KELENGKAPAN BERKAS CALON PENERIMA BIDIK MISI TAHUN 2016

Tidak
No. Berkas Jumlah ADA Ket
ADA
1 Formulir Pendaftaran *) 1 Bundel Wajib

2 Rekomendasi Sekolah *) 1 Bundel Wajib

3 Photo 4X6 1 lbr Wajib

4 Fotocopy Rapor semester 1 (satu) s/d 5 (lima)**) – A4 1 Bundel Wajib

5 Fotocopy Kartu Siswa (osis)/NISN - A4 1 lbr JikaAda

6 Fotocopy Kartu Pengaman Sosial (jika penerima BSM)-A4 1lbr JikaAda

7 Surat Keterangan Peringkat (30 Besar peringkat Umum)**) 1lbr Wajib

Fotocopy Piagam Penghargaan / Sertifat di bidang
8 ko-kurikuler danekstrakurikuler **)-A4 JikaAda
9 Surat Keterang Tidak Mampu ***) 1 lbr Wajib

10 Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua*) 1 lbr Wajib

11 Fotocopy Kartu Kelurga (KK) -A4 1 lbr Wajib

12 Daftar Riwayat Hidup*) 1 bundel Wajib

13 Foto copy rekening listrik bulan terakhir ****)- A4 1 lbr JikaAda

14 Fotocopy bukti pembayar PBB dari orang tua/wali-nya
*****)-A4 1 lbr JikaAda
15 Foto Rumah (tampak depan/samping/belakang/dalam)
Cetak Berwarna dijadikan 1Lbr Kertas A4 1 Lbr Wajib

16 Denah Lokasi Rumah 1 Lbr Wajib

17 Printout Formulir UKT 1 Lbr Wajib

18 Legalisir SKT/SKHUN/Ijazah-A4

Menyerahkan Fotocopy ID Pendaftaran SPAN-PTKIN,

19 /Kartu Ujian M-PTKIN / KartuUjian UM-Mandiri1lbr Wajib

Keterangan :
*) Format sesui yang dikelurkan Panitia
**) Yang disahkan oleh Kepala Sekolah atau pejabat yang berwenang , rapor 1 s/d 5 untuk lulusan 2016
***) Yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/KepalaDusun/instansi tempat orang tua bekerja/tokoh
****) Apabila tersedia aliran listrik
*****) Bukti pembayaran listrik pasacabayar, jika prabayar dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala
keluarga Semua fotocopy dalam bentuk A4, format dokumen dapat di unduh pada www.iainradenintan.ac.id
berkas dikirim Langsung ke panitia dan melalukan pendaftaran online pada www.iainradenintan.ac.id
 FORMULIR PENDAFTARAN PASFOTO
PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016 TERBARU
(formulir diisi dengan huruf kapital)

Lulus Pada Jalur : [1] SPAN-PTAIN; [2] UM-PTAIN; [3] UM-MANDIRI 3x4
I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :

2. JENIS KELAMIN : 1. Laki – Laki; 2. Perempuan

3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
4. KAB/KOTA LAHIR :

5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal – Bulan - Tahun

6. ALAMAT :

7. KODE POS :

8. TELEPON RUMAH :
- (Kode wilayah-No telepon)

9. HP :

II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI :
2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya

BEKERJA SEBAGAI

3. NAMA IBU
4. PEKERJAAN IBU
BEKERJA SEBAGAI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
5. JUMLAH TANGGUNGAN :

6. HP ORANG TUA : Orang

:
7. STATUS ORANG TUA
8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
9. ORANG TUA KANDUNG : ayah Ibu 1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4

: ayah Ibu 1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)

2. TAHUN PEROLEHAN :
3. SUMBER LISTRIK : (1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada)

4. LUAS TANAH : (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )

5. LUAS BANGUNAN : (1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
6. MANDI CUCI KAKUS : (1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai )
7. SUMBER AIR : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai / Mata air/gunung

8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA : Km

9. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang
1
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016
(formulir diisi dengan huruf kapital)

IV. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH/WALI : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)

2. PENGHASILAN IBU : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6 > 4 Juta, penghasilan kotor)

V. PENDIDIKAN
1. KODE SEKOLAH ASAL : Nomor Pokok Sekolah Nasional
2. NAMA SEKOLAH ASAL :
3. NOMOR INDUK : Nomor Induk Siswa Nasional
4. TAHUN LULUS :
5. JURUSAN :
6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH
a. Semester 4 : Rata-rata Rapor
b. Semester 5 : Rata-rata Rapor
c. Semester 6 : (khusus lulusan 2010) Rata-rata Rapor ,
7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK
a. Prestasi 1 :
b. Prestasi 2 :

VI. PILIHAN
1. KODE PERGURUAN TINGGI : 0 0 0 0 16
2. NAMA PERGURUAN TINGGI : STAIN JURAI SIWO METRO LAMPUNG
3. LULUS PADA PRODI :

VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan/Pesantren; 4. Belum Ada)
2. ADA DUKUNGAN KELUARGA : (1. Ya, 2.Tidak )
3. TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat terbang Kapal laut Kendaraan Darat
4. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:

VIII. CATATAN KHUSUS

KONDISI KESEHATAN :
(sakit kronis, ketunaan, dsb)

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus
Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-
benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.
……………………………………………. ……………………………………

(……………………………………………………………………………………)
Nama lengkap pendaftar

2
 LAMPIRAN 3 : FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016
(formulir diisi dengan huruf kapital)

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI

A. KETENTUAN UMUM
1. Formulir pendaftaran memuat daftar isian sebagai persyaratan yang diperlukan untuk seleksi calon penerima
Bidikmisi formulir ini dapat di unduh di bidikmisi.stainmetro.ac.id

2. Untuk yang dapat mendaftar secara online pada www.bidikmisi.stainmetro.ac.id anda

terlebih dahulu mengirimakn semua berkas persyaratan pendaftaran ke panitia
3. Nomor Pendaftaran diisikan oleh Perguruan Tinggi Penyelenggara.
4. Pengisian harus menggunakan Tinta hitam dan HURUF KAPITAL.
5. Ikuti petunjuk pengisian untuk masing masing pertanyaan.
6. Tempelkan satu pasfoto berwarna ukuran 3x4 di tempat yang telah disediakan.
7. Semua pertanyaan harus dijawab, kekurang-lengkapan dan kekurang-jelasan pengisian dapat
mengakibatkan ditolaknya pendaftaran Bidikmisi.
8. Kirimkan formulir (asli) beserta berkas berkas pendukung (copy) ke perguruan tinggi yang didaftar sesuai
dengan ketentuan masing masing perguruan tinggi.
9. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sekretariat Panitia (Gd Retorat Lt 1 Lobby Subbag Akademik)

B. PETUNJUK PENGISIAN
I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP
Isikan nama Saudara pada tempat yang tersedia. Susunan dan ejaan harus sesuai dengan nama
yang tertulis pada Rapor dan atau Ijazah jenjang pendidikan sebelumnya. Nama yang lebih panjang
dari 30 karakter disingkat nama bagian tengah.
Contoh :
Dwilaksana Agus Susilo Harto Budiman disingkat menjadi Dwilaksana A S H Budiman
O O A
D W I L A K S N G U S

S H B U D I M A N

2. JENIS KELAMIN
Isikan angka 1 atau 2 sesuai dengan jenis kelamin Saudara.
3. AGAMA
Isikan nomor yang sesuai dengan agama yang Saudara anut sesuai KTP
4. KAB/KOTA LAHIR
Isikan nama Kabupaten / Kota tempat Saudara dilahirkan. Contoh: Kab Mojokerto,
Kota Surabaya 5. TANGGAL LAHIR
Isikan tanggal – bulan – tahun Saudara dilahirkan. Contoh: 28-07-1992. Jika anda lahir pada 27 Juli 1992
6. ALAMAT
Isikan alamat surat menyurat yang bisa dihubungi dengan format: nama jalan dan nomor, kecamatan, kota.
Contoh: Jl Rabiul Awal No.5 RT 05, RW 06, Kec. Sanan Wetan, Kota Blitar.
7. KODE POS
Isikan Kode Pos tempat tinggal Saudara, jika tidak memiliki Kode Pos cantumkan 000000. Contoh: 60111.
8. TELEPON RUMAH
Isikan nomor telepon rumah tinggal disertai kode wilayah, jika tidak mempunyai agar dikosongkan.
9. HP
Isikan nomor handphone, jika tidak memiliki agar dikosongkan.

3
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016
(formulir diisi dengan huruf kapital)

II. KELUARGA

1. NAMA AYAH / WALI

Isikan nama kandung Ayah / wali. Contoh: Sudarmo.
2. PEKERJAAN AYAH / WALI
Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ayah / Wali, atau jika pekerjaan adalah lain lain, isikan dalam
kolom yang tersedia.
Contoh: Isikan 5 jika Ayah/Wali merupakan petani dan bekerja sebagai apakah Ayah / Wali anda.
Contoh: Pemilik lahan.
3. NAMA IBU
Isikan nama Ibu kandung. Contoh: Sudarmi.
4. PEKERJAAN IBU
Isikan nomor yang sesuai dengan pekerjaan Ibu, atau jika Lainnya, isikan dalam kolom yang tersedia.
Contoh: Isikan 1 jika Ibu merupakan PNS dan bekerja sebagai apakah Ibu anda, misal: Guru.
5. JUMLAH TANGGUNGAN
Isikan jumlah tanggungan orang tua / wali saudara yang masih berusia dibawah 21 tahun dan di atas
21 tahun jika masih kuliah. Contoh: jika keluarga mempunyai 3 orang anak, istri tidak bekerja dan ada
1 keponakan yang hidup bersama, maka isikan angka 5.
6. HP ORANG TUA
Isikan nomor HP dari orang tua Saudara, jika merupakan No CDMA agar disertakan kode areanya.
7. STATUS ORANG TUA
Isikan status orang tua yang sekarang menanggung kehidupan Saudara.
8. PENDIDIKAN ORANG TUA
Isikan pendidikan terakhir dari orang tua yang menanggung hidup Saudara sekarang.
9. ORANG TUA KANDUNG
Isikan status orang tua kandung Saudara.

III. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN
Isikan nomor yang sesuai dengan status kepemilikan rumah tinggal Saudara. Contoh: Isikan nomor 3 dalam
kolom yang disediakan jika Saudara menempati tempat tinggal dengan menyewa secara bulanan.
2. TAHUN PEROLEHAN
Isikan tahun perolehan dari rumah tinggal Saudara. Contoh: Isikan tahun 1990 jika perolehan rumah tinggal
pada tahun 1990
3. SUMBER LISTRIK
Isikan nomor yang sesuai dengan sumber listrik dari rumah tinggal Saudara dan besarnya VA.
Contoh: isikan angka 1 dan 450, jika rumah tinggal dengan sumber listrik PLN 450 VA.
4. LUAS TANAH
Isikan nomor yang sesuai dengan luas tanah rumah tinggal. Contoh: Isikan nomor 1 jika luas tanah rumah
tinggal luasnya 25 M2.
5. LUAS BANGUNAN
Isikan nomor yang sesuai dengan luas bangunan. Contoh: Isikan nomor 1 jika rumah memiliki luas 25 M2.
6. MANDI CUCI KAKUS
Isikan nomor yang sesuai dengan fasilitas mandi cuci kakus dari rumah tinggal. Contoh: isikan 3 jika
menggunakan fasilitas MCK bersama di luar rumah.

4
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016
(formulir diisi dengan huruf kapital)

7. SUMBER AIR
Tandai dengan tanda silang (x) untuk jenis sumber air yang dapat dimanfaatkan oleh rumah tinggal. Contoh:
Silangi kotak kemasan dan kotak PDAM jika rumah menggunakan air kemasan sebagai air minum dan
PDAM untuk kebutuhan masak / cuci.
8. JARAK PUSAT KABUPATEN / KOTA
Isikan jarak rumah tinggal dari jalan pusat kabupaten / kota dalam satuan kilometer. Contoh: Isikan 3 jika
jarak rumah dari pusat kabupaten / kota adalah 3 kilometer.
9. JUMLAH ORANG TINGGAL.
Isikan jumlah orang yang tinggal di rumah dalam waktu 9 (sembilan) bulan terakhir. Contoh: Isikan 7 jika
keluarga berjumlah 7 orang (termasuk orang tua) tinggal di rumah dalam waktu 9 bulan terakhir.

IV. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH / WALI
Isikan angka yang sesuai dengan rata rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ayah / Wali
dalam 4 bulan terakhir.
Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah
a. Bulan 1 : Rp500.000,-
b. Bulan 2 : Rp300.000,-
c. Bulan 3 : Rp400.000,-
d. Bulan 4 : Rp400.000.- maka Penghasilan rata-rata: Rp400.000.- < 1 juta
2. PENGHASILAN IBU
Isikan angka yang sesuai dengan rata-rata penghasilan kotor per bulan yang diterima oleh Ibu dalam 4 bulan
terakhir.
Contoh: Isikan 2 jika penghasilan kotor 4 bulan terakhir adalah
a. Bulan 1 : Rp250.000,-
b. Bulan 2 : Rp500.000,-
c. Bulan 3 : Rp750.000,-
d. Bulan 4 : Rp500.000,- maka Penghasilan rata-rata: Rp500.000,- < 1 juta V.

PENDIDIKAN

1. KODE SEKOLAH ASAL

Isikan kode NPSN ( Nomor Pokok Sekolah Nasional ) Sekolah Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan
kepada Kepala Sekolah. Kode bisa dicari di http://npsn.data.kemdiknas.go.id (wajib diisi )
2. NAMA SEKOLAH ASAL
Isikan nama sekolah beserta nama kabupaten / kota asal sekolah. Contoh: SMAN 1 KABUPATEN
WONOGIRI.
3. NOMOR INDUK
Isikan kode NISN ( Nomer Induk Siswa Nasional ) Saudara, jika tidak mengetahui tanyakan pada Kepala
Sekolah. Kode bisa dicari di http://nisn.data.kemdiknas.go.id (wajib diisi)
4. TAHUN LULUS
Isikan 2015 untuk yang akan lulus 2015 dan 2014 untuk yang sudah lulus tahun 2014. Lulusan tahun
sebelum tahun 2013 tidak diperkenankan mendaftar Bidikmisi
5. JURUSAN
Tuliskan jurusan selama di SMA/SMK/MA/MAK.

5
 FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN AGAMA 2016
(formulir diisi dengan huruf kapital)

6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH

a. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 4 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir.
Contoh: isikan 2 jika urutan prestasinya 2 di sekolah dan 08,35 jika nilai rata-rata rapor 8,35 per mata
pelajaran.
b. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 5 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir.
Contoh: Isikan 1 jika urutan prestasinya 1 di sekolah dan 08,35 jika nilai rata-rata rapor 8,45 per mata
pelajaran.
c. Isikan urutan prestasi di sekolah untuk semester 6 dan rata-rata nilai rapor sampai 2 digit terakhir.
Contoh: Isikan 3 jika urutan prestasinya 3 di sekolah dan 08,35 jika nilai rata-rata rapor 8,55 per mata
pelajaran.
7. PRESTASI KO / EKSTRAKURIKULER
Tuliskan tingkatan prestasi, hasil dan nama kegiatan. Contoh: nasional, juara pertama baca Al-Quran, Ketua
Umum OSIS. Lampirkan berkas bukti / pendukung untuk prestasi yang dituliskan dalam lembar ini.

VI. PILIHAN

1. KODE PERGURUAN TINGGI

Kode perguruan Tinggi : -
2. NAMA PERGURURUAN TINGGI
Nama perguruan tinggi : IAIN Raden Intan Lampung
3. NAMA PRODI
Nama prodi Sesuai dengan hasil pengumuman Kelulusan Jalur yang ditempuh, SPAN-PTAIN / UM-PTAIN /
UM-MANDIRI

VII. RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA

1. RENCANA TEMPAT TINGGAL

Isikan kode yang sesuai dengan rencana tempat tinggal Saudara. Contoh: Isikan 1 jika akan tinggal
bersama keluarga di lokasi lokasi pendidikan.
2. ADA DUKUNGAN KELUARGA
Isikan kode yang sesuai mengenai dukungan keluarga di lokasi pendidikan. Contoh: Isikan 1 jika ada
dukungan baik ekonomi atau dukungan penting lainnya.
3. TRANSPORTASI DARI DAERAH ASAL
Isikan silang (x) untuk jenis/moda transportasi yang digunakan ke kampus (bisa lebih dari satu).
4. TRANSPORTASI SEHARI HARI
Isikan rencana jenis transportasi yang rencananya digunakan pada kota di lokasi pendidikan. Contoh:
Isikan 1 jika berencana menggunakan sepeda motor pribadi untuk transportasi di lokasi pendidikan

VIII. CATATAN KHUSUS

Cantumkan kondisi khusus kesehatan pribadi Saudara, contohnya: buta warna, ketunaan (wicara, grahita, rungu)
atau kekurangan fisik lainnya.

6
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 NISN

3 NO PESERTA UJIAN

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan / RT / RW
rumah
9 b. Kelurahan / Desa

10 c. Kecamatan

11 d. Kabupaten / Kota

12 e. Propinsi

13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
badan
14 b. Berat badan (kg )

15 c. Rambut

16 d. Bentuk muka

17 e. Warna kulit

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

Hal.1
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda
Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat
Sekolah
Tahun
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan Tempat Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6

3. TANDA JASA / PIAGAM PENGHARGAAN / SERTIFIKAT

Nama Negara / Instansi

No. Piagam Penghargaan Tahun Perolehan yang memberi
1 2 3 4

*) kosongkan pada kolom

Hal.2
III. KETERANGAN KELUARGA

1. Ayah dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

2. A n a k dari Ayah dan Ibu Kandung

Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1

IV. KETERANGAN ORGANISASI

2 3 4 5 6 7

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh panitia bidikmisi.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca,
kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
Hal.3
 Formulir Rekomendasi dari Kepala Sekolah

Petunjuk Pengisian :

1. Rekomendasi ini disi oleh sekolah dan disahkan oleh kepala sekolah;
2. Isikan dengan pena tinta hitam dan huruf kapital / diketik komputer. Tulisan harus jelas dan
mudah dibaca;
3. Sebelum Disahkan Kelapa Sekolah, Sekolah wajib melampirkan dan menandatangani syarat-
syarat sebagai berikut :
3.1 Surat Keteranga Peringkat Kelas, Semester 1 s/d semester 6 beserta rata-rata rapor;
3.2 Fotokopi Leger Semester 1 s/d semester 6;
3.3 Surat Keterangan Prestasi akademik maupun non akademik ( jika ada);
3.4 Kepala sekolah wajib menandatangani foto rumah dan denah lokasi peserta bidikmisi;
3.5 Legalisir Rapor semester 1 s/d semester 6;
3.6 Legalisir SKHUN/Surat Keterangan Lulus;
3.7 Sekolah Wajib Mengisi email sekolah,No.Tlp Sekolah/Hp Kepala sekolah/Operator Sekolah
4. Lembar ini boleh digandakan dan ditambahkan baris sesuai kebutuhan sekolah;
5. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah dan ditandatangani oleh kepala sekolah/Kepala MA
/ Kepala Dikmas;
6. Coret informasi yang tidak perlu.

A. Identitas Sekolah
1. Nama Sekolah : ................................................................................................................

2. NPSN/NSS : ................................................................................................................

3. Alamat Sekolah : ................................................................................................................

: Kecamatan...............................................................................................

: Kab/Kota.................................................. Provinsi..................................

4. No. Hp/tlp : ................................................................................................................

5. Email : ................................................................................................................

6. Website : ................................................................................................................

7. Pemilik : Pemerintah / Swasta / Masyarakat

8. Jenis Sekolah : SMA / MA / SMK / MAK / Ponpes / Lainnya..............
9. Status Akreditasi : A / B / C / D / Lainnya..............

1
B. Prestasi Sekolah 3 Tahun Terakhir

Kelas
No. Nama Kegiatan [1] Tingkat [3] Tahun [4] Pencapaian / Hasil [5]
[2]

[1]Isikan nama kegiatan(di idikan prestasi sekolah bukan prestasi siswa yang direkomendasikan)
[2] isikan kelas kegiatan/lomba, berupa individual/Grup/Lainnya
[3] isikan tingkat kegiatan, Kabupaten / Kota, Propinsi, Nasional, Regional, Internasional
[4] Isikan tahun kegiatannya
[5] Isikan hasil pencapaian, juara 1/2/3

2
C. Hasil Ujian Nasional Sekolah
IPA [2] IPS [2] Bahasa [2] SMK/MAK [2]
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Tahun
Rata-rata Mata Rata-rata Mata Rata-rata Mata Rata-rata Mata
[1]
UN [3] pelajaran UN [3] pelajaran UN [3] pelajaran UN [3] pelajaran
UN UN UN UN

[1] Urutkan dari tahun terakhir, minimal 3 tahun terakhir

[2] kosongkan yang tidak perlu
[3] Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat

3
D. Daftar Siswa yang di rekomendasikan.

Sebelum mengisi bagian ini sebaiknya sekolah membaca kembali petunjuk pengisian yang terdapat pada
halaman pertama.
Sekolah menulis semua siswa/siswinya yang akan direkomendasikan.

Jumlah Lulusan 2015 : ....................................siswa

Jumlah Siswa Kelas XII : ....................................siswa

No. NISN [1] Nama Siswa/I [2] Prestasi Ko/Ektrakulikuler [3] Tahun
Lulus [4]

[1] Isikan NISN/NIS/NIK dari Siswa

[2] isikan Nama siswa yang direkomendasikan menjadi pendaftar, urutkan berdasarkan abjad.
[3] isikan prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa
[4] Isikan tahun 2015 untuk yang sudah lulus dan 2016 untuk yang akan lulus pada tahun
2016. *baris bisa ditambahkan sesuai kebutuhan

4
E. Tujuan Pendaftaran
LULUS
No. PERGURUAN PROGRAM
NISN [2] NAMA SISWA [3] JALUR
[1] TINGGI [4] STUDI [6]
SELEKSI [5]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]
IAIN RADEN INTAN [A] , [B] , [C]

[1] Isikan No, tambahkan baris jika dibutuhkan.

[2] Isikan NISN dari Siswa.
[3] isikan Nama siswa yang direkomendasikan, urutkan berdasarkan abjad.
[4] Isikan nama perguruan tinggi yang dituju. STAIN METRO
[5] Isikan jalur seleksi yang dituju, lingkari yang dipilih. (A), SPAN-PTAIN, (B) UM-PTAIN,
(C) UM-MANDIRI
[6] Isikan nama prodi yang telah dinyatakan LULUS.

5
F. Persetujuan dan Tanda Tangan.

Dengan Menandatangani lembar formulir ini saya :

1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini
beserta lampiran lampirannya serta
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Agama
atau instansi pemerintah terkait untuk peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan Nasional.
3. Menyatakan setuju bahwa ketidakbenaran informasi yang dicantumkan disini dapat
mengakibatkan :
3.1 Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.
3.2 Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidikmisi
dan atau Seleksi Mandiri lainnya secara nasional selama setidak-tidaknya 1 (satu) tahun.
3.3 Surat teguran dari instansi terkait.

......../................. /............ , .................................

Kepala Sekolah / Madrasah / Dikmas

.........................................................................
NIP. .........................................

6
G. LAMPIRAN SURAT

Lampiran Akreditasi sekolah, setiap bukti prestasi yang pernah dicapai sekolah (Bagian B) dan lain-lain.

No Nama Berkas Status

1. Hasil Akreditasi Sekolah Ada / Tidak
2. Fotocopy Leger semester 1 s/d 6 Ada / Tidak
3. Surat Keterangan Peringkat Kelas semester 1 s/d 6 Ada / Tidak
4. Piagam Pengharaan atau bukti prestasi sekolah (bagian B) Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak

[1] Nomer urut, tambahkan jika diperlukan

[2] Nama Berkas
[3] Status keberadaan berkas, coret yang tidak perlu

7
 SURAT KETERANGANPENGHASILANORANGTUA/WALI
SEBAGAI PERMOHONCALON PENERIMA BIDIKMISI
TAHUN 2016
PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

Nama :
NIP/NRP :
Instansi :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/Golongan :
Status : Tidak Kawin/Kawin/Duda/Janda*)
Tunjangan Keluarga :
Jumlah Anggota Keluarga :
Gaji Pokok :Rp.
Tunjangan Istri/Suami :Rp.
Tunjangan Perbaikan Penghasilan :Rp.
Tunjangan Jabatan Struktural :Rp.
Tunjangan Jabatan Fungsional :Rp.
Tunjangan Beras :Rp. +

Jumlah Penghasilan Kotor Rp.

Potongan-potongan
PFK Dept. Keu Bulog :Rp.
PTK Dept. Keu 10% :Rp.
Lain-lain :Rp. +
Rp. -
Sisa Rp.
Pembulatan Rp.
Jumlah Penghasilan Bersih Rp.

Mengetahui/Mengesahkan: Bendahara/Juru Bayar

( ) ( )

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Surat ini dibuat oleh instansi yang bersangkutan
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……………………………………………………………………….
Selaku*) : Ayah / Lainnya ..........................................................................
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pada**) : ……………………………………………………………………….
Alamat : RT…/RW……Kelurahan..………………………………………….
: Kec..………………………………Kab/Kota……………………….
: Provinsi ..............................................................................................
adalah orang tua
Nama Siswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Lulus pada***) : SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / UM-MANDIRI

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-ratasebesar
Rp……………………………………………….. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi
pegawai swasta/buruh pada perusahaan).

Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai calon
penerima bidikmisi.
........................................................
Yang membuat pernyataan

p. 6.000,-

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................ ) (.................................. )
No.Hp....................... No.Hp.........................
Mengetahui
Kepala Dusun/Bayan Lurah/Kepala Desa

(................................ ) (................................ )
No.Hp....................... No.Hp.......................
*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll(Lampirkan Surat Keterangan Kematian Jika Orangtua sudah
meninggal) **) Tidak Perlu Melampirkan Slip gaji jika petani,nelayan dll
**) coret tidak perlu
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Lembar ini dapat dijadikan lampiran jika Kepala Desa/Lurah Mengeluarkan Surat resmi sesuai format Kelurahan masing-masing.
 Tampak Foto Rumah
..........................................................Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa /
Foto Rumah : Menumpang
..........................................................Luas Rumah :
Nama Peserta Bidikmisi : ......................... M2

TAMPAK DEPAN RUANG TAMU

DAPUR RUANG BELAJAR

Mengetahui,
Ketua RT,

(...................................) )
No.Hp..........................

Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah

(................................... ) (................................... )
No.Hp.......................... No.Hp..........................

Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.

Halaman 1
 Tampak Foto Rumah
Foto Rumah : ..........................................................Status Rumah : Milik Sendiri / Sewa / Menumpang
Nama Peserta Bidikmisi : ..........................................................Luas Rumah : ......................... M2

tampak ruang keluarga tampak belakang

tampak samping tampak rumah dengan tetangga kanan atau kiri

Mengetahui,
Ketua RT,

(................................... ) )
No.Hp..........................

Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah

(................................... ) (................................... )
No.Hp.......................... No.Hp..........................

Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.

Halaman 2
 Denah Lokasi Rumah
Dusun: ....................................... Kelurahan : ....................................... Kab/Kota : .............................
RT / RW : ....................................... Kecamatan : ....................................... Provinsi : .............................

Mengetahui,
Ketua RT,

(................................... ) )
No.Hp..........................

Kepala Dusun/Bayan, Kepala Desa/Lurah

(................................... ) (................................... )
No.Hp.......................... No.Hp..........................

Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.

Halaman 3