RM.2.

5/IC TD Rev 01/2017

Nama : ………………………………………

No. RM : ……………………………………....

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

TRANSFUSI DARAH
Dokter Pelaksana Tindakan
Nama Pemberi Informasi Jabatan :
Nama Penerima Informasi Hubungan dengan pasien :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding

3 Tindakan yang akan dilakukan Transfusi darah : □Whole blood □Packed Red Cell
□Washed Red Cell □Fresh Frozen Plasma

□Cryopresipitate □Trombosit
4 Indikasi Tindakan  Mengoreksi anemia atau defisiensi komponen darah
 Memperbaiki hemodinamik sirkulasi
5 Tata Cara 1. Berbaring telentang
2. Pemeriksaaan keadaan suhu komponen darah yang akan diberikan
3. Pemeriksaan label darah dengan nama pasien, golongan darah dan nomor register
4. Pemasangan infus dengan NaCl 0.9%
5. Pemasangan kantong darah yang akan diberikan
6. Observasi tetesan infus
7. Observasi keadaan pasien (reaksi transfusi)
8. Pencatatan waktu pemberian darah dan jumlah tetesan
6 Resiko Tindakan Nyeri

7 Komplikasi □Demam □Sesak nafas

□Alergi (gatal) □Peningkatan Kalium

□Kelebihan cairan □Penurunan Kalsium

8 Prognosis

10 Alternatif & Resiko

11 Lain-lain

Tandatangan Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau
berdiskusi. (___________________________)
Nama Jelas
Tandatangan Pasien/Keluarga Pasien*
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/ Keluarga Pasien*) telah menerima
informasi dari Dokter sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya. (___________________________)
Nama Jelas
1. Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ yang dipilih
 RM.2.5/IC TD Rev 01/2017
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………. Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan kedokteran transfusi darah/ komponen darah
terhadap saya/…………………………………...saya*
Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………. Laki-laki / Perempuan*
No RM : ………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya/
…………………………… saya*, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Medan, tanggal ………………………………. pukul ………………..

Disetujui oleh

…………………………………………………….. ……………………………………………….
Tanda Tangan dan Nama Jelas (huruf balok) Tanda Tangan Saksi Keluarga dan Nama Jelas

…………………………………………………… ……………………………………………........
Tanda Tangan Dokter dan Nama Jelas (huruf balok) Tanda Tangan Saksi Pihak RS dan Nama Jelas
 RM.2.5/IC TD Rev 01/2017

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………. Laki-laki / Perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan kedokteran tranfusi darah/ komponen darah
terhadap saya/…………………………………...saya*
Nama : ………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………... Laki-laki / Perempuan*
No RM : ………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas kepada
saya/…………………………. saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

Medan, tanggal ……………….…….……….pukul ……………

Yang Menyatakan

…………………………………………………….. ……………………………………………….
Tanda Tangan dan Nama Jelas (huruf balok) Tanda Tangan Saksi Keluarga dan Nama Jelas

…………………………………………………… ……………………………………………........
Tanda Tangan Dokter dan Nama Jelas (huruf balok) Tanda Tangan Saksi Pihak RS dan Nama Jelas