jam.
6. Pantau letak insersi setiap penggantian tugas.
7. Dokumentasikan tentang selang, penggantian
balutan, dan keadaan letak insersi.
8. Gunakan teknik aseptic saat mengganti balutan
dan selang. Pertahankan balutan yang bersih,
transparan, dan steril.
9. Ukur SDP terhadap kenaikan.
10. Lepaskan dan lakukan pemeriksaan kultur bila
terjadi tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi.
d. Diagnosa : Ansietas : yang berhubungan dengan sakit kritis,
ketakutan akan kematian ataupun kerusakan bentuk
tubuh, perubahan peran dalam lingkup sosial, atau
ketidakmampuan yang permanen.
Kriteria hasil / : 1. Pasien akan mengekspresikan ansietasnya pada
Tujuan-tujuan nara sumber yang tepat.
2. Pasien akan mulai mengidentifikasi sumber
pasien
ansietasnya.
Intervensi : 1. Berikan lingkungan yang mendorong diskusi
Keperawatan terbuka untuk persoalan-persoalan emosional.
2. Gerakan system pendukung pasien dan libatkan
sumber-sumber ini sesuai kebutuhan.
3. Berikan waktu pada pasien untuk
mengekspresikan diri. Dengarkan dengan aktif.
4. Berikan-berikan penjelasan yang sederhana

Page | 36
untuk peristiwa-peristiwa dan stimuli
lingkungan.
5. Identifikasi sumber-sumber rumah sakit yang
memungkinkan untuk mendukung pasien atau
keluarganya.
6. Berikan dorongan komunikasi terbuka antara
perawat-keluarga mengenai masalah-masalah
emosional.
7. Validasikan pengetahuan dasar pasien dan
keluarga tentang penyakit kritis.
8. Libatrkan system pendukung religious sesuai
kebutuhan

(Hudak & Galo, 2010)

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Perdarahan bisa terjadi dimana saja di sepanjang saluran pencernaan,
mulai dari mulut sampai anus. Bisa berupa ditemukannya darah dalam tinja
atau muntah darah,tetapi gejala bisa juga tersembunyi dan hanya bisa diketahui
melalui pemeriksaan tertentu. Perdarahan pada system pencernaan antara lain
dapat disebabkan oleh : robekan jaringan, kanker kerongkongan, iritasi
gastritis, luka pada usus, kanker pada usus, tumor pada usus, penyakit
divertikulum, pembuluh darah abnormal, hemoroid dan robekan pada anus.
Pada penderita pendarahan saluran pencernaan, manifestasi klinis yang
terlihat antara lain: Muntah darah (hematemesis), Mengeluarkan tinja yang
kehitaman (melena) dan Mengeluarkan darah dari rektum (hematoskezia).
Selain itu juga menunjukkan gejala-gejala anemia, seperti mudah lelah, terlihat
pucat, nyeri dada dan pusing.
Untuk pengobatan atau penatalaksanaan pada pasien gawat darurat
dengan perdarahan saluran pencernaan dilakukan sesuai dengan penyebab

Page | 37
terjadinya perdarahan. Secara umum penatalaksanaan tersebut ialah dengan
cara menghentikan perdarahan yang terjadi
B. Saran
Adapun saran – saran yang dapat penulis berikan dalam usaha
keperawatan pada pasien gawat darurat dengan perdarahan saluran pencernaan
ini adalah :
1. Untuk mahasiswa
Bagi teman sejawat, diharapkan benar-benar memahami konsep dasar
penyakit perdarahan saluran pencernaan, karena berdasarkan pengetahuan
dan keterampilan itulah maka perawat dapat menerapkan asuhan
keperawatan yang komprehensif.

2. Untuk pendidikan
Untuk institusi diharapkan lebih melengkapi literatur yang berkaitan dengan
masalah ini, sehingga dalam penyusunan makalah ini lebih mempermudah
penulis sehingga makalah yang dihasilkan lebih bernilai.

Page | 38
DAFTAR PUSTAKA

Balentine, J.R, 2012, Gastritis overview,


http://www.emedicinehealth.com/gastritis/article_em.htm, Diakses tanggal 24
September 2012

Caesar, R, 2010, Sindroma Mallory-Weiss, http://www.medicalera.com, Diakses


tanggal 24 September 2012.

Cagir, B, 2012, Lower Gastrointestinal Bleeding,


http://emedicine.medscape.com/article/188478-overview, Diakses tanggal 24
September 2012.

Cappell, M.S, Friedel, D, 2008, Initial Management of Acute Upper


Gastrointestinal Bleeding: From Initial Evaluation up to Gastrointestinal
Endoscopy, Med Clin N Am, vol. 92, pp. 491–509,
http://misanjuandedios.org/files/19_HGIS.pdf, Diakses tanggal 22 September
2012.

Dubey, S, 2008, Perdarahan Gastrointestinal Atas, Dalam Teks Atlas Kedokteran


Kedaruratan Greenberg, vol. 1, pp. 275, Jakarta : Erlangga.

Edelman, D.A, Sugawa, C, 2007, Lower Gastrointestinal Bleeding: a review, Surg


Endosc, vol. 21, pp. 514-520, http://misanjuandedios.org/files/20_HGII_A_.pdf,
Diakses tanggal 22 September 2012.

Goddard, A.F, et al, 2010, The management of gastric polyp, Gut, vol. 59, pp.
1270-1276, http://files.i-md.com/medinfo/material/, Diakses tanggal 24
September 2012.

Hadzibulic, E, and Govedarica, S, 2007, Significance of Forrest Classification,


Rockall’s and Blatchford’s Risk Scoring System in Prediction of Rebleeding
in Peptic Ulcer Disease, Acta Medica Medianae, vol.46, pp. 38-43,
http://publisher.medfak.ni.ac.rs/, Diakses tanggal 24 September 2012.

Hritz, I, 2012, Portal Hypertensive Gastropathy: Clinical Findings and A Case


Report, http://www.gastrosource.com/Patient-Cases/, Diakses tanggal 24
September 2012.

Hudak, C.M. 1996. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Alih Bahasa : Ester,
M., dkk. Edisi 6. Jakarta : EGC.

Macdougall, L, et al, 2010, Aorto-Enteric Fistulas: A Cause of Gastrointestinal


Bleeding not to be Missed, BJMP, vol. 3, no. 2, pp. 317,
http://www.bjmp.org/content/, Diakses tanggal 24 September 2012.

Page | 39
Maganty, K, and Smith, R.L, 2008, Cameron Lesions: Unusual Cause of
Gastrointestinal Bleeding and Anemia, Digestion, vol. 77, pp. 2-4,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18622137, Diakses tanggal 24
September 2012.

Muttaqin, A. dan Sari, K. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan


Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika.

National Institute for Health and Clinical Execellence, 2012, Acute Upper
Gastrointestinal Bleeding: Management, NICE clinical guideline 141,
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13762/59549/59549.pdf, Diakses tanggal
22 September 2012.

Nguyen, H, et al, 2009, Gastric Antral Vascular Ectasia (Watermelon Stomach)—


An Enigmatic and Often-Overlooked Cause of Gastrointestinal Bleeding in
the Elderly, Fall, vol. 13, no. 4, pp. 46-49,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2911825/, Diakses tanggal 24
September 2012.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2008, Management of Acute


Upper and Lower Gastrointestinal Bleeding: A National Clinical Guideline,
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign105.pdf, Diakses tanggal 22 September 2012.

Shiel, W.C, 2012, Connective Tissue Disease,


http://www.medicinenet.com/connective_tissue_disease/article.htm, Diakses
tanggal 24 September 2012.

Sudoyo, A.W, 2006, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi 4, Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

Thomson, A.B.R, 2011, Angiodysplasia of the Colon,


http://emedicine.medscape.com/article/170719, Diakses tanggal 24
September 2012.

Toyoki, Y, et al, 2008, Hemosuccus pancreaticus: Problems and Pitfalls in


Diagnosis and Treatment, World Journal of Gastroenterology, vol. 14, no. 17,
pp. 2776-2779, http://www.wjgnet.com/1007-9327/14/2776.pdf, Diakses
tanggal 24 September 2012.

Utama, H.Y, 2012, Diagnosa dan Manajemen Perdarahan Saluran Cerna /


Diagnosis and Management of Gastrointestinal Bleeding,
http://www.herryyudha.com/2012/07/diagnosa-dan-manajemen-
perdarahan.html, Diakses tanggal 24 September 2012.
Wilkins, T, et al, 2012, Diagnosis and Management of Upper Gastrointestinal
Bleeding, American Family Physician, vol. 85, no. 5, pp. 469-476,
www.aafp.org/afp, Diakses tanggal 24 September 2012.

Page | 40
Page | 41