RINGKASAN MASUK KELUAR

RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS HASANUDDIN No Rekam Medis

NAMA LENGKAP PASIEN : Agama :

Tgl/Thn Lahir : Peserta AKSES :
Lk/Pr

Pendidikan : Jam Peserta Jaminan Lain :

Masuk :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1.IRJ 2.IRD
3. Langsung TP2RI
Alamat Lengkap :
Cara Masuk dikirim oleh :
Telp./HP. : 1. Dokter :
Status Perkawinan : 2. PUSKESMAS :
1.Kawin 3.Janda 3. RS.Lain :
2.Belum kawin 4.Duda 5.Di bawah umur 4. Instansi Lain :
5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri

Nama Penanggung : Tanggal Tgl Bulan Tahun

Jawab pembayaran Masuk

Nama / Alamat : Tanggal Tgl Bulan Tahun

Keluarga terdekat Keluar
Bag Ruang Rawat Kelas
/Space Lama dirawat : Hari :
Diagnosis Masuk
Diagnosis Utama /Akhir NO.Kode
(Ditulis dengan huruf
balok)
Diagnosis Sekunder No.Kode No.Kode
(Komplikasi + Penyerta) 1. 6.
(Ditulis dengan huruf 2. 7.
balok) 3. 8.
4. 9.
5. 10.
Riwayat Alergi Transfusi darah: Cc/Gol
Nama operasi /Tindakan Gol.Operasi Jenis Anetesi Tgl No.Kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah di dapat : 1.BCG 2.DPT Pengobatan Radiotherapi/Kedokteran Nuklir
3.POLIO 4.Virus 5.TFT 6.DT 7.Campak 8........
Imunisasi yang pernah di peroleh selama Cara Keluar : 4.Lari
Dirawat : 1.di ijinkan pulang 5.Pindah RS
Keadaan Keluar : 1.Sembuh 2.Pulang Paksa (TTD) & Alasan
2.Membaik 3.Belum Sembuh ................................................................................
4.Mati<48Jam 4.Mati >48 Jam ................................................................................
3.Dirujuk ke............................................................
Makassar........,........,20... Tanda tangan
Nama Dokter yang merawat : Dokter yang merawat :