Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS

Luka Bakar

Oleh:

Kevin Aristyo
drg. Febriadi Rosmanato

Pembimbing

dr. Muhammad Samiadji, Sp.BP-RE

MODUL PRAKTIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU BEDAH


NOVEMBER 2017
BAB I
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Alamat : Tangerang
Pekerjaan : Karyawan Bengkel
Pendidikan : Tamat SMA
Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam
Asuransi : BPJS

Waktu masuk RS : 02 November 2017 pukul 23.37 (IGD RSUT)

KRONOLOGI SINGKAT SEBELUM MASUK IGD RSUT 02 NOVEMBER 2017

Pasien mengalami luka bakar semburan api akibat tabung oksigen yang meledak pada lokasi kerja 30
menit SMRS. Kejadian di ruang terbuka. Pasien mengalami luka bakar pada wajah, perut bagian
bawah dan kedua tangan. Pasien mengeluh nyeri (skala 5 dari 10) dan perasaan panas di tempat luka
bakarnya sesaat setelah ledakan. Saat meledak, pasien menggunakan APD yang berupa rompi yang
ukurannya longgar. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUT menggunakan angkot. Selama perjalanan,
luka bakar pasien tidak ditutup. Pasien tidak pingsan, tidak sesak, tidak ada mual dan muntah. Pasien
merasa haus; minum 2 botol air putih @600 ml selama perjalanan ke IGD. Saat di IGD RSUT, pasien
mengaku diinfus cairan, diberikan anti nyeri dan dibersihkan lukanya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien sudah dilakukan debridement dan skin graft pada 9/11/17. Saat ini pasien hari perawatan ke
12, pasien mengaku nyeri berkurang; skala 1 dari 10, nafsu makan baik, tidak ada keluhan BAK dan
BAB. Pasien sudah dapat berjalan dan ke toilet sendiri. Pasien direncanakan debridement lanjutan
pada 16/11/17.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat diabetes, hipertensi, stroke, alergi, asma, dan penyakit jantung sebelumnya disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat diabetes, hipertensi, stroke, alergi, asma, dan penyakit jantung pada keluarga disangkal.

RIWAYAT SOSIOEKONOMI
Pasien bekerja di bengkel, tidak merokok dan tidak minum alkohol, tidak ada riwayat IVDU,
pembayaran BPJS
PEMERIKSAAN FISIK (13/11/2017)

Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan Darah
: 124/74 mmHg Denyut Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36 C
Frekuensi Napas : 20x/menit
BB/TB/IMT : 65 kg/ 1.63 m/ 24.5 kg/m2 (overweight)

Status Generalis

Kepala : Normosefal
Mata : Refleks pupil +/+
Jantung : S1-S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop.
Paru : simetris statis dan dinamis, tidak tampak sesak, vesikuler pada semua lapang
paru, tidak ada ronki, wheezing, dan stridor.

Abdomen : Datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, terdapat luka bakar
Genitalia : tidak terdapat luka bakar.
Ekstremitas : terdapat luka bakar pada tungkai atas tertutup verban
PEMERIKSAAN FISIK 13 NOVEMBER 2017

Status Lokalis: Wajah, Abdomen, Extremitas Superior Inspeksi: Terbalut perban, tidak ada
rembesan, sulit dinilai
FOTO TANGGAL 2 NOVEMBER 2017
Status Lokalis: Kepala (BSA: 4,5%), Leher (BSA 1%)

Status Lokalis: Trunkus Anterior (BSA: 4,5%) dan Posterior (0%)


Status Lokalis: Ekstremitas Superior Sinistra (BSA: 5%) , Dextra (BSA: 5%)
PERHITUNGAN LUAS LUKA BAKAR
LOKASI %BSA
KEPALA 4,5%

LEHER 1%

TRUNKUS ANTERIOR 4,5%

RIGHT ARM 5%

LEFT ARM 5%

TBSA 20%

PEMERIKSAAN PENUNJANG 02 NOVEMBER 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hemoglobin 17,1 g/dL

Hematokrit 50 %

Leukosit 14,09 Ribu/L

Trombosit 317 Ribu/L

Ureum 34 mg/dL

Kreatinin 1,1 mg/dL

Natrium Darah 141 mmol/L

Kalium Darah 3,4 mmol/L

Klorida Darah 103 mmol/L

Pemeriksaan Hasil Satuan

GDS 103 mg/dl

PT 15,0(16,0) detik

APTT 22,8(33,5) detik

Albumin 4,5 g/dL


DAFTAR MASALAH:

1. Luka bakar grade II-III dengan 20% TBSA, post debridement skin graft, hari ke-12

RENCANA TATA LAKSANA

 Cairan maintenance

o RUMUS Parkland : 4ccx 65kgx20% / 24 jam

o 8 jam pertama 2600 cc

o 16 jam berikutnya 2600 cc

 Analgesik parasetamol3x1g

 Antibiotic ceftriaxone 2 x 1g

 Ranitidine 2x 150 mg IV

 Vit C

 Pasang kateter

 Diet lunak
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit

Gambar 1. Lapisan-lapisan Kulit1

Kulit memiliki dua lapisan, yaitu lapisan epidermis dan dermis. Kulit berfungsi untuk melindungi
tubuh akan hilangnya cairan dan elektrolit. Kulit juga berfungsi melindungi tubuh dari, berperan
sebagai salah satu komponen penting dalam termoregulasi dan proses metabolik.1,2

Lapisan paling luar yaitu epidermis. Epidermis disusun oleh keratinosit. Keratinosit melakukan
pembelahan serta berdiferensiasi di membran basal kulit kemudian bermigrasi dan menjadi stratum
korneum yang berada di lapisan terluar kulit. Pada saat kulit terluka keratinosit ini akan proliferasi
untuk kembali melakukan epitelisasi. Selain keratinosit, terdapat juga melanosit. Melanosit
memproduksi pigmen melanin yang melindungi kulit dari radiasi UV. Pada kulit juga terdapat sel-sel
Langerhans. Sel-sel ini berfungsi dalam respons imun tubuh. 1,2
Di antara lapisan epidermis dan dermis, terdapat membran basalis. Sementara itu, dibawahnya,
lapisan dermis disusun atas komponen matriks ekstraseluler. Dermis memberi manfaat dalam
kemampuan kulit untuk meregang, menahan tahanan, dan elastisitas. Selain itu, dermis juga
berfungsi dalam regulasi cairan tubuh oleh glukosaminogen dan proteoglikan. Pada saat terjadi luka,
lapisan akan membentuk jaringan parut.1,2

2.2 Definisi, Etiologi dan Epidemiologi

Luka bakar merupakan kerusakan kulit yang dapat disertai dengan kerusakan jaringan sekitarnya
akibat trauma panas atau trauma dingin (frost bite). Luka bakar dapat disebabkan oleh api, air panas,
listrik, zat kimia, radiasi, atau trauma dingin. Adapun sebab luka bakar yang tersering adalah api dan
air panas.1,2,3,4

Setiap tahunnya, terdapat kurang lebih 1,1 juta kejadian luka bakar dan sekitar 50.000 pasien dirawat
di rumah sakit atau unit luka bakar, 4500 diantaranya meninggal. Namun demikian, angka mortalitas
akibat luka bakar menurun sejak tahun 1971 hingga 40%. Hal ini terjadi karena kemajuan
pengetahuan tentang resusitasi, perawatan luka, pengendalian infeksi, dan penatalaksanaan cedera
inhalasi.2

Luka bakar terbanyak adalah yang disebabkan karena air panas (scald). Kedalaman luka begantung
pada suhu serta lama paparan. Biasanya scald tidak membutuhkan skin graft. Penyebab tersering
kedua adalah api, seperti pada kasus kebakaran. Jika disaat seseorang terkena luka bakar akibat
kobaran api dan masih menggunakan pakaian lengkap, luka yang terjadi biasnaya full-thickness.
Penyebab selanjutnya adalah ledakan, seperti ledakan gas. Area yang terkena luka adalah yang
terkena sumber ledakan, seperti area muka dan ekstremitas. Selanjutnya, penyebab luka bakar lain
adalah kontak dengan benda bersuhu tinggi, seperti logam atau batu bara. Luka bakar juga dapat
disebabkan oleh listrik dan bahan kimia.2
Luka bakar menimbulkan disabilitas yang terkadang menetap dalam hal estetika dan fungsi bagi
pasien. Hal ini berdampak pada aspek psikososial dan ekonomis pada korban maupun keluarga. Luka
bakar merupakan penyebab kematian terbanyak keenam pada kelompok usia 5 -14 tahun serta
peringkat kedelapan penyebab kematian pada kelompok usia 15-29 tahun di negara berpendapatan
rendah-menengah. Menurut WHO3, lebih dari 90% kejadian luka bakar terjadi di negara
berpendapatan rendah dan menengah. Angka mortalitas terkait luka bakar paling tinggi terdapat di
kawasan negara dengan pendapatan menengah ke bawah. Sebagai perbandingan, di negara-negara
seperti Asia Tenggara, angka mortalitas tiap tahunnya mencapai 11,6 kematian per 100.000
penduduk tiap tahunnya. Sementara itu, di negara-negara maju, angka mortalitas tiap tahun akibat
luka bakar hanya 1 per 100.000 populasi. 3
Patofisiologi Luka Bakar
Saat terjadi luka bakar, terjadi dua respon, yaitu respon lokal dan respon sistemik
Respon Lokal pada Luka Bakar
Respon lokal ini terjadi pada kulit dan jaringan sekitarnya. Pada saat kulit terpapar dengan suhu
tinggi, akan terjadi denaturasi protein. Integritas membran plasma sudah tidak ada. Kontak dan
lamanya paparan berpengaruh terhadap nekrosis sel yang terjadi di pusat luka. Nekrosis ini akan
berkembang hingga ke perifer.4,5
Jackson melalui penelitiannya tahun 1950 memaparkan setidaknya terdapat 3 zona yang terbentuk
secara histologis pasca terjadinya luka bakar yaitu zona koagulasi, zona stasis, dan zona hiperemia.
Zona koagulasi merupakan daerah yang mengalami denaturasi protein dan nekrosis sel. Zona ini
merupakan pusat luka, zona yang mendapatkan panas paling tinggi, di sini tidak ada sel hidup yang
tersisa. Sementara itu, zona stasis merupakan zona yang mengelilingi zona koagulasi. Di zona ini
terjadi vasokontriksi kapiler, serta iskemia. Akibat sirkulasi yang tidak adekuat, zona ini berisiko
untuk berkembang menjadi zona koagulasi, jika tidak ditangani dengan segera, ditambah dengan
adanya desikasi, edema, dan infeksi. Beberapa hal yang menjadi faktor risiko konversi zona stasis
menjadi nekrosis antara lain usia, DM, serta penyakit kronik lain. Di sisi paling perifer, terdapat zona
hiperemia, dimana terjadi pelebaran pembuluh darah yang dimediasi oleh mediator inflamasi lokal.
Pada zona hiperemia terjadi vasodilatasi karena inflamasi, jaringannya masih viable dan proses
penyembuhan berawal dari zona ini.5,6

Gambar 2,3. Zona koagulasi, stasis, dan hyperemia pada luka bakar

Respon Sistemik
Respon sistemik terjadi ketika luka bakar luasnya ≥25% TBSA. Pada fase ini, sudah terjadi sirkulasi
hiperdinamik akibat stres, inflamasi, dan hipermetabolisme. Terjadi respon tubuh pada sistem
berikut:
Keseimbangan cairan dan elektrolit

Kondisi ini ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, glikolisis, proteolisis, lipolisis, dan siklus
substrat yang tidak efisien segera setelah terjadi luka bakar. Respon hipermetabolik ditandai dengan
peningkatan sekresi substansi vasoaktif seperti katekolamin, glukokortikoid, glukagon, dan dopamin
yang distimulasi oleh mediator inflamasi pada luka bakar. Pada pembuluh darah, terjadi vasodilatasi.
Pada 48 jam pertama pasca luka bakar, terjadi penurunan cardiac output, konsumsi oksigen, dan laju
metabolik. Tubuh juga cenderung hiperglikemik akibat terjadi gangguan toleransi glukosa.
Hiperkatabolisme juga berdampak pada kehilangan protein total pada tubuh, penurunan sistem
imunitas, dan penghambatan proses penyembuhan luka. Vasodilatasi yang terjadi juga menyebabkan
naiknya tekanan hidrostatik kapiler pembuluh darah disertai peningkatan permeabilitas. Terjadi
kebocoran plasma dan manifestasi berupa edema

Sistem kardiovaskular
Salah satu efek dikeluarkannya mediator katekolamin sebagai respon inflamasi adalah meningkatnya
denyut nadi dan resistensi perifer. Perubahan sistem kardiovaskular disebabkan oleh perubahan
mikrovaskular, bermanifestasi berkurangnya volume plasma, peningkatan resistensi perifer vaskular,
dan penurunan cardiac output. Peningkatan frekuensi nadi juga merupakan respon terhadap kondisi
hipovolemia.

Sistem renal
Adanya penurunan volume plasma dan cardiac output ini akan membuat hipoperfusi ginjal.
Akibatnya, terjadi penurunan laju filtrasi glomerular. Terdapat kontribusi dari hormon dan mediator
yang diinduksi oleh kondisi stres seperti angiotensin, aldosteron, dan vasopresin. Efek yang terjadi
adalah penurunan urine output yang jika tidak ditatalaksana akan mengakibatkan acute kidney injury.

Sistem gastrointestinal

Penurunan perfusi aliran darah mesenterika pada pasien dengan luas luka bakar >25% TBSA,
mengakibatkan ileus paralitik. Selain itu, penurunan perfusi ke saluran cerna atas mengakibatkan
iskemia dan lebih jauh lagi, dapat menyebabkan erosi pada mukosa gaster dan duodenum. Hal ini
dapat memicu terjadinya ulkus dan perdarahan, serta rentan terhadap infeksi. Efek selanjutnya, dapat
terjadi atrofi mukosa, perubahan absorpsi, dan peningkatan permeabilitas intestinal. Atrofi mukosa
terjad dalam 12 jam pertama, hal ini dikaitkan dengan peningkatan apoptosis sel.
Sistem Respirasi
Jika terjadi trauma inhalasi pada pasien luka bakar, pertama-tama terjadinya penurunan ventilasi,
namun selanjutnya terjadi hiperventilasi saat resusitasi cairan. Area alveoli yang mengalami
inflamasi juga dapat mengganggu difusi oksigen. Hal ini dapat menimbulkan Acute Respiratory
Distress Sindrome.

Sistem Imun

Luka bakar dapat menurunkan fungsi sistem imun. Kulit sendiri merupakan komponen sistem imun
yang penting. Perlu diketahui bahwa salah satu penyebab kematian utama pada pasien luka bakar
adalah infeksi. Saat terjadi luka bakar, akan terjadi penurunan produksi makrofag, penurunan
aktivitas limfosit dan immunoglobulin serta aktivitas komplemen. 4,5,6

2.3 Fase Luka Bakar

1. Fase awal, fase akut, fase syok


Masalah terkait pada gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit karena cedera termis
yang bersifat sistemis, juga terjadi gangguan saluran napas karena cedera inhalasi

2. Fase subakut/fase setelah syok berakhir


Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya). Hal ini menimbulkan:

1) Inflamasi
Proses ini berlangsung hebat yang disertai dengan eksudasi dan kebocoran protein pada luka bakar.
Terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik, ditandai dengan
dilepaskannya zat-zat yang berkaitan dengan proses imunologik, seperti kompleks lipoprotein yang
kemudian dapat menginduksi SIRS (Systemic Inflmammatory Response Syndrome).

2) Infeksi dapat berlanjut menjadi sepsis


3) Evaporasi cairan tubuh, dilanjutkan evaporasi panas dan energy. Hal ini menyebabkan
gangguan metabolisme.

3. Fase lanjut
Fase ini terjadi pasca penutupan luka sampai terjadi maturasi. Pada fase ini, masalahnya adalah
timbulnya penyulit seperti jaringan parut hipertrofik, kontraktur, serta masalah lain terkait rapuhnya
jaringan.

Secara ringkas, masalah pada luka bakar dapat dibagi menjadi:


Fase akut : gangguan pada airway, breathing, circulation; berlangsung selama 0- 48 jam
(72 jam)
Fase subakut : SIRS dan MODS berlangsung 21-32 hari

Fase lanjut : jaringan parut (hipertrofik, keloid, kontraktur), berlangsung sampai 8-12
bulan.4,5,6
2.4 Organizing

Dengan pengecualian luka bakar kecil, pasien dengan luka bakar harus dirujuk ke pusat luka bakar.
The American Burn Association (ABA) telah menetapkan kriteria formal untuk mentransfer pasien ke
pusat luka bakar.

Pasien harus diangkut dalam keadaan hangat, kering,


dan dengan dressing untuk mencegah hipotermia
selama transportasi. Pemakaian agen topikal biasanya
tidak diperlukan karena luka akan membutuhkan
pembersihan dan penilaian saat tiba di pusat luka
bakar.

Masalah yang paling penting untuk diatasi sebelum


pasien dipindahkan, seperti dalam setiap pasien
trauma, adalah jalan napas. Jika pasien memiliki
tanda-tanda dan gejala cedera inhalasi atau keadaan
luka bakar meningkatkan kecurigaan cedera inhalasi
(misalnya, ditutup ruangan terbakar api), amankan
jalan napas sebelum transportasi sangat dianjurkan.

Jika pasien diduga menghirup karbon monoksida atau


sianida inhalasi, pasien harus diberikan 100% oksigen
melalui masker wajah. Selain itu, akses intravena,
pemasangan kateter Foley, dan inisiasi resusitasi
cairan juga harus terjadi sebelum transportasi.2

2.5 Evaluasi Pasien

Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi segera diperiksa dengan mematuhi protokol ATLS. Selain
memastikan jalan napas paten, pernapasan memadai, dan sirkulasi, adanya tambahan luka-luka harus-
terutama mengancam jiwa menjadi disingkirkan.

Riwayat menyeluruh tentang mekanisme luka bakar dapat memberikan informasi penting yang akan
mempengaruhi manajemen. Rincian terkait dengan lokasi cedera (dalam ruangan vs outdoor), jenis
cairan yang terlibat dalam scald, durasi ekstraksi pasien dari api, serta rincian masalah medis lain
pasien.
Orang dewasa dengan luka bakar cedera lebih besar dari 15% sampai 20% harus dimasukkan ke unit
perawatan intensif untuk pemantauan yang memadai dan pengendalian infeksi. Bayi dan anak-anak
dan pasien tua dengan luka bakar kurang luas juga harus dipantau di pengaturan perawatan intensif.
Selain itu, pasien yang membutuhkan pemantauan ketat terhadap jalan napas karena dicurigai cedera
inhalasi juga harus ditempatkan dalam ULB intensif.2

2.6 Penilaian Luka Bakar

Kedalaman luka bakar2


Cedera termal dapat melukai epidermis, sebagian atau keseluruhan dermis, serta jaringan subkutan.
Kedalaman luka bakar mempengaruhi penyembuhan luka, membuat penilaian dari membakar
kedalaman penting bagi manajemen luka yang tepat dan, pada akhirnya, keputusan untuk intervensi
operatif. Karakteristik luka dangkal, parsial, dan full-thickness

Luka bakar ringan melibatkan epidermis saja, berwarna eritematosa dan menyakitkan. Luka bakar ini
biasanya sembuh dalam waktu 3 sampai 5 hari dan paling baik diobati dengan agen topikal seperti
aloe lotion, yang mempercepat re-epitelisasi dan menenangkan pasien. Selain
itu, analgesik lisan dapat membantu. Sunburns adalah contoh luka bakar dangkal paling sering. Luka
bakar parsial melibatkan keseluruhan dari epidermis dan sebagian dari dermis. Luka ini lebih lanjut
dibagi menjadi dangkal dan dalam didasarkan pada kedalaman cedera dermal. Luka bakar dangkal
dan parsial berbeda dalam penampilan, kemampuan untuk sembuh, dan potensi kebutuhan untuk
eksisi dan graftingt. Superficial partial-thickness biasanya pink, lembab, dan menyakitkan jika
disentuh . Luka scald akibat air panas adalah contoh luka parsial dangkal. Luka bakar ini biasanya
sembuh dalam 2 minggu dan umumnya tidak mengakibatkan jaringan parut, tetapi bisa menyebabkan
perubahan pigmentasi. Luka ini biasanya diobati dengan kasa berminyak dengan salep antibiotik.

Luka parsial dalam melibatkan keseluruhan dari epidermis dan meluas ke bagian retikular dermis.
Luka bakar ini biasanya kering dan berwarna bintik-bintik merah muda dan putih dan memiliki
sensasi yang variabel. Jika dilindungi dari infeksi, luka ini akan sembuh dalam waktu 3 sampai 8
minggu, tergantung pada jumlah struktur adneksa yang viable. Namun, mereka biasanya akan
sembuh dengan jaringan parut, dan kemungkinan kontraktur. Oleh karena itu, jika tampak bahwa
luka tidak akan sepenuhnya kembali terepitelisasi dalam 3 minggu, eksisi operatif dan grafting
dianjurkan.

Luka bakar full thickness melibatkan epidermis dan keseluruhan dermis. Luka ini berwarna coklat-
hitam, kasar, dan mati rasa. Kadang-kadang, luka ini berwarna cherry-red dari carboxyhemoglobin
yang tetap berada dalam luka. Luka ini dapat dibedakan dari luka bakar lebih dangkal karena mereka
biasanya mati rasa dan tidak pucat. Luka ini paling baik diobati dengan eksisi dan grafting, kecuali
mereka cukup kecil (ukuran seperempat).2

Gambar 4,5 Luka bakar superfisial partial-thickness dan luka bakar full thickness2

Gambar 6. Derajat luka bakar


b.Perhitungan Luas Luka Bakar

Penghitungan luas luka bakar digunakan untuk luka derajat dua dan tiga. Ada tiga metode yang
cukup dikenal, yaitu Palmar Surface Method, Wallace Rules of Nine, dan The Lund and Browder
Chart.7,8,9

Palmar surface method

Metode ini digunakan untuk luka bakar yang tidak terlalu luas, biasanya dibawah 15%, atau luka
yang sangat luas (lebih dari 85%). Cara menghitungnya dengan menggunakan telapak tangan pasien
sebagai acuan perhitungan luas luka bakar. Formulasinya, permukaan palmar sama dengan 0,78%
TBSA

Wallace Rules of Nine

Metode ini yang sering digunakan di lapangan serta cocok untuk pasien dewasa. Cara menghitungnya
adalah bagian tubuh tertentu bernilai 9% TBSA.

Gambar 7. Palmar Method dan Rule of Nine


Gambar 8. Lund and Browder Chart

Metode ini menggunakan area tubuh yang berbeda-beda dengan presentase luas tertentu

Klasifikasi

American Burn Association mengklasifikasikan luka bakar berdasarkan berat ringannya, sebagai
berikut4:

Luka bakar ringan : yaitu jika luas luka <15% pada dewasa, <10% pada anak dan usia lanjut, kurang
dari 2% pada semua usia namun tidak mengenai muka, tangan, dan perineum.

Luka bakar sedang : luas 15 – 25% pada dewasa dengan luka derajat III kurang dari 10%, luas 10-
20% pada usia <10 tahun dan >40 tahun dengan derajat III

<10%, luka derajat III <10% pada anak dan dewasa tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum

Luka bakar berat : luka derajat II-III >20% pada pasien usia <10 tahun atau >50 tahun, luka derajat
II-III >25% pada kelompok usia lain, luka di muka;telinga;tangan;kaki;dan perineum, ada trauma
inhalasi, luka bakar listrik tegangan tinggi, ada trauma lain, dan pasien risiko tinggi.
2.7 Tatalaksana Awal

Pertolongan Pertama2

1. Jika api masih hidup, pertolongan, pertama,


a. Stop : diam di tempat untuk menghentikan proses luka b.Drop : jatuhkan diri
c. Roll and cover : berguling ke kanan dan kiri dan tutupi muka dengan tangan
2. Jika waktunya <15 menit, siram api dengan air agar panasnya hilang. Bebaskan pasien dari
pakaian yang terbakar, zat-zat kimia serta residu yang mengakibatkan proses luka baar terus
berlangsung

3.Airway
Pasien luka bakar perlu diperhatikan adanya keterlibatan jalan napas/trauma inhalasi.

Primary survey4,9

Pada kasus luka bakar, primary survery tetap mengikuti protokol ATLS.

Airway : perhatikan tanda klinis trauma inhalasi, jika jalan napas tidak aman dapat
dilakukan laringoskopi, C-spine control, atau intubasi

Breathing : perhatikan tanda keracunan karbon monoksida, adakah eschar, berikan high flow
oxygen 100% dengan masker/NRM

Circulation : lihat adakah tanda hipovolemia, cari sumber perdarahan, lakukan resusitasi cairan jika
terdapat indikasi

Disability : menilai derajat kesadaran


Exposure : lepas semua pakain dan aksesoris pasien, eksplorasi sisi posterior, hitung luas
luka bakar, menjaga pasien tetap hangat

Resusitasi jalan napas bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar
dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
menyebabkan obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen 100% diberikan menggunakan face
mask. Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan
napas (penghisapan sekret) dan bronchoalveolar lavage.4,9

Krikotiroidotomi masih menjadi diperdebatkan karena dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya
lebih besar dibandingkan intubasi. Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan
lama menggunakan endotracheal tube (ETT) yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang
disertai cedera inhalasi. Kemudian dilakukan pemberian oksigen melalui pipa endotrakeal. Terapi
inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik di saluran napas dengan cara uap air
menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan sekret yang kental sehingga
lebih mudah dikeluarkan. Terapi inhalasi dengan Ringer Laktat hasilnya lebih baik dibandingkan
NaCl 0,9%. Dapat juga diberikan bronkodilator bila terjadi bronkokonstriksi seperti pada cedera
inhalasi yang disebabkan oleh bahan kimiawi dan listrik.4,9 Pada cedera inhalasi perlu dilakukan
pemantauan gejala dan tanda distres pernapasan. Gejala dan tanda berupa sesak, gelisah, takipnea,
pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan, dan stridor.4,9
Akses intravena

Akses intravena penting bagi pasien yang akan membutuhkan resusitasi cairan serta untuk pasien
yang akan membutuhkan analgesik secara intravena (IV). Dua jalur IV perifer biasanya cukup untuk
pasien dengan kurang dari 30% luas luka. Namun, pasien dengan luka bakar yang lebih besar atau
cedera inhalasi signifikan akan membutuhkan central line. 2

Resusitasi cairan
Signifikansi luka bakar tidak hanya menyebabkan cedera jaringan lokal, tetapi memulai respon
sistemik yang dapat berdampak hampir setiap organ. Pelepasan mediator inflamasi (termasuk
histamin, prostaglandin, dan sitokin) dapat menyebabkan penurunan cardiac output, peningkatan
permeabilitas pembuluh darah, dan perubahan potensi membran sel. Bahkan, luka bakar juga diyakini
menjadi faktor depresan miokard yang mengalami penurunan output jantung pada beberapa hari
pertama setelah luka bakar. Penurunan fungsi jantung biasanya disebabkan oleh jumlah sitokin.
Tujuan dari resusitasi cairan adalah untuk menyediakan pengganti yang memadai untuk cairan yang
hilang melalui kulit dan cairan yang hilang ke dalam interstitium dari kebocoran kapiler sistemik
yang terjadi sebagai bagian dari respon inflamasi tubuh. Pasien dewasa umumnya berisiko
mengalami syok akibat luka bakar apabila Total Body Surface Area yang terkena mencapai lebih dari
20%, sedangkan pada pasien anak, risiko syok terjadi pada luka bakar setidaknya 10% TBSA. 4,9

Oleh karena itu, volume besar cairan intravena mungkin diperlukan untuk mempertahankan perfusi
organ yang memadai. Sejumlah pendekatan menggunakan sejumlah solusi yang berbeda telah
diusulkan untuk resusitasi cairan intravena.
Kristaloid
Rumus Parkland, seperti yang dijelaskan oleh Baxter, masih merupakan metode yang paling umum
digunakan untuk estimasi kebutuhan cairan. Rumus (4 cc × berat dalam kilogram ×% TBSA)
memberikan perkiraan cairan yang diperlukan selama 24 jam.

Cairan diberikan harus Ringer laktat (RL). RL relatif hipotonik dan mengandung natrium, kalium,
kalsium klorida, dan laktat. Natrium klorida tidak digunakan karena risiko menginduksi asidosis
hiperkloremik. Setengah resusitasi cairan dihitung harus diberikan selama 8 jam pertama, dan
setengah lagi diberikan atas berikutnya 16 jam. Anak-anak yang beratnya kurang dari 15 kg juga
harus menerima IV maintenance dengan larutan dekstrosa karena anak-anak tidak memiliki cadangan
glikogen yang memadai.

Penting untuk diingat bahwa formula menyediakan hanya perkiraan kebutuhan cairan. Cairan harus
dititrasi untuk mencapai output urin 30 cc / jam pada orang dewasa dan 1 cc / kg / per jam pada anak-
anak. Sebuah kateter Foley harus digunakan untuk secara akurat mengetahui pengeluaran urin. Jika
output urin tidak memadai, cairan harus ditingkatkan; sebaliknya jika output lebih besar dari 30 cc /
jam, tingkat cairan harus dikurangi. Cairan bolus hanya boleh digunakan untuk mengobati hipotensi,
dan tidak digunakan untuk meningkatkan pengeluaran urin. Pasien dengan luka fullthickness dan
pasien dengan cedera inhalasi cenderung membutuhkan volume yang lebih tinggi dari resusitasi.2

Koloid

Solusi Protein telah lama digunakan dalam resusitasi dan telah menjadi subyek perdebatan selama
beberapa dekade. Penggunaan koloid memiliki keuntungan dari peningkatan tekanan onkotik
intravaskular, yang dapat meminimalkan kebocoran kapiler dan berpotensi menarik cairan kembali
ke intravaskular dari ruang interstitial. Namun, penggunaan koloid pada periode postburn awal dapat
menyebabkan kebocoran koloid ke dalam ruang interstitial, yang

dapat memperburuk edema jaringan. Akibatnya, koloid biasanya tidak digunakan sampai 12 sampai
24 jam setelah luka bakar, ketika kebocoran kapiler sudah mulai menutup. Beberapa formulasi koloid
yang berbeda telah digunakan. Albumin adalah solusi yang paling oncotically active dan tidak
membawa risiko penularan penyakit. Plasma segar beku atau FFP juga telah telah digunakan, tetapi
karena ini adalah produk darah, ada risiko dari,
meskipun kecil, penularan penyakit. Dekstran adalah sebuah koloid nonprotein yang juga telah
digunakan dalam resusitasi. Namun, dekstran telah dilaporkan berakibat fatal yaitu reaksi alergi pada
beberapa pasien.

Terlepas dari jenis cairan resusitasi yang digunakan, urin adalah indikator terbaik dari resusitasi.
Takikardia sering muncul sebagai akibat dari respon inflamasi sistemik tubuh, nyeri, atau agitasi,
dan, karena itu, tidak boleh digunakan sebagai parameter status volume. Penggunaan kateter arteri
pulmonalis untuk resusitasi cairan menyebabkan overresuscitation yang dapat meningkatkan
kemungkinan terjadinya sindrom kompartmen pada ekstremitas dan abdomen serta Acute Respiratory
Distress Syndrome.

Output urine rendah kemungkinan berasal dari hipovolemia, dan karena itu tepat diobati dengan
peningkatan pemberian cairan. Kebutuhan intubasi dan ventilasi berkepanjangan, edema ekstremitas
parah yang dapat memperluas zona luka bakar, dan potensi sindrom kompartemen semua merupakan
hasil dari resusitasi cairan yang berlebihan.

Meskipun ada beberapa rumus untuk memandu resusitasi cairan selama 24 jam pertama setelah luka
bakar, penting untuk diingat bahwa pasien mungkin terus memiliki kebutuhan cairan besar selama
beberapa hari setelah cedera. Pada akhir 24 jam pertama, cairan tidak boleh dihentikan; namun terus
titrasi cairan untuk target urin 30 cc / jam. Pasien dengan luka bakar yang besar akan memiliki
volume besar IWL yang memerlukan penggantian dengan cairan intravena.2

Secondary survey
Pada secondary survey, dilakukan penggalian informasi melalui anamnesis terkait peristiwa yang
terjadi seesaat sebelum terjadi luka bakar. Selain itu, perlu digali mengenai durasi paparan, jenis
pakaian yang dikenakan, suhu dan kondisi air pada trauma akibat air panas, serta tindakan pertama
yang telah dilakukan.

Setelah itu, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik secara menyeluruh Luka bakar dapat dibersihkan
dan dibalut. Jika ada indikasi, dapat dilakukan eskaratomi atau fasciotomy. Primary survey dinilai
kembali, nilai apakah resusitasi adekuat, adakah hambatan dalam bernapas, adakah deficit neurologis
yang terjadi, juga dinilai sirkulasi perifer, dan evaluasi hasil foto

polos. Dapat diberikan profilaksis tetanus dapat diberikan. Pasien diberikan tetanus toksoid 0,5 ml.
Pasien dapat diberikan imunoglobulin tetanus sebanyak 250 unit jika status imunisasi tidak
diketahui4,9

Escharotomy
Sebuah komponen penting dari manajemen luka bakar dini adalah penentuan apakah escharotomy
diperlukan. Eschar kasar dari luka bakar ketebalan penuh dapat membuat gangguan perfusi atau
ventilasi. Secara umum, escharotomy diindikasikan untuk derajat tiga yang melingkar pada
ekstremitas atau untuk luka derajat tiga dari dinding dada ketika terjadi ancaman ventilasi pasien.4,9

Gambar 9. Escharotomy2 Agen luka topical


Setelah masuk ke unit luka bakar, luka pasien harus dibersihkan dengan sabun dan air. Jaringan
longgar dan lecet harus didebridemen. Tubuh dan rambut wajah harus dicukur jika terlibat dalam
bidang luka bakar. Dressing yang ideal bersifat murah, mudah digunakan, tidak terlalu sering untuk
diganti, dan nyaman bagi pasien.

Pilihan pengobatan luka bakar topikal adalah bagian penting dalam manajemen. Luka bakar dangkal
(seperti sunburns) membutuhkan lotion yang mempercepat penyembuhan epitel. Luka derajat dua
membutuhkan cakupan agen yang menjaga luka tetap lembab dan memberikan perlindungan
antimikroba. Setelah eschar telah terangkat, dan luka sudah mulai berepitelisasi, agen yang
mengoptimalkan epitelisasi (misalnya, kain kasa berminyak dan salep antibiotik) harus digunakan.
Luka derajat tiga juga harus ditutupi dengan agen topikal yang melindungi luka dari infeksi sampai
saat eksisi.

Penting untuk menekankan bahwa antibiotik sistemik profilaksis tidak selalu berperan dalam
pengelolaan luka bakar. Bahkan, penggunaan antibiotik profilaksis dapat meningkatkan risiko infeksi
oportunistik, terutama lluka bakar eschar yang tidak memiliki mikrosirkulasi, tidak ada mekanisme
untuk pemberian antibiotik sistemik. Akibatnya, agen topikal perlu menyediakan cakupan
antimikroba spektrum luas di lokasi kolonisasi yaitu eschar. Pada periode postburn awal, organisme
dominan adalah staphylococcus dan flora normal kulit yaitu streptococcus.

Seiring waktu, luka bakar menjadi terinfeksi dengan organisme gram-negatif. Dengan demikian, agen
antimikroba topikal digunakan dalam perawatan luka bakar dini harus memiliki cakupan spektrum
luas untuk meminimalkan kolonisasi luka, tetapi tidak perlu mampu menembus eschar lebih dalam.
Silver sulfadiazin adalah agen topikal yang paling umum digunakan agen antimikroba. Silver
sulfadiazin memiliki spektrum cakupan antimikroba luas, dengan cakupan staphylococcus dan
streptococcus yang sangat baik. Namun, silver sulfadiazine tidak menembus eschar dan oleh sebab
itu kurang berguna dalam manajemen dari luka bakar yang terinfeksi. Luka yang diobati dengan
silver sulfadiazine dapat menimbulkan pseudoeschar kekuningan abu-abu yang dapat mudah
dibersihkan selama perawatan luka sehari-hari.2

2.8 Trauma Inhalasi

Masalah yang timbul pada luka bakar fase akut terutama berkaitan dengan gangguan jalan napas
(cedera inhalasi), gengguan mekanisme bernapas dan gangguan sirkulasi. Ketiga hal tersebut
menyebabkan gangguan perfusi jaringan yang dapat menyebabkan kematian2.

Cedera inhalasi merupakan gangguan mukosa saluran napas akibat kontak dengan sumber termis,
toxic fumes, dan zat toksik lainnya. Dugaan kuat mengenai adanya cedera inhalasi bila dijumpai
tanda klinis sebagai berikut:

 riwayat luka bakar yang disebabkan api


 riwayat ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan
 terperangkap di ruang tertutup
 luka bakar pada wajah dan leher alis dan bulu hidung terbakar
 adanya timbunan karbon pada sputum dan air liur
Kerusakan mukosa dapat pula disebabkan oleh minyak panas, air panas, bahan kimia yang mengenai
muka, leher, dada bagian atas. Cedera inhalasi juga dicurigai pada pasien dengan kadar karboksi
haemoglobin >10% setelah berada dalam lingkungan api. Pada cedera inhalasi terjadi edema mukosa
dari orofaring dan laring hingga membran alveoli. Hal ini dapat menyebabkan obstruksi yang
ditandai dengan stridor, suara serak, sulit bernapas, gelisah. Bronkospasme dapat terjadi bila reaksi
inflamasi melibatkan otot polos bronkus

Jika pasien dicurigai terdapat tanda-tanda inflamasi, maka dokter merujuk ke rumah sakit atau
unit/pusat luka bakar. Sebelumnya, dilakukan intubasi agar jalan napas aman, terutama jika terdengar
stridor, maka dilakukan intubasi endotrakeal.2

2.9 Manajemen pasien luka bakar

a. Nutrisi
Hipermetabolisme dan hiperkatabolisme terjadi setelah pasien mengalami luka bakar. Hal tersebut
menyebabkan peningkatan laju metabolisme yang terus terjadi hingga proses penutupan luka tercapai
yang biasanya membutuhkan waktu hingga berbulan-bulan. Pemberian makan pada pasien dapat
diberikan secara oral (enteral). Pasien dengan luas luka bakar lebih dari 20% dengan kemungkinan
diintubasi selama beberapa hari harus mendapatkan nutrisi enteral sedangkan pasien dengan ileus
paralitik, pankreatitis, obstruksi usus, atau kontraindikasi terhadap nutrisi enteral dapat diberikan
secara parenteral. 2
Penghitungan kebutuhan kalori pada pasien luka bakar dapat menggunakan formula Curreri atau
formula Harris-Benedict. 2

Formula Curreri :
Dewasa : 25 kkal x berat badan (kg) + 40 kkal x %TBSA Anak : 60 kkal x
berat badan (kg) + 35 kkal x %TBSA
Formula Harris-Benedict dalam menghitung kebutuhan kalori adalah sebagai berikut.2
Laki-laki : 66,5 + 13,8 x berat badan (kg) + 5 x tinggi badan (cm) – 6,76 x usia (thn)
Wanita : 65,5 + 9,6 x berat badan (kg) + 1,85 x tinggi badan (cm) – 4,68 x usia (thn)

Kebutuhan protein pada pasien luka bakar dengan fungsi ginjal yang masih normal adalah
2g/kgBB/hari. Nilai glukosa pasien harus dikontrol dan harus didokumentasikan. Untuk
mengoptimalkan penyembuhan luka, pasien dapat diberikan suplemen vitamin dan mineral seperti
vitamin A, vitamin C, zinc, selenium, dan besi. 2

b. Profilaksis gastrointestinal
Stress ulcer (Curling ulcers) adalah salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan luka
bakar berat. Pemberian profilaksis seperti histamine receptor blockers, sucralfate, dan protein pump
inhibitor dapat membantu mengurangi risiko terjadinya stress ulcer serta dilakukan pemberian makan
secara enteral sejak dini. 2

c. DVT
Pemberian profilaksis terhadap DVT seperti heparin subkutan adalah diharuskan pada pasien luka
bakar yang dirawat inap dan tidak dapat bergerak secara regular. Penggunaan alat kompresi dan
stocking anti embolus tidak dapat dilakukan pada pada pasien dengan luka bakar pada ekstremitas
bawa. Pasien yang mengalami udem ekstrim mendadak atau hipoksia akut harus dievaluasi adanya
DVT dan embolus paru. 2

d. Infeksi
Infeksi tetap menjadi salah satu risiko yang siknifikan pada pasien luka bakar dikarenakan lamanya
masa rawat di unit perawatan intensif, masa intubasi dan penggunaan ventilasi mekanik, potensi
kolonisasi bakteri pada eskar, serta adanya pemasangan alat intravena dan kateter. Pasien luka bakar
juga mengalami kondisi immunokompromais akibat hilangnya kulit sebagai barrier tubuh dan
lingkungan, kerusakan barrier mukosa pada saluran pernapasan, kompromisasi sel-sel imunitas,
menurunnya produksi antibodi, terganggunya kemotaksis dan fagositosis, yang berakhir dengan
meningkatnya risiko infeksi dan menurunnya kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi tersebut. 2
Patient luka bakar yang bertahan melewati minggu pertama paska trauma sering mengalami sepsis
dikarenakan terbentuknya kolonisasi bakteri pada eskar. Tatalaksana wound excision yang lebih awal
dapat menurunkan terjadinya sepsis akibat luka bakar secara signifikan.
Di awal terjadinya luka bakar, diagnosis infeksi sulit ditegakkan karena demam dan leukositosis
dapat terjadi karena adanya systemic inflammatory response terhadap luka bakar. Hampir semua
pasien dengan luas luka bakar lebih dari 15% mengalami demam pada 72 jam pertama sehingga tidak
perlu dilakukan kultur rutin. Tetapi pada periode 72 – 96 jam berikutnya, kultur harus dilakukan
untuk menegakkan diagnosis adanya infeksi. Pemberian antimicrobial harus berdasarkan dengan
hasil kultur. 2

Meskipun sumber infeksi biasanya berasal dari darah, urin, dan paru-paru namun pada pada pasien
yang dirawat di unit perawatan intensif dengan jangka waktu lama dapat mengalami infeksi pada
sinus, pankreatitis, cholesistitis, meningitis, dan endokarditis. Oleh karena itu, pasien luka bakar yang
mengalami demam terus menerus harus dievaluasi secara menyeluruh. 2
e. Kontrol nyeri
Pasien luka bakar mengalami 2 tipe nyeri, yaitu nyeri background yang dirasakan setiap hari dan
nyeri procedural yang dirasakan saat dilakukan perawatan luka dan terapi lain. Analgesik yang paling
sering diberikan adalah golongan narkotika. Jenis NSAIDs diberikan untuk pasien yang akan pulang
dan untuk nyeri pada otot yang berhubungan dengan peningkatan gerakan dan peningkatan aktivitas
tubuh. Obat analgesik untuk background pain adalah analgesik dengan waktu kerja yang panjang
seperti methadone (waktu paruh 6 jam) atau oxycodone/morfin. Jika pasien dapat mentolerir diet
secara oral, obat-obat analgesi tersebut akan lebih baik jika diberikan secara oral. 2

Untuk nyeri procedural saat perawatan luka, analgesik yang dipilih adalah analgesik dengan waktu
kerja singkat. Jika pasien membutuhkan obat analgesic yang lebih kuat dari obat analgesik oral, dapat
diberikan fentanyl atau benzodiazepin kerja cepat dosis rendah. Sementara pasien yang diintubasi
biasanya diberikan morfin dan Ativan 2
J. Managemen pembedahan Teknik eksisi
Eksisi awal luka bakar dan skin grafting dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup,
menurunkan tingkat infeksi, dan menurunkan lamanya jangka waktu rawat inap. Pengangkatan awal
eskar pada luka juga dapat menurunkan risiko terkena hipertrofik bekas luka. Jika memungkinkan,
eksisi pada stadium awal dilakukan pada hari ke-3 setelah trauma luka bakar untuk luka bakar berat
yang mengenai ketebalan kulit penuh. Operasi dapat dilakukan dengan interval waktu 2–3 hari
sampai semua eskar telah diangkat dan luka ditutup. Jeda beberapa hari dilakukan untuk stabilisasi
dan resusitasi pasien. Luka yang telah ditatalaksana debridement dapat ditutup secara sementara
dengan biologic dressing atau cadaveric allograft sampai area donor autogenus tersedia. 2

Dalam melakukan skin graft, terdapat dua teknik eksisi yang digunakan yaitu eksisi tangensial dan
eksisi fascial. Eksisi tangensial merupakan eksisi lapisan eskar dan jaringan nekrosis sampai
mencapai lapisan kulit yang sehat, jaringan dengan perdarahan yang baik, yang dapat menyokong
skin graft. Eksisi ini dilakukan dengan menggunakan pisau Watson atau pisau Goulian. 2
Terdapat dua prinsip kelemahan dari eksisi tangensial ini. Pertama, eksisi dilakukan pada area yang
luas sehingga menyebabkan perdarahan yang banyak; Kedua, sulit untuk mengakses secara akurat
2
tingkat viabilitas jaringan dasar luka yang dieksisi.

Eksisi fasial adalah eksisi yang meliputi jaringan luka bakar dan lapisan subkutan sampai ke
kedalamanan lapisan fasia otot. Eksisi ini dilakukan dengan menggunakan electrocautery, yang
merupakan eksisi yang bersifat lebih hemostatik. 2

Proses yang penting dalam penatalaksaan skin graft adalah revaskularisasi. Awalnya graft tidak
memiliki hubungan vaskular dengan recipient bed dan bertahan melalui imbibisi plasma yaitu proses
difusi nutrisi dari wound bed. Umumnya, proses revaskularisasi mulai terjadi pada 48 jam pertama
setelah pemasangan graft. Revaskularisasi terjadi oleh kombinasi proses neovaskularisasi dan
inokulasi, yaitu terjadinya anastomosis pembuluh darah dari graft dan pembuluh darah host. Selama
proses revaskularisasi ini, terjadi pula fase organisasi, yaitu penyatuan graft dengan wound bed.2

Skin graft dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat ketebalannya yaitu split thickness (thin,
intermediate, thick) and full thickness. Makin tipis skin graft, makin banyak kontraksi pada area
resipien setelah transplantasi kulit. Makin tebal graft, makin sedikit kontraksi tetapi meninggalkan
defisit dermal yang lebih banyak pada area donor, sehingga membutuhkan lebih lama waktu
penyembuhan dan peningkatan risiko bekas luka yang hipertropik. 2

Seleksi lokasi kulit donor untuk skin graft tergantung pada ketersediaan luas jaringan kulit yang tidak
terkena luka bakar. Pada anak-anak, tempat donor skin graft yang terbaik biasanya diambil dari kulit
pantat dan kulit kepala. Namun, apabila skin graft yang diperlukan luas, maka dapat diambil kulit
dari paha atau punggung.2

Setelah pemasangan, skin graft perlu ditempelkan pada wound bed. Penempelan dapat dilakukan
dengan hypafix, staples, penjahitan dengan benang absorbable, atau dengan fibrin glue atau perekat
jaringan lainnya.2

K. Manajemen luka bakar di area-area tertentu

a. Wajah
Pasien dengan luka bakar di wajah mengalami cedera inhalasi dan harus diintubasi. Endotracheal
tube diatur sedemikian rupa untuk meminimalisir terjadinya nekrosis akibat tekanan pada bibir.
Semua pasien dengan luka bakar di area periorbital harus mendapatkan pemeriksaan intraocular
dengan Wood lamp. Hasil pemeriksaan yang positif harus dikonsultasikan ke ahli oftalmologi.
Perawatan luka harian dilakukan sampai luka bakar diwajah sembuh atau setelah dilakukan
pengangkatan eskar, selanjutnya memberikan area glanulasi pada wound bed yang siap menerima
skin graft. Kulit kepala adalah sumber yang baik sebagai autograft karena memberikan warna yang
cocok dengan wajah. 2

b. Leher
Kunci managemen luka bakar pada leher adalah menimilalisir luka dan kontraksi graft. Sheet graft
digunakan untuk menutupi luka bakar dan ditempatkan dengan hiperekstensi maksimum. Untuk
beberapa hari pertama penempatan graft, leher harus diimobilisasi dengan menggunakan splint.
Setelah graft diangkat, latihan range-of-motion secara agresif pada leher harus dilakukan hingga
beberapa bulan sampai graft menjadi matang. 2

c. Tangan
Pada pasien anak, luka bakar tangan sering terjadi akibat kontak dengan perapian atau kompor atau
memegang objek yang panas. Palmar tangan mempunyai kapasitas penyembuhan yang sangat baik
sehingga jarang membutuhkan graft. Stretching harus dilakukan secara routin – baik ketika
mengganti diaper atau saat memberi makan, untuk meminimalisir kontraktur pada palmar dan jari-
jari. 2

Pada pasien dewasa, luka bakar tangan biasanya sembuh tanpa dilakukan skin graft. Pasien harus
memulai latihan range-of-motion segera setelah terjadinya cedera untuk mengurangi udem pada
ekstremitas dan mengoptimalkan kembalinya sekali luka telah sembuh.

Tetapi jika ditemukan bahwa luka bakar tangan tidak sembuh setelah 3 minggu, perawatan terbaik
adalah dengan eksisi dan grafting dengan sheet graft. 2

d. Perineum
Biasanya disebabkan oleh tumpahnya minuman panas yang ditahan diantara paha saat berkendaraan.
Luka bakar di area ini biasanya sembuh sekitar 1-2 minggu. 2

Tidak semua pasien luka bakar perineum harus dipasang kateter tetapi hanya pasien yang mempunyai
kesulitan untuk berkemih. Luka bakar pada genital luar tidak menyebabkan stenosis pada uretra
internal. Luka bakar pada skrotum sangat jarang di graft karena biasanya akan sembuh dengan
kontraksi dan tidak akan meninggalkan bekas luka yang menyolok. 2

e. Ekstremitas bawah
Pasien dengan luka bakar di betis dan kaki seringkali mempunyai kesulitan yang paling banyak.
Udem dapat memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan ketidaknyamanan pasien. Kunci
perawatan luka bakar di ekstremitas bawah adalah ambulasi, dengan topangan yang sesuai
menggunakan Ace bandage atau Turbigrip. Ambulating meminimalisir pengumpulan darah di aspek
distal dari ekstremitas dan mengurangi udem. Untuk pasien yang tidak bisa ambulasi, dilakukan
elevasi pada betis. 2
L. Managemen pasien rawat jalan
Pasien dengan luka bakar di ekstremitas dimotivasi untuk berjalan tanpa menggunakan penyangga
dan kursi roda sesegera mungkin. Pasien dengan luka bakar pada permukaan plantar kaki juga harus
dimotivasi untuk berambulasi. Pasien diedukasi untuk melindungi kulit dari sinar matahari terik
karena menyebabkan hiperpigmentasi pada luka yang digraft maupun tidak.2
Pada luka yang baru sembuh sering mengalami kekeringan dan bersisik yang menyebabkan gata-
gatal dan terasa kencang, yang membatasi gerak. Penggunaan moisturizer dapat menjaga kulit
lembab dan meminimalisir simptoma. Tidak disarankan menggunakan moisturizer dengan pewangi
2
atau berbahan alcohol karena dapat mengiritasi kulit yang baru sembuh.

M. Pendekatan khusus

a. Luka bakar kimia

Luka bakar kimia dapat diklasifikasikan menjadi luka bakar asam dan luka bakar alkali. Tingkat
keparahan terhadap luka bakar kimia bergantung pada komposisi, konsentrasi, dan durasi kontak
dengan zat kimia. Zat alkali menyebabkan luka bakar yang lebih parah dibandingkan zat asam
karena zat alkali menyebabkan nekrosis liquefaksi yang dapat mempenetrasi ke lapisan yang lebih
dalam, memperluas area terbakar. 2

Langkah pertama untuk menatalaksana pasien luka bakar kimia adalah menghilangkan zat kimia
tersebut dengan melepaskan baju dan sepatu yang terkontaminasi dan menggunakan air mengalir
untuk mencuci area kulit yang terkena zat kimia. Irigasi air yang cukup dapat diverifikas dengan
mengecek pH kulit. 2

Luka bakar yang disebabkan oleh bubuk kimia harus dibersihkan dari bubuk tersebut kemudian
dibersihkan dengan air. JIka zat kimia mengenai mata, mata harus diirigasi dengan air. 2

b. Luka bakar listrik

Luka bakar listrik dibagi menjadi dua yaitu voltase rendah (<1000 volt) dan voltase tinggi (>1000
volt). Luka bakar ini menyebabkan kerusakan pada kulit dan jaringan lainnya seperti saraf, tendon,
dan tulang. Pada pasien dengan luka bakar listrik, protocol ATLS harus diikuti seperti airway,
breathing, dan circulation. Setelah distabilisasi, hal yang penting untuk ditentukan adalah jika pasien
mengalami henti jantung atau henti nafas. 2

Semua pasien luka bakar listrik harus dipasang EKG di ruang rawat darurat. Untuk pasien yang tidak
mengalami kehilangan kesadaran dan tidak mengalami disritmia dapat dipulangkan sedangkan untuk
pasien luka bakar listrik voltase tinggi harus ditentukan seberapa besar cedera, luka bakar kulit, dan
adanya myoglobulinuria. Jika terdapat luka bakar kulit, diberikan resusitasi cairan mengikuti
Parkland formula yang dititrasi untuk mencapai urine output 30 ml/jam. Jika ditemukan adanya
myoglobinuria, resusitasi cairan diberikan untuk mencapai urine output 100 ml/jam sampai urin
berwarna jernih. Jika myoglobinuria tetap ada meskipun telah dilakukan resusitasi cairan, mannitol
dapat diberikan. Monitor kardiak harus ditempatkan pada pasien selama 24 jam. Manajemen bedah
awal pada pasien luka bakar listik harus difokuskan pada fasiotomi. 2

Beberapa pasien mengalami kontraksi pada tungkai atas dan sindroma kompartmen pada pergelangan
tangan sehingga harus dilakukan secepatnya fasiotomi dan carpal tunnel release. Waktu yang ideal
untuk menentukan adanya mionekrosis dan debridement adalah 3-5 hari setelah trauma. Penutupan
luka definitive dilakukan pada operasi kedua. Semua pasien luka listrik tegangan tinggi harus
menjalani pemeriksaan neurologi lengkap pada waktu masuk rumah sakit dan sebelum dipulangkan. 2

c. Luka bakar dingin


Luka bakar dingin disebabkan oleh adanya pajanan pada suhu yang ekstrim dingin (dan basah).
Kematian sel dan nekrosis pada jaringan terjadi akibat pembentukan Kristal es dalam sel dan ruang
ekstraselular, juga thrombosis pada mikrovaksular. Sama halnya dengan cedera terbakar, cedera
frostbite juga dibagi menjadi mild (superfisial), second-degree frostbite (blistering), third-degree
frostbite (full thickness nekrosis), dan forth degree frostbit (mencapai bawah otot hingga ke tulang). 2

Managemen pasien dengan melepaskan semua pakaian, sarung tangan, kaos kaki dan sepatu yang
dingin dan membungkus pasien pada blanket yang hangat. Pada kasus ekstrim, pasien diberikan
resusitasi cairan hangat, irigasi buli dengan cairan hangat, pemberian cairan hangat melalui kateter
peritoneal dan chest tube, dan jika tersedia, cardiopulmonary bypass. 2
N. Skin replacement
Eksisi dan skin grafting awal telah menjadi dasar dari perawatan untuk managemen pembedahan luka
bakar. Tetapi pada kasus dengan luka bakar yang ekstensif dengan area terbakar telah melewati
ketersediaannya area untuk donor. Pada kasus tersebut, luka bakar harus dieksisi dan ditutup dengan
biologic dressings. 2

Salah satu dermal replacement yang digunakan adalah Integra, yang tersedia dalam bentuk bilayer.
Pada lapisan bawah terdiri atas kolagen bovin dan kondroitin-6-sulfat dan pada lapisan terluar adalah
membran silastik yang berfungsi sebagai pengganti epidermis. Lapisan silastik retebut ditempatkan
pada permukaan luka sampai komponen dermal bervaskularisasi, yang biasanya terjadi pada 2-3
minggu. Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi dimana silastik dilepaskan dan digantikan dengan
skin autograft tipis (0.006-in.). 2

Produk dermal replacement lainnya adalah AlloDerm yang terdiri dari matriks dermis aselular yang
berasal kulit kadaver manusia yang pertama disimpan pada cairan saline normal selama 15 jam untuk
melepaskan komponen epidermal. AlloDerm dapat digunakan sebagai penutup luka dengan
kombinasi thin split-thickness autograft. 2

O. Late effects luka bakar


a. Hypertrophic scarring
Bekas luka hipertrofik yang bersifat nyeri dan gatal dapat tumbuh dari luka yang digraft maupun luka
yang tidak dieksisi yang membutuhkan waktu lebih dari 2-3 minggu untuk sembuh. Pasien dengan
kulit berpigmen lebih berisiko tinggi mengalami bekas luka hipertrofik.2
Pressure garments banyak digunakan untuk menutupi area yang telah digraft atau yang luka yang
membutuhkan waktu lebih dari 3 minggu untuk sembuh. Tekanan elastisitas dari garmen dapat
membantu simptoma nyeri dan gatal. Suntikan steroid juga sering digunakan untuk meminimalisir
simptoma yang berhubungan dengan bekas luka hipertrofik. 2

b. Marjolin’s ulcer
Marjolin’s ulcer adalah tumor ganas yang berasal degenerasi luka kronik atau luka yang
membutuhkan waktu berbulan-bulan atau bertahun-tahun untuk sembuh. Tumor dapat muncul
beberapa dekade setelah trauma. Tumor tersebut adalah salah satu komplikasi jangka panjang yang
paling membahayakan dari luka bakar. Munculnya ulserasi di area bekas luka yang telah sembuh
harus diwaspadai adanya keganasan dan harus dilakukan biopsy dan evaluasi yang sesuai. 2

c. Heterotopic ossification
Heterotopic ossification disebabkan oleh deposit kalsium di jaringan lunak disekitar persendian.
Kalsium tersbeut memblok fungsi persendian. Biasanya mempengaruhi siku dan bahu. Pasien dengan
heterotopic ossification akan mengalami nyeri yang meningkat dan penurunan gerakan pada
persendian yang terkena osifikasi. Radiografi menunjukkan kalsium yang terdapat pada jaringan
lunak. Manajemen pembedahan termasuk eksisi langsung tulang heterotopic dan biasanya dilakukan
setelah luka sembuh secara komplit. 2

P. Rehabilitasi
Pada kenyataannya, rehabilitasi dimulai pada periode awal paska kebakaran. Perhatikan splinting
yang sesuai, latihan untuk range-of motion, dan aspek managemen pembedahan, semuanya
mempengaruhi potensi rehabilitasi jangka panjang. 2

Banyak pusat luka bakar yang memiliki unit rehabilitasinya sendiri, yang menfasilitasi transisi yang
lebih mulus dari perawatan akut ke rehabilitasi. Rencana rehabilitasi yang terstruktur adalah hal yang
penting, yang menggabungkan kebutuhan terapi fisik dan terapi okupasi, kebutuhan nutrisi, dan isu-
isu psikososial., yang akan menjadi hal yang krusial bagi pasien untuk berintegrasi kembali ke
masyarakat. Banyak pasien yang akan tetap memenuhi persyaratan rawat luka dan penggunaan
analgesic narkotika, yang mana akan dihentikan saat tinggal di unit rehabilitasi. 2
Pasien yang tinggal jauh dari pusat perawatan luka bakar akan memilih untuk mendapatkan fasilitas
rehabilitasi yang lebih dekat dari rumah. Perencanaan yang hati-hati disyaratkan untuk menjamin
bahwa kebutuhan pasien di semua aspek rehabilitasi dapat dipenuhi sebelum memilih unit fasilitas.2
BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Anamnesis

Pasien mengalami luka bakar semburan api akibat tabung oksigen yang meledak pada lokasi kerja 30
menit SMRS. Kejadian di ruang terbuka. Pasien mengalami luka bakar pada wajah, perut bagian
bawah dan kedua tangan. Pasien mengeluh nyeri (skala 5 dari 10) dan perasaan panas di tempat luka
bakarnya sesaat setelah ledakan. Saat meledak, pasien menggunakan APD yang berupa rompi yang
ukurannya longgar. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUT menggunakan angkot. Selama perjalanan,
luka bakar pasien tidak ditutup. Pasien tidak pingsan, tidak sesak, tidak ada mual dan muntah. Pasien
merasa haus; minum 2 botol air putih @600 ml selama perjalanan ke IGD. Saat di IGD RSUT, pasien
mengaku diinfus cairan, diberikan anti nyeri dan dibersihkan lukanya.

Pasien sudah dilakukan debridement dan skin graft pada 9/11/17. Saat ini pasien hari perawatan ke
12, pasien mengaku nyeri berkurang; skala 1 dari 10, nafsu makan baik, tidak ada keluhan BAK dan
BAB. Pasien sudah dapat berjalan dan ke toilet sendiri. Pasien direncanakan debridement lanjutan
pada 16/11/17.
3.2 PemeriksaanFisik
pada pemeriksaan fisik tanggal 13 november 2017 terdapat luka bakar dengan status BSA yang
terkena sebagai berikut; bagian kepala 4.5 %, leher 1%, trunkus anterior 4.5 %, trunkus posterior 0%,
ekstremitias superior sinistra 5%, ekstremitas superior dextra 5% sehingga total TBSA yang didapat
20%, dengan luka bakar grade II – III.
3.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium tanggal 02 november 2017 ; DPL: 17.1/
50/14090*/317000; UR/CR: 34/1.1; e: 141/3.4/103; GDS: 103; PT/APTT: 15.0(16.0)/22.8(33.5);
Albumin: 4.5
3.4Tatalaksana

pasien ditegakkan dengan diagnosis luka bakar grade II-III dengan TBSA 20%, pada saat
pemeriksaan tanggal 13 november 2017 sudah menjalani perawatan post debridement dan skin graft.

Rencana tatalaksana pasien, pada saat awal dating ke IGD, bisa dilakukan resusitasi cairan dengan
rumus parkland yaitu 4CCXBBX%TBSAX/24 JAM diberikan 2 tahap 8 jam dan 16 jam. Dengan
konsisi pasien tersebut didapatkan jumlah cairan yang perlu di resusitasi adalah sebagai berikut,
4x65x20 = 5200 cc/ 24 jam. Nerikan cairan kristaloid dalam hal ini bisa menggunakan ringer laktat.
2600 cc / 8 jam pertama, kemudian 2600 cc / 16 jam. Setelah memberikan cairan bisa terapi medikasi
yaitu berupa analgesic seperti paracetamol 3x1g, antibiotic seprti ceftriaxone 2x1g, ranitidine 2x150
mg, bisa berikan supportif mikronutrisi vitamin C 2X1. Pasien bisa diberikan diet lunak terlebih
dahulu. Kemudian di pasangkan kateter untuk menghitung kebutuhan cairan yang pasien terpenuhi
atau tidak agar tatalaksana resusitasi cairan pasien berhasil. Untuk perawatan lukanya, lakukan
debridement mengangkat jaringan nekrosisnya kemudian luka yang sudah bersih di tutup
menggunakan kassa yang lembab yang memenuhi kriteria dapat mempercepat epitelisasi, memiliki
antibiotic dan analgetic,
DAFTAR PUSTAKA

1. Khan SA, Bank J, Song DH, Choi EA. Dalam: Brunicardi, et al. Schwartza’s principles of surgery.
Edisi kesepuluh. New York: McGraw Hill; 2015.
2. Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Grabb & Smith's Plastic
Surgery. Edisi keenam. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
3. World Health Organization. A WHO plan for burn prevention and care. Geneva: WHO; 2008.
4. Herndon DN. Total burn care. Edisi keempat. Philadelphia: Elsevier Saunders;2012.
5. Jeschke MG, Herndon DN. Burns. Dalam : Townsend CM, Beauchamp R, Evers M. Mattox KL.
Sabiston textbook of surgery. Edisi kedua puluh. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.505-31.
6. Milner SM. Burn wound management. Dalam: Cameron JL, Cameron AM. Current surgical therapy.
Edisi kesebelas. Maryland: Elsevier Saunders; 2014. p.1128-31.
7. Karpelowsky JS. Basic principles in the management of thermal injuries. South African Family
Practice. 2008; 50(3):24-31.
8. Alharbi Z, Piatkowski A, Debinski R, Reckort S, Grieb G, Kauczok J, et al. Treatment of burns in the
first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form. World
Journal of Emergency Surgery 2012, 7:13
9. Wardhana A. Panduan praktis manajemen awal luka bakar. Edisi pertama. Jakarta: Lingkar Studi
Bedah Plastik Foundation; 2014.