Nama Pasien : ………………………..…..

……L/P*
UPTD. PUSKESMAS
KARANGREJO
Jl.Dahlia No. 13. Karangrejo Telp. (0355) 328810 Tgl. Lahir : ……../……../…………..Tgl/Bln/Thn
Email :karangrejo.puskesmas@gmail.com
TULUNGAGUNG 66253

KARTU HAMIL
Puskesmas/pustu/
Polindes/BPS
IDENTITAS IBU SUAMI
Nama
Umur tahun tahun Ka
Agama win
Alamat//Telp

Pekerjaan
Pendidikan
BPJS/Umum
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB

HAMIL PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN KOMP PERSALINAN

KOMPLIKASI P.
Ke Ab I/P/ IL/ Nor Su Alat S C RS PKM BPS Rum Lain Infeksi
ABT HT S FD mal ah -lain Lama

1
2
3
4
5
6
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G: P: A:
Haid : Siklus : ……….. Hari (teratur/tidak), Lama haid : ..….. Hari,
Mual/muntah : Tidak / Kadang-kadang / Terus menerus
Pusing : Tidak / Kadang-kadang / Terus menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Gerak janin : Aktif / Jarang / Tidak ada
Oedema : Tidak ada / Ada (tinia / umum)
Nafsu makan : Baik / Menurun
Perdarahan : Tidak ada / Ada (sejak ………………………………….)
Penyakit yang diderita : Paru / DM / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria /Jantung / Hipertensi /
Ibu hamil Diare lama / Panas / Batuk Lama / BB Menurun / PMS
Penyakit yang diderita : PMS / Tattoo / Tindik / DM / Batuk Lama / Diare Lama / HIV / Hepatitis / Tumor
suami
Riwayat penyakit klg : Hipertensi / DM / Paru / Jantung / Cameli / Psikosis
Kebiasaan ibu : Merokok / Minuman Keras / Narkotika / Obat Penenang / Minum Jamu / Pijat Perut
Riwayat imunisasi TT : Tidak / Pernah Status TT : T1 /T2 / T3 / T4 / T5
Flour Albus : Tidak / Ada, (Gatal / Berbau / Seperti susu / Busa cair),
Pasangan sexual istri : Satu / Lebih Dari Satu
Pasangan sexual suami : Satu / Lebih Dari Satu
PEMERIKSAAN
UMUM FISIK
BB sebelum hamil KULIT : Ruam kulit / Herpes / Sarcoma / Tattoo /
TB / BB / LILA MATA : Normal / Oedema palpebra / Conjunctiva
BENTUK TUBUH : Normal MULUT : Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis
Kelainan tulang belakang GIGI : Normal / Karies
Kelainan tungkai PEMB KEL : Leher / Ketiak / Lipatan Paha / Tiroid
Kelainan bentuk panggul DADA
KESADARAN : Baik / Ada gangguan ~ Paru / Jantung : Normal / Bentuk dada abnormal
PUCAT : Tidak / Ya : Napas normal / Napas sesak
KUNING : Tidak / Ya ~ Payudara : Normal / Kemerahan
TEKANAN DARAH : ………… / ……….mm Hg Benjolan / Puting susu masuk / Kulit jeru
SUHU / NADI : …………. C / ………. / menit ABDOMEN
PERNAPASAN : ……………. / menit ~ Luka Bekas OP : Tidak ada / Ada (………………………
~ Masa Abdomen : Teraba / Tidak teraba
~ Hati : Teraba / Tidak teraba
TANGAN TUNGKAI : Normal / Oedema
~ Refleks : Tidak ada / Ada
LABORATORIUM
RUTIN

KESIMPULAN / DIAGNOSA :

PENYULUHAN
..…..……L/P* No. RM.

…..Tgl/Bln/Thn Ruang : ………………………………………….

U HAMIL
Tgl. Pendaftaran Pertama
Nama Pemeriksa
RIWAYAT PERKAWINAN
Umur Sebab Pisah
kawin Lama Jumlah Tempat
(th) kawin (th) anak Cerai Meninggal Sebab Meninggal Meninggal

N, PERSALINAN DAN KB

MP PERSALINAN PENOLONG KEADAAN BBL KEADAAN ANAK

SEKARANG
KB
Lain Hidup
HPP Dr. Bd P/L BBL Se Saki Mati
-lain /(gr) hat t Mati (thn)

MILAN SEKARANG

HPHT: …….. HPL: …….. KELUHAN UTAMA PASIEN

HASIL SKOR KSPR :RST / RT / RR

ntung / Hipertensi / RUJUK KE :

IV / Hepatitis / Tumor
 Minum Jamu / Pijat Perut

Busa cair), Warna : ………………………….

RIKSAAN
FISIK KEBIDANAN
Herpes / Sarcoma / Tattoo / Bekas luka TFU : ………. Jari / cm
ema palpebra / Conjunctival pucat / Icterus UK :……….. Minggu
nosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis BENTUK UTERUS : Normal / Kelainan
LETAK JANIN
k / Lipatan Paha / Tiroid < 36 minggu : Bujur / Lintang
> 36 minggu : Kepala / Lintang
ntuk dada abnormal Sungsang / Gemeli
l / Napas sesak

ting susu masuk / Kulit jeruk // Keluar cairan

da / Ada (……………………………………….)
Tidak teraba
Tidak teraba

RATORIUM