Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS I

ANEMIA APLASTIK

DISUSUN OLEH :
Siska Sulistiyowati
1620221168

PEMBIMBING :
dr. Endang Prasetyowati, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “Veteran” JAKARTA
RSUD AMBARAWA
2018
PENGESAHAN

Laporan Kasus diajukan oleh


Nama : Siska Sulistiyowati
NRP : 1620221168
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Anemia Aplastik
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat
yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik anak Program Studi Profesi
Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”
Jakarta.

Pembimbing

dr. Endang Prasetyowati, Sp.A

Ditetapkan di : Ambarawa
Tanggal : 29 Januari 2018

2
BAB I
PENDAHULUAN

Anemia aplastik bukan penyakit tunggal, tetapi suatu kelompok penyakit


yang berhubungan dengan kegagalan sumsum tulang untuk menghasilkan ketiga
tipe sel darah yaitu : sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Pengurangan
jumlah sel darah merah menyebabkan rendahnya kadar Hb dalam darah tepi, sel
darah putih yang berkurang jumlahnya menyebabkan pasien mudah terkena
infeksi, pengurangan pembentukan platelet menyebabkan darah sukar membeku.
Anemia aplastik adalah sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai
dengan pansitopenia dan hipoplasia sumsum tulang. Aplasia yang hanya
mengenai sistem eritropoetik disebut eritroblastopenia (anemia hipoplastik); yang
hanya mengenai sistem granulopoetik saja disebut agranulositosis (penyakit
Schultz) sedangkan yang hanya mengenai sistem trombopoetik disebut
amegakariositik trombositopenik purpura (ATP), anemia aplastik mengenai ketiga
sistem ini.
Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia,
berkisar antara 2 sampai 6 juta kasus persejuta penduduk pertahun. Penelitian The
International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study di awal tahun 1980-an
menemukan frekuensi di Eropa dan Israel 2 kasus persejuta penduduk. Perjalanan
penyakit pada pria juga lebih berat daripada wanita. Perbedaan umur dan jenis
kelamin mungkin disebabkan oleh risiko pekerjaan, sedangkan perbedaan
geografis mungkin disebabkan oleh pengaruh lingkungan.
Pemeriksaan penunjang pada anemia aplastik berupa pemeriksaan darah
rutin, pemeriksaan darah tepi (blood smear) dan pemeriksaan BMA (Bone
Marrow Aspiration).
Terapi anemia aplastik dapat dibagi menjadi terapi primer dan terapi
suportif. Terapi primer secara umum terdiri dari transplantasi sumsum tulang dan
terapi imunosupresif. Terapi suportif berupa transfusi sesuai dengan sel
hemopoetik yang dibutuhkan.

3
BAB II
STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : An. AC
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 18 September 2013
Umur : 4 tahun 3 bulan
Alamat : Candi Tengah 3/7 Candirejo Tuntang, Kab. Semarang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

Orang tua / Wali


Ayah: Ibu :
Nama : Tn. S Nama : Ny. T
Umur : 31 tahun Umur : 28 tahun
Alamat: Candi Tengah 3/7 Candirejo Alamat: Candi Tengah 3/7 Candirejo
Tuntang, Kab. Semarang Tuntang, Kab. Semarang
Pekerjaan : Pegawai swasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam

2.2. RIWAYAT PENYAKIT


A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu kandung pasien pada tanggal 3
Januari 2017 pukul 16.00 WIB di bangsal anggrek.

Keluhan Utama:
Pucat

4
Keluhan Tambahan:
Bintik-bintik merah, lemas, lebam sejak 3 hari yang lalu, nafsu makan menurun
sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sejak 3 hari yang lalu anak tampak pucat dan lemas. Pucat terutama terlihat
didaerah bibir, telapak tangan dan kaki. Pasien sebelumnya cek laboratorim dan
didapatkan Hb nya turun. Sebelum masuk rumah sakit, pada kulit anak sering
timbul bintik-bintik merah dan lebam-lebam. Ibu pasien mengaku lebam-lebam
pada kulit pasien hilang timbul dan bermunculan ditempat lain. Dua tahun yang
lalu pasien dibawa ke rumah sakit di Solo dan dilakukan cek darah dan BMP.
Anak mendapat transfusi PRC 4 kantong dan trombosit 4 kantong waktu dirawat
di rumah sakit di Solo. Ibu pasien mengaku bahwa anaknya telah mendapat
transfuse >10 kali dan telah terdiagnosis anemia aplastik 2 tahun yang lalu.
Sebelum terdiagnosis anemia aplastik pasien sering mimisan dan gusi berdarah.
Keluhan semakin memberat saat pasien banyak kegiatan dan kecapekan seperti
bermain, lari-larian, dan berpergian jauh. Ibu pasien juga mengeluhkan jika
anaknya nafsu makannya menurun sejak 3 hari yang lalu.
BAB dan BAK dalam batas normal, batuk dan pilek disangkal, sesak napas
disangkal, mual dan muntah disangkal, nafsu makan menurun (+), mimisan
disangkal, gusi berdarah disangkal, dan 1 bulan yang lalu ibu pasien mengaku ada
bercak hitam pada lidah pasien, namun saat ini sudah tidak ada bercak hitam pada
lidah.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien memiliki keluhan yang sama sebelumnya, riwayat anemia aplastik 2
tahun yang lalu, riwayat kejang (-), riwayat asma (-), riwayat TB paru (-),
penurunan berat badan drastis disangkal, riwayat rawat inap (+) dengan campak
dan anemia aplastik. Riwayat alergi disangkal. Ada riwayat gatal setelah transfusi
trombosit.

5
Riwayat Pengobatan
1 tahun yang lalu di beri colostrum spirulina. Namun saat ini sudah tidak
diberikan.

6
B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
Morbiditas kehamilan Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), anemia (-
), penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
KEHAMILAN infeksi pada kehamilan (-), asma (-).
Perawatan antenatal Kontrol rutin 1 kali sebulan ke bidan selama
hamil, imunisasi TT (+) 2 kali
Tempat persalinan Klinik bidan
Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan pervaginam dengan induksi

Masa gestasi 34 minggu (tidak cukup bulan)


Berat lahir : 2300 gram
Panjang lahir : 44 cm

KELAHIRAN Lingkar kepala : tidak tahu


Langsung menangis (+)
Merah (+)
Keadaan bayi
Pucat (-)
Biru (-)
Kuning (-)
Nilai APGAR : tidak dapat data
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan/kelahiran: Pasien lahir spontan pervaginam
dengan induksi, neonatus tidak cukup bulan dengan berat badan lahir rendah.

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Umur Motorik kasar Motorik Halus Bahasa Sosial

1 bulan Lengan bergerak Mengeluarkan Menatap ibu


aktif suara Tersenyum
Kaki bergerak aktif
2-3 Tengkurap - Mulai tertawa
bulan Mengamati tangannya
4-6 Tengkurap Memegang benda Bersuara meniru Mampu berinteraksi
bulan Merangkak disekitarnya bunyi dengan lingkungan
seperti menoleh ke arah
suara

7
7-9 Duduk sendiri Mampu Bersuara tanpa Dapat mengenali orang
bulan Belajar berdiri memindahkan arti tua
dengan kedua benda dari 1 Mengucapkan Senang bermain sendiri
kakinya sendiri tangan ke tangan ma... da....
lain
Memegang
biscuit
1 th Berjalan Menunjuk Mengucapkan 10 Menangis bila terpisah
Menaiki tangga gambar di buku kata berbeda dari orang tua
Menyusun balok
2 th Berlari Menggambar Menyusun Menirukan sikap atau
Menuruni tangga Melempar benda kalimat dari 2 kata-kata
tepat sasaran kata
3 th Naik sepeda roda Mengancing baju Bicara lebih jelas Bisa bermain
tiga Menangkap bola Dapat bicara berkelompok
dengan kalimat Mengenali nama diri
lengkap sendiri
4 th Melompat dengan Menyisir rambut Dapat bercerita Berkhayal
satu kaki sendiri Kalimat yang Meniru peran orang
Menyikat gigi terstruktur dewasa
Mencuci tangan Menghitung Bermain dengan
Berpakaian sampai 10 temannya

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Baik sesuai usia.

D. RIWAYAT MAKANAN
Bubur
Umur ASI / PASI Buah / Biskuit Nasi tim
susu
√ (ASI) + Susu
0 – 6 bulan - - -
Formula
√ (ASI) √Buah pisang √½
6 – 12 bulan -
Susu SGM dan pepaya mangkuk

8
sehari 2-3 botol bayi
ukuran kecil
√ (ASI) √Biskuit, buah
√Nasi lembek
Susu SGM pisang,
>1 tahun - dengan lauk menu
sehari 3-4 botol pepaya, jeruk,
keluarga
ukuran sedang semangka
Pepaya , Nasi goreng, sayur
4 tahun - -
mangga, salak bening

E. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Umur
HBO 0 hari
BCG, Polio 1 1 bulan
DPT/HB1, Polio 2 2 bulan
DPT/HB2, Polio 3 3 bulan
DPT/HB3, Polio 4 4 bulan
Campak 9 bulan (X)

F. RIWAYAT KELUARGA
a. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. S Ny. T
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 31 tahun 28 tahun
Pendidikan terakhir S1 SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat Sehat

9
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat
penyakit asma, TBC, alergi, darah tinggi, penyakit jantung dan kencing manis
disangkal.
c. Genogram

: An. AC

G. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN


Pasien tinggal bersama ayah dan ibu dan di rumah milik sendiri. Rumah
memiliki ventilasi yang cukup, jendela dibuka tiap pagi agar udara dan sinar
matahari dapat masuk ke dalam rumah. Daerah tempat tinggal adalah perumahan
padat penduduk.

H. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOM


Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Sedangkan ibu pasien
merupakan IRT Menurut ibu pasien untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari
dalam batas cukup. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya. Pasien merupakan anak
pertama dari 2 bersaudara

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 03/01/2018 pukul 16.00 WIB)


A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan Gizi : Baik
Keadaan lain : Anemis (+/+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri

10
Berat Badan sekarang : 15 kg
Panjang Badan : 105 cm
Lingkar lengan atas : 18 cm
Lingkar Kepala : 48 cm
Status Gizi

BB/U: antara garis Z score -1 dan -2 dibawah -1 : Gizi baik

Tanda Vital
Suhu : 36,5 ºC
Tekanan darah : 95/60
Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat, isi cukup.
Pernapasan : 24 x/menit
Saturasi O2 : 98%
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, ikal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

11
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, palpebra
cekung -/-, pupil bulat isokor Ø 3 mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, air mata
+/+
Telinga : Sekret -/-
Hidung : Nafas cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), kehitaman (+)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, Kaku kuduk (-)
Thoraks
Inspeksi : Normochest, Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Palpasi : Supel, tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor baik
Anus : eritema natum(-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-),
Refleks patologis (-)
Kulit : Lebam dan bintik kemerahan pada seluruh tubuh kecuali
wajah, turgor cepat kembali, kelembaban cukup, kulit
tampak pucat.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium pada tanggal 21/12/2017:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


HEMATOLOGI

Hemoglobin 3,8 g/dl (L) 10,7-14,7 g/dl

12
Leukosit 3,9 ribu (L) 5.5-15.5 ribu
Eritrosit 1,37 jt (L) 3,7-5,7 juta
Hematokrit 11,5% (L) 35-47 %
Trombosit 7 ribu (L) 150-400 ribu
MCV 83,9 82-88 Fl
MCH 28,5 pg 27-32 pg
MCHC 33,5 g/dl 32-37 g/dl
RDW 15,5 % 10-16
LIMFOSIT 2.7 2,0-8,0
MONOSIT 0,3 0-0,8
GRANULOSIT 0,6 (L) 2-4
LIMFOSIT % 75,6 (H) 25-40 %
MONOSIT% 8,9 % (H) 2-8%
GRANULOSIT% 15,5% 50-80
PCT 0,429 0,2-0,5

Laboratorium Morfologi Darah Tepi 22/12/2017


Sel darah Hasil
Eritrosit Normositik normokromik
Leukosit Jumlah menurun. Limfositosis
Trombosit Jumlah menurun. Morfologi dalam batas
normal
Kesan :
Observasi pansitopenia suspek anemia aplastic DD/Mielodiplastic syndrome

Hasil Aspirasi Sumsum Tulang 22/2/2016


Lokasi SIAS dextra
Selularitas Hiposeluler
Konsistensi Padat
M/E Ratio Normal (2,18)
Sistem Eritropoetik Aktivitas menurun, maturasi normal
Sistem Granulopoetik Aktivitas menurun, maturasi normal
Sistem Trombopoetik Aktivitas menurun, megakariosit sulit
didapatkan
Sistem Limfopoetik Aktivitas tidak meningkat, didominasi sel-sel
limfosit matur. Limfoblast 2%

13
Simpulan Gambaran sumsum tulang menunjukkan
hypoplasia sumsum tulang
Saran Monitoring DR3
Diff count (%):
Myeloblast : 0 Netrofil segmen : 13.2 Pro monosit : 0
Netrofil Batang : 3.3 Limfosit : 53.2 Eritroblas baso : 0
Pro-limfosit : 0.5 Pro eritroblas : 0 Meta myelosit : 1.6
Mega-karyosit : 0 Plasma cell : 0 Limfoblast : 2
Eritroblas orto : 1.6 Mielosit : 2.7 Monosit : 0
Pro myeloblast : 0.5 Eosinofil : 0

IV. DIAGNOSIS BANDING


- Anemia aplastic
- ITP
- Leukemia

V. DIAGNOSIS KERJA
Anemia Aplastik
Status Gizi : Gizi baik

V. PENATALAKSANAAN
1. Infus RL 8 tpm
2. Methylprednisolon 16 gr (puyer+laktosa) 16-8-8
3. Sucralfat syr 3x2,5 ml
4. Truvit syr 1x5 ml
5. Transfusi Trombosit 4 kolf

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Malam
Ad Functionam : Ad Malam
Ad Sanationam : Ad Malam

14
VII. Follow up
Tgl S O A P
03/ - Pucat - TSS, CM, BB=15 kg Anemia aplastik 1. Infus RL 8 tpm
01/ - Bintik-bintik - N: 100 x/menit 2. Methylprednisolon
2018 merah - S: 36,5C 16 gr
- Lemas - TD 95/60 (puyer+laktosa) 16-
- Lebam di - RR: 24 x/menit 8-8
tubuh - SpO2 98% 3. Sucralfat syr 3x2,5
- Normosefali ml
- Mata: ca +/+, si -/-, cekung 4. Truvit syr 1x5 ml
-/- 5. Rencana transfusi
- Mulut: sianosis -, kering –, Trombosit 4 kolf
kehitaman (+)
- Thoraks: SNV, Wh-/-. Rh -
/-; BJ 1&2 reg, m -, g –
- Abdomen: supel, BU +,
turgor baik
- Ekstremitas: hangat +,
CRT 2 detik
- Kulit : Lebam dan bintik
kemerahan pada seluruh
tubuh kecuali wajah, turgor
cepat kembali, kelembaban
cukup, kulit tampak pucat.
04/ - Pucat - TSS, CM, BB=15 kg Anemia aplastik 1. Infus RL 8 tpm
01/ - Bintik-bintik - N: 80 x/menit 2. Methylprednisolon
2018 merah - S: 36,1C 16 gr
- Lemas - TD 95/60 (puyer+laktosa) 16-
- Lebam di - RR: 26 x/menit 8-8
tubuh - SpO2 98% 3. Sucralfat syr 3x2,5
- Normosefali ml
- Mata: ca +/+, si -/-, cekung 4. Truvit syr 1x5 ml
-/- 5. Transfusi Trombosit
- Mulut: sianosis -, kering –, 4 kolf
kehitaman (+)
- Thoraks: SNV, Wh-/-. Rh -
/-; BJ 1&2 reg, m -, g –
- Abdomen: supel, BU +,

15
turgor baik
- Ekstremitas: hangat +,
CRT 2 detik
- Kulit : Lebam dan bintik
kemerahan pada seluruh
tubuh kecuali wajah, turgor
cepat kembali, kelembaban
cukup, kulit tampak pucat.
04/1/2 Pasca Transfusi - TSS, CM, BB=15 kg Anemia aplastik Pasca transfusi trombosit 4
018 trombosit 4 kolf - N: 100 x/menit kolf
- Gatal - S: 36,5 C 1. Methylprednisolon
- Kemerahan - TD 95/60 3x1/3 amp
- Tidak tampak - RR: 30 x/menit
hitam - SpO2 98%
- Lebam - Normosefali
- Bintik - Mata: ca +/+, si -/-,
kemerahan cekung -/-
- - Mulut: sianosis -, kering
–, kehitaman (+)
- Thoraks: SNV, Wh-/-.
Rh -/-; BJ 1&2 reg, m -,
g–
- Abdomen: supel, BU +,
turgor baik
- Ekstremitas: hangat +,
CRT 2 detik
- Kulit : Lebam
dan bintik kemerahan
pada seluruh tubuh
kecuali wajah, turgor
cepat kembali,
kelembaban cukup, kulit
tampak pucat. Tidak
tampak hitam
Pasca transfusi trombosit 4 kolf dan evaluasi pasien diizinkan pulang dengan
keadaan membaik dan membawa obat:
- Methylprednisolon 16 mg (16-8-8)
- Sucralfat syr 2x2,5 mg

16
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anemia Aplastik


Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang
ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang.4 Pada anemia
aplastik terjadi penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga
menyebabkan retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dan
trombositopenia.9 Sistem yang mengalami aplasia meliputi sistem eritropoetik,
granulopoetik dan trombopoetik. Sebenarnya sistem limfopoetik dan RES juga
mengalami aplasia, tetapi relatif lebih ringan dibandingkan dengan ketiga sistem
hemopoetik lainnya4,8.

2.2 Epidemiologi Anemia Aplastik


Ditemukan lebih dari 70% anak-anak menderita anemia aplastik derajat
berat pada saat didiagnosis. Tidak ada perbedaan secara bermakna antara laki dan
perempuan, namun dalam beberapa penelitian insidens pada laki-laki lebih banyak
dibanding wanita.1
Penyakit ini termasuk penyakit yang jarang dijumpai di negara barat
dengan insiden 1-3 per 1 juta pertahun. Insiden terjadinya anemia aplastik atau
hipoblastik di Eropa dan Israel adalah dua kasus per 1 juta populasi setiap
tahunnya. Distribusi umur biasanya biphasik, yang berarti puncak kejadiannya
pada remaja dan puncak kedua pada orang lanjut usia.3,4
Anemia aplastik lebih sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-
kira 7 kasus persejuta penduduk di Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand
dan 5 kasus persejuta penduduk di Malaysia. Peningkatan insiden ini diperkirakan
berhubungan dengan faktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan
kimia toksik, dibandingkan dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak
ditemukan peningkatan insiden pada orang Asia yang tinggal di Amerika. Faktor
lingkungan mungkin infeksi virus antara lain virus hepatitis diduga memegang
peranan penting4,5

17
2.3 Klasifikasi Anemia Aplastik
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut:
A.Klasifikasi menurut kausa2:
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50%
kasus.
2.Sekunder : bila kausanya diketahui.
3.Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya
anemia Fanconi
B.Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.3,9,10


Anemia aplastik berat - Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%
dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
 netrofil < 0,5x109/l
 trombosit <20x109 /l
Anemia aplastik sangat berat  retikulosit < 20x109 /l
Sama seperti anemia aplastik berat kecuali
Anemia aplastik bukan berat netrofil <0,2x109/l
Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia
aplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum
tulang yang hiposelular dan memenuhi dua dari
tiga kriteria berikut :
- netrofil < 1,5x109/l
- trombosit < 100x109/l
- hemoglobin <10 g/dl

2.4 Etiologi Anemia Aplastik


Anemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia.
Akan tetapi, kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang
berarti penyebabnya tidak diketahui.4,11 Sekitar 50-75% etiologi anemia aplastik
merupakan idiopatik. Sekitar 5% etiologi berhubungan dengan infeksi virus

18
6,9
terutama hepatitis. Sekitar 10-15% berhubungan dengan obat-obatan . Depresi
sumsum tulang oleh obat atau bahan kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi
berlangsung sejak usia muda secara terus-menerus, baru akan terlihat
pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian. Misalnya pemberian
kloramfenikol yang terlampau sering pada bayi (sejak umur 2-3 bulan), baru akan
menyebabkan gejala anemia aplastik setelah ia berumur lebih dari 6 tahun. Di
samping itu pada beberapa kasus gejala sudah timbul hanya beberapa saat setelah
ia kontak dengan agen penyebabnya4.
Anemia aplastik dapat juga terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain
(Tabel 2).
Tabel 2. Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik.6,12
Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)
Anemia aplastik sekunder
Radiasi
Bahan-bahan kimia dan obat-obatan
 Bahan kimia : benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb
 Obat : kloramfenikol (reaksi idiosoinkratik), mesantoin (antikonvulsan),
piribenzamin (antihistamin), santonin-kalomel, obat sitostatika (myleran,
methotrexate, TEM, vincristine, rubidomycine dan sebagainya), NSAID,
anti epileptic
 Radiasi :sinar rongten, radioaktif
Virus
Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa), tuberkulosis milier
Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G)
Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)
Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat)
Penyakit-penyakit Imun
Eosinofilik fasciitis
Hipoimunoglobulinemia
Timoma dan carcinoma timus
Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi
Paroksismal nokturnal hemoglobinuria

19
Idiopathic aplastic anemia
Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)
Anemia Fanconi
Diskeratosis kongenita
Sindrom Shwachman-Diamond
Disgenesis reticular
Amegakariositik trombositopenia
Anemia aplastik familial
Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.)
Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)

2.5 Patogenesis Anemia Aplastik


Pansitopeni dalam anemia aplasik atau hipoplastik menggambarkan
kegagalan proses hematopoitik yang ditunjukkan dengan penurunan jumlah sel
primitif hematopoetik. Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang.
Mekanisme pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia
seperti benzen, obat, atau radiasi untuk proses proliferasi dan sel hematopoetik
yang tidak bergerak. Mekanisme kedua didukung oleh observasi klinik dan studi
laboratorium , yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus host disease,
eosinophilic fascitis, dan hepatitis. Mekanisme idiopatik, asosiasi dengan
kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik
masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologik. Sel
sitokin T diperkirakan dapat bertindak sebagai faktor penghambat dalam sel
hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytokinasis
seperti interferon γ dan tumor nekrosis factor α.6
Ada 3 teori yang dapat mcnerangkan patofisiologi penyakit ini yaitu:
Kerusakan sel induk hematopoitik, Kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang,
Proses imunologik yang menekan hematopoisis. Keberadaan sel induk
hematopoitik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34, atau dengan biakan
sel. Dalam biakan sel padanan sel induk hematopoitik dikenal sebagai longterm
culture initiating cell (LTC-IC), long-term marrow culture (LTMC), jumlah sel
induk sangat menurun hingga 1-10 % dari normal. Demikian juga pengamatan

20
pada cobble stone area forming cells jumlah sel induk sangat menurun. Bukti
klinis yang menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan
transplantasi sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa
dengan pemberian sel induk dari luar akan terjadi rekontruksi sumsum tulang pada
pasien anemia aplastik.1
Kemampuan hidup dan daya proliferasi serta diferensiasi sel induk
hematopoitik tergantung pada lingkungan mikro sumsum tulang yang terdiri dari
sel stroma yang menghasilakan berbagai sitokin. Pada berbagi penelitian dijumpai
bahwa sel sel stroma sumsum tulang pasien anemia aplastik tidak menunjukkan
kelainan dan menghasilkan sitokin perangsang seprti GM-CSF, G-CSF, clan IL-6
dalam jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti interferon γ, tumor
necrosis factor α, protein macrophage inflammatory 1α dan transforming growth
factor β2 akan meningkat.sel stroma pasien anemia aplastik dapat menunjang
pertumbuhan sel induk, tapi sel stroma normal tidak dapat menumbuhkan sel
induk yang berasal dari pasien. Berdasarkan temuan tersebut, teori kerusakan
lingkingan mikro sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia makin
banyak ditinggalkan. 1
Terapi imunosupresif memberikan kesembuhan pada sebagian besar pasien
anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme
imunologik dalam patofisiologi penyakit ini. Pemakaian gangguan sel induk
dengan siklosporin atau metilprednisolon memberikan kesembuhan sekitar 75%
dengan ketahanan hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum
tulang. Keberhasilan imunosupesi ini sangat mendukung teori proses imunologik.
Transplantasi sumsum tulang singeneik oleh karena tiadanya masalah
histokomptabilitas seharusnya tidak menimbulkan masalah rejeksi miskipun tanpa
pemberian terapi conditioning menghasilkan remisi jangka panjang pada semua
kasus. Kenyataan ini menunjukan bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi
kerusakan sel induk tetapi juga terjadi imunosupresi terhadap sel induk yang dapat
dihilangkan dengan terapi conditioning.1

21
2.6 Gejala dan Pemeriksaan Fisik Anemia Aplastik
Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala
yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan
menimbulkan gejala anemia dapat berupa pucat, sakit kepala, palpitasi dan mudah
lelah. Pada anemia yang sangat berat dapat terjadi dispneu, palpitasi cordis,
takikardi, edema pretibial dan gejala lain yang disebabkan kegagalan jantung.
Trombositopenia mengakibatkan perdarahan pada mukosa dan gusi atau
timbulnya petekie dan purpura pada kulit. Granulositopenia/lekopoisis sangat
memudahkan timbulnya infeksi sekunder dan berulang, hal ini biasanya ditandai
dengan demam yang kronik atau tanda infeksi yang lain sesuai agen
penyebabnya1,2,3,4. Pada anemia aplastik tidak terjadi pembesaran organ
(hepatosplenomegali, limfadenopati)2,4.

2.7 Diagnosa
Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan
pemeriksaan sumsum tulang. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia
disertai sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan sel lemak.
Pansitopenia dan hiposelularitas sumsum tulang tersebut dapat bervariasi sehingga
membuat derajat anemia aplastik.

2.8 Pemeriksaan Penunjang


2.8.1 Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relative.
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia yang
terjadi bersifat normokrom normositer, tidak disertai dengan tanda-tanda
regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi
menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-kadang pula dapat ditemukan
makrositosis, anisositosis, dan poikilositosis.2
Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel darah
putih menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan monosit. Limfositosis relatif
terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah neutrofil kurang dari 500/mm3 dan

22
trombosit kurang dari 20.000/mm3 menandakan anemia aplastik berat. Jumlah
neutrofil kurang dari 200/mm3 menandakan anemia aplastik sangat berat.2,9
Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas
normal. Perubahan kualitatif morfologi yang signifikan dari eritrosit, leukosit atau
trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia aplastik yang didapat
(acquired aplastic anemia).
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya
memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya
trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan
mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.2
Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,
termasuk erittropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni
myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan
penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi.9

b. Pemeriksaan sumsum tulang


Diagnosis pasti ditentukan dari pemeriksaan sumsum tulang yaitu
gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak;
aplasia sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik. Diantara sel sumsum
tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel RES (sel plasma, fibrosit,
osteoklas, sel endotel)4. Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian
selularitas baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Semua spesimen anemia
aplastik ditemukan gambaran hiposelular. Aspirasi dapat memberikan kesan
hiposelular akibat kesalahan teknis (misalnya terdilusi dengan darah perifer).
Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari
30% sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang dari 20%
pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun.8 International Aplastic Study
Group mendefinisikan anemia aplastik berat bila selularitas sumsum tulang
kurang dari 25% atau kurang dari 50% dengan kurang dari 30% sel hematopoiesis
terlihat pada sumsum tulang.9

23
2.8.2 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khusunya berguna untuk sindrom
kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak diantaranya
memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI (Magnetic
Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu ketidakhadiran
elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.

2.9 Diagnosa Banding


Diagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai
dengan pansitopenia perifer. Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia
aplastik berat yaitu sindrom myelodisplastik dimana kurang lebih 5 sampai 10
persen kasus sindroma myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang.
Beberapa ciri dapat membedakan anemia aplastik dengan sindrom
myelodisplastik yaitu pada myelodisplasia terdapat morfologi film darah yang
abnormal (misalnya poikilositosis, granulosit dengan anomali pseudo-Pelger-
Hüet), prekursor eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia menunjukkan
gambaran disformik serta sideroblast yang patologis lebih sering ditemukan pada
myelodisplasia daripada anemia aplastik. Selain itu, prekursor granulosit dapat
berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat menunjukkan
lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit unilobuler).9,13 Diagnosis
banding yaitu ITP dapat disingkirkan karena pemeriksaan darah rutin dan blood
smear pada ITP hanya akan terjadi trombositopenia
Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu
pada leukemia biasanya terjadi organomegali dan pada blood smear akan
ditemukan sel-sel muda, adanya morfologi abnormal atau peningkatan dari sel
blast atau dengan adanya sitogenetik abnormal pada sel sumsum tulang. Leukemia
akut juga biasanya disertai limfadenopati, hepatosplenomegali, dan hipertrofi
gusi.7,14 Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. Hairy
cell leukemia dapat dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya
splenomegali dan sel limfoid abnormal pada biopsi sumsum tulang.14
Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan oleh

24
sistemik lupus eritematosus (SLE), infeksi atau hipersplenisme. Selularitas
sumsum tulang yang normoselular jelas membedakannya dengan anemia aplastik.

2.10 Terapi
Manajemen awal anemia aplastik berat yang terjadi pendarahan akibat
trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan monositopenia
memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam
nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien. Yaitu menghentikan semua
obat-obatan atau penggunaaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemi
aplastik. Jika Anemia dilakukan transfuse PRC bila terdapat anemia berat sesuai
yang dibutuhkan. Jika terjadi pendarahan hebat hebat akibat trombositopenia
diberikan tranfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan. Tindakan pencegahan infeksi
biala terdapat neutropenia berat. Jika ada infeksi lakukan kultur mikroorganisme,
antibiotic spectrum luas bila organism spesifik tidak dapat diidentifikasikan.4
Secara gari besar terapi anemia apalstik / hipoplastik dibagi menjadi 4 yaitu
terapi kausal, terapi suportif dan terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang,
serta terapi definitive yang terdiri atas pemakaiaan anti-lymphocyte globulin,
transplatasi sumsum tulang.

2.10.1 Terapi Kausal


Adalah untuk menghilangkan agen penyebab. Hindarkan pemaparan lebih
lanjut terhadap agen penyebab yang diketahui, tetapi sering hal ini sulit dilakukan
karena etiologinya yang tidak jelas atau penyebabnya tidak dapat dikoreksi 2

2.10.2 Terapi suportif


Terapi ini diberikan untuk mengatasi akibat pansitopenia Mengatasi Infeksi,
untuk mengatasi infeksi antara lain, menjaga hygiene mulut, identifikasi sumber
infeksi, menghindarkan anak dari infeksi, serta pemberian antibiotik yang tepat
dan adekuat. Sebelum ada hasil, biarkan pemberian antibiotik berspektrum luas
yang dapat mengatasi kuman gram positif dan negatif. Biasanya dipakai derivat
penicillin semisintetik (ampisilin) dan gentamisin. Sekarang lebih sering dipakai
sefalosforin generasi ketiga. Jika hasil biakan sudah ada sesuaikan hasil dengan

25
tes sensitifitas antibiotika. Jika dalam 5-7 hari panas tidak turun maka pikirkan
pada infeksi jamur. Disarankan untuk memberikan ampotericin B atau flukonasol
parenteral. Pemberian obat antibiotik hendaknya yang tidak menyebabkan depresi
sumsum tulang.2,3,15
Tranfusi granulosit konsentrat. Terapi ini diberikan pada sepsis berat kuman
gram negatif, dengan nitropenia berat yang tidak memberikan respon pada
antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya
sangat pendek.2 Usaha untuk mengatasi anemia. Berikan tranfusi packed red cell
atau (PRC) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia
yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9%-10% tidak perlu sampai Hb
normal, karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan
dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian tranfusi harus lebih
berhati-hati.2,3,16
Usaha untuk mengatasi pendarahan. Berikan transfuse konsentrat trombosit
jika terdapat pendarahan mayor atau jika trombosit kurang dari 20.000/mm3.
Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektifitas trombosit karena
timbulnya antibody anti-trombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi pendarahan
kulit.2,3

2.10.3 Terapi untuk memperbaiki sumsum tulang.


Beberapa tindakan dibawah ini diharapkan dapat merangsang pertumbuhan
sumsum tulang. Miskipun penelitian menunjukkan hasil yang tidak memuaskan.
Anabolik steroid dapat diberikan oksimetolon atau stanozol. Oksimetolon
diberikan dalam dosis 2-3 mg/kg BB/hari. Efek terapi tampak setelah 6-12
minggu. Awasi efek samping berupa firilisasi dan gangguan fungsi hati2
Kortikosteroid dosis rendah menengah. Fungsi steroid dosis dosis rendah
belum jelas. Ada yang memberikan prednisone 60-100 mg/hari. Jika dalam 4
minggu tidak ada respon sebaiknya dihentikan karena memberikan efek samping
yang serius.2 Granulocyte Macrophage – Colony Stimulating Faktor (GM-CSF)
atau Granulocyte-Colony Stimulating Factor G-CSF. Terapi ini dapat diberikan
untuk meningkatkan jumlah neutrofil, tetapi harus diberikan terus menerus.
Eritropoetin juga dapat diberikan untuk mengurangi kebutuhan tranfusi sel darah

26
merah. akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya refrakter.
Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama.
Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-
satunya modalitas terapi anemia aplastik. Kombinasi G-CSF dengan terapi
imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada kasus-kasus yang
refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung
darah pada beberapa pasien.2,4

2.10.4 Terafi Definitif


Terapi yang dapat memberikan kesembuhan jangka panjang. Terapi
definitive untuk anemia aplastik terdiridari 2 jenis yaitu terapi imunosupresif dan
transplantasi sumsum tulang.17
Terapi imunosupresif. Terapi imunosufresif merupakan lini pertama dalam
pilihan terapi definitive pada pasien tua dan pasien muda yang tidak menemukan
donor yang cocok. Terdiri dari (a). pemberian anti lymphocyte globulin : Anti
lymphocyte globulin (ALG) atau anti tymphocyte globulin (ATG) dapat menekan
prosen imunologi. AlG mungkin juga bekerja melalui peningkatan pelepasan
haemopoetic growth faktor sekitar 40%-70% kasus member respon pada AlG,
miskipun sebagai respon bersifat tidak komplit (ada defek kualitatif dan
kuantitatif). Pemberian ALG merupakan pilihan utama untuk penderita anemia
aplastik yang berumur diatas 40 tahun. (b). terapi imunosupresif lain : pemberian
metilprednisolon dosis tinggi dengan atau siklosforin- A dilaporkan memberikan
hasil pada beberapa kasus, tetapi masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut.
Indikasi pemberian terapi ATG dan ALG adalah: Anemia aplastik bukan berat,
pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok, Anemia aplastik berat
yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat pengobatan tidak terdapat infeksi
atau pendarahan atau dengan granulosit dari 200/mm. Mekanisme kerja ATG atau
AlG belum diketahui secara pasti dan mungkin melalui koraksi terhadap destruksi
T-cell immunomediated pada sel asal dan stimulasi langsung atau tidak langsung
terhadap hemopoiesis. Karena merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat
terjadi reaksi ringan sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan
kortikosteroid. Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan

27
menghambat aktivasi dan proliferasi preurosir limfosit sitotoksik. 2.3.4
Transplantasi sumsum tulang. merupakan terapi definitive yang memberikan
harapan kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal, memerlukan peralatan
canggih, serta adanya kesulitan mencari donor yang compatible sehingga pilihan
terapi terapi ini pada kasus anemia aplastik berat. Transplantasi sumsum tulang
merupakan pilihan untuk kasus yang berumur dibawah 40 tahun, diberikan
sikloforin-A untuk mengatsi graf versus host disease (GvHD), transplantasi
sumsum tulang memberikan kesembuhan jangka panjang pada 60%-70% kasus,
dengan kesembuhan koplit. Meningkatnya jumlah penderita yang tidak
cocokdengan pendonor terjadi pada kasus transplantasi sumsum tulang pada
pasien yang lebih muda dari 40 tahun yang tidak mendafatkan donor yang cocok
dari saudaranya.18

2.11 Prognosis
Prognosis bergantung pada gambaran sumsum tulang (hiposeluler atau
seluler) sehingga parameter yang paling baik dalam menentukan prognosis adalah
hasil pemeriksaan BMA. Selain itu, jika kadar Hb F lebih dari 200 mg%, jumlah
granulosit lebih dari 2.000/mm3 dan infeksi sekunder dapat dikendalikan maka
prognosis akan lebih baik4.
Penyebab kematian terbanyak pada anemia aplastik adalah infeksi sekunder
seperti bronkopneumonia atau sepsis atau terjadi perdarahan otak dan abdomen4.
Penyebab kematian pada anak ini diduga adalah terjadinya perdarahan spontan
pada otak dan abdomen. Penyebab terjadinya perdarahan spontan pada anak
adalah adanya trombositopenia. Selain itu produksi semua komponen darah yang
tertekan mempercepat terjadinya proses kegagalan kompensasi tubuh dalam
perfusi organ-organ vital sehingga kematian terjadi.

28
BAB III
KESIMPULAN

Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang


ditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Sekitar 50-
75% etiologi anemia aplastik merupakan idiopatik. Sekitar 5% etiologi
berhubungan dengan infeksi virus terutama hepatitis. Sekitar 10-15%
6,9
berhubungan dengan obat-obatan . Depresi sumsum tulang oleh obat atau bahan
kimia, meskipun dengan dosis rendah tetapi berlangsung sejak usia muda secara
terus-menerus, baru akan terlihat pengaruhnya setelah beberapa tahun kemudian.
Pada kasus ini, ibu pasien mengaku jika anaknya sejak kecil sering diberi
antibiotic jika sakit, ini bisa merupakan penyebab anemia aplastic pada pasien ini,
selain idioptik. Dari pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia yaitu terjadi
anemia, trombositopenia dan leukopenia. Pada kasus ini pasien mengalami hal
tersebut beserta gejala klinisnya. Diagnosis pasti dari anemia aplastik adalah
pemeriksaan sumsum tulang atau BMP, pasien kasus ini telah melakukan BMP
dan dudapatkan gambaran hypoplasia sumsum tulang. Pada pemeriksaan
morfologi darah tepi didapatkan eritrosit normositik normokromik, penurunan
jumlah leukosit dan trombosit dan mendapat kesan pansitopenia suspek anemia
aplastic. Dari gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
mendukung diagnosis anemia aplastic. Pada kasus ini pasien mendapat terapi
suportif yaitu transfuse trombosit 4 kolf.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah 2. Ilmu Kesehatan Anak.
Bagian IKA FK UI. Jakarta: 2009; Hal 847-855.
2. Anonim. Aplastic Anemia (Severe). Dalam : Medical Center, 2004. Dari
URL: http://www.medical center.com/
3. Anonim. Blood Disease Aplastic Anemia. Dalam : Universitas of Maryland,
2004. Dari URL: http://www.UMMC.com/
4. Bakhsi S. Aplastic Anemia. Dalam : Emedicine Article, 2004. Dari URL:
http://www.emedicine.com/
5. Small BM. Bone Marrow Failure. Dalam : SMBS Education Fact Sheet,
2004. Dari URL: http://www.smbs.buffallo.edu/
6. American Cancer Society. Aplastic Anemia. Dalam : ACS Information and
Guide, 2005. Dari URL: http://www.cancer.org/
7. Young NS. Acquired Aplastic Anemia. Dalam : Annals of Internal
Medicine, 2002. Vol 136 No 7 Dari URL: http://www.annals.org/
8. Lee D. Bone Marrow Failure. Dari URL: http://www.medsqueensu.ca/
9. Behrman, Kliegman, Arvinka. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Vol 3. Edisi
15. EGC. Jakarta: 2010;
10. Pusponegoro, H.D, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: 2004; Hal 210-211.
11. Sastroasmoro, S, dkk, Panduan Pelayanan Medis Departmen Ilmu Penyakit
Anak. Cetakan Pertama. RSUP Nasional Dr Ciptomangunkusumo. Jakarta:
2007; Hal 252

30