Anda di halaman 1dari 8

Ahmad Yani Sukarso

C111 11 152

MIGRAINE HEADACHE

Definisi
Migraine atau migren adalah gangguan kompleks yang dikarakteristikkan dengan episode
rekuren dari nyeri kepala, dengan intensitas, frekuensi dan lamanya yang berbeda-beda, paling
sering unilateral dan pada beberapa kasus dapat disertai dengan gejala visual atau gejala
sensorik –biasa disebut sebagai aura– yang muncul paling sering sebelum nyeri kepala datang
tetapi dapat terjadi pada saat serangan atau setelahnya. Migren paling sering terjadi pada wanita
dan memiliki riwayat genetik yang kuat. Migren merupakan suatu kelainan yang
multikompleks dan memerlukan pengamatan dan analisa yang cermat. Gejala-gejala pada
beberapa penderita kadang-kadang sukar sekali untuk dikontrol, tetapi dengan pendekatan yang
sistematik dan teliti, banyak penderitanya yang dapat ditolong. Jadi yang perlu diperhatikan
pada pasien adalah memperhatikan gejala serangan Migren yang kemudian disusul dengan
memperbaiki fungsi pasien dengan mengoptimalkan self care dan penggunaan obat lain.

Patogenesis
Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migrain. Dari penelitian yang
sudah ada, diduga sebagai ganguan neurologis, perubahan sensitivitas sistem saraf dan aktivasi
sistem trigeminal vaskular.
1. Gangguan neurologis
Setiap orang mempunyai ambang migrain yang berbeda-beda, sesuai dengan reaksi
neurovaskular terhadap perubahan mendadak dalam lingkungan. Dengan tingkat kerentanan
yang berbeda-beda maka akan ada sebuah ketergantungan keseimbangan antara eksitasi dan
inhibisi pada berbagai tingkat saraf.
2. Perubahan sensitivitas sistem saraf
Proyeksi difus locus ceruleus ke korteks sereri dapat mengalami terjadinya oligmia kortikal
dan mungkin pula terjadinya spreading depresision.
3. Aktivasi trigeminal vaskular
Mekanisme migrain berwujud sebagai refeks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan
cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara
berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan
adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.
Referensi:
D'Andrea G, D'Arrigo A, Dalle Carbonare M, Leon A. 2012. Pathogenesis of Migraine. Medscape. 2012 Jul-Aug;52(7):1155-63. doi:
10.1111/j.1526-4610.2012.02168.x. Epub 2012 Jun 1.
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

Patofisiologi
Pada umumnya migrain diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
1. Migrain dengan aura
Dengan aura (gejala neurologik), tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bentuk serangan
gejala neurologik berasal dari korteks serebri dan batang otak. Manifestasi nyeri kepala
biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit. Nyeri kepala biasa disertai mual
dengan atau tanpa fotofobia yang langsung menyusul pada gejala aura.
2. Migrain tanpa aura
Migraine ini tanpa aura. Sakit kepalanya hampir sama dengan migrain edengan aura tetapi
lebih banyak ketidakjelasan penyebabnya dan banyak menggabungkan ketegangan sakit
kepala. Nyerinya dapat digambarkan dan diprediksi dengan denyutan-denyutan pada salah satu
bagian sisi kepala berdenyut-denyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat disertai mual,
fotofobia dan fonofobia. Bersifat kronis dengan manifestasi nyeri kepala 4-72 jam.
Dari penjumlahan tipe migrain di atas ditemukan beberapa varian migraine yang berbeda
yaitu:
1. Asephalic migraine, tipe migrain dengan aura tanpa disertai sakit kepala yang
berikutnya.
2. Basilar migraine, migrain aura dengan dysarthria, vertigo, diplopia dan penurunan
kesadaran disertai dengan mati rasa pada kedua sisi.
3. Migrain kronik, migrain tanpa aura dengan sakita paling sedikitnya setengah hari.
4. Hemiplegic migraine, familial dan terjadi pada sesuatu yang irregular kasus dengan
kemungkinan aura dari hemiplegia
5. Status migrainosus, serangan migrain lebih dari 72 jam.
6. Childhood periodic symptoms, disertai paroksismal vertigo, nyeri perut yang teratur dan
muntah.
Referensi:
1. Brust, J.C.M.,”Current Diagnosis and Treatment Neurology”, NewYork: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007, ch 8, hlm. 64-69.
2. Liporace, Joyce, ”Neurology”, United Kingdom: Elsevier Mosby, 2006, ch3-12, hlm. 17-135.

Diagnosis
Diagnosis migrain didasarkan pada riwayat pasien. Kriteria diagnostik International Headache
Society adalah bahwa pasien harus memiliki setidaknya 5 serangan sakit kepala yang
berlangsung 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati) dan sakit kepala harus memiliki
minimal 2 dari karakteristik berikut:
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

 Lokasi unilateral
 Kualitas denyutan
 Intensitas nyeri sedang atau berat
 Menghindari aktivitas fisik rutin (misalnya, berjalan atau naik tangga)
Selain itu, selama sakit kepala pasien harus memiliki setidaknya 1 dari berikut:
 Mual dan/atau muntah
 Fotofobia dan fonofobia
Referensi:
Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders,
cranial neuralgias and facial pain. Cephalgia. 1988;8 Suppl 7:1-96.

Penatalaksanaan
Pengobatan migrain melibatkan penanganan akut (abortif) dan pencegahan terapi akut
(profilaksis). Pasien yang dating dengan serangan sering biasanya membutuhkan keduanya.
Tindakan diarahkan untuk mengurangi pemicu migrain juga umumnya dianjurkan. Pengobatan
akut bertujuan untuk membalikkan keadaan, atau setidaknya menghentikan perkembangan
sakit kepala yang telah dimulai. Pencegahan yang diberikan bahkan tanpa adanya sakit kepala,
bertujuan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan migrain, membuat
serangan akut lebih responsif terhadap terapi abortif, dan mungkin juga meningkatkan kualitas
hidup pasien. Sebuah gambaran dari pengobatan migrain ditunjukkan pada gambar di bawah.

Migren harus diskrining untuk faktor risiko kardiovaskular, yang jika ada, harus ditangani
secara agresif. Migren dengan aura juga harus diberitahukan pada pasien bahwa peningkatan
risiko stroke terjadi dengan kebiasaan merokok dan penggunaan kontrasepsi oral. Seorang ahli
saraf, neurooftalmologis, dan/atau ahli bedah saraf harus dijadikan tujuan konsultasi untuk
pengobatan pasien dengan migraine. Adapun penatalaksanaan migren secara holistik, yaitu:
1. Mereduksi faktor pemicu migren
Pasien harus menghindari faktor-faktor yang memicu serangan migrain (misalnya, kurang
tidur, kelelahan, stres, makanan tertentu, dan penggunaan vasodilator). Mendorong pasien
untuk menggunakan catatan harian untuk mendokumentasikan sakit kepala. Ini adalah cara
yang efektif dan murah untuk mengikuti perjalanan penyakit.
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

Pasien mungkin perlu untuk menghentikan setiap obat yang memperburuk sakit kepala
mereka. Jika kontrasepsi oral diduga menjadi pemicu, pasien mungkin disarankan untuk
memodifikasi, mengubah, atau menghentikan penggunaannya untuk masa percobaan.
Demikian pula, ketika terapi penggantian hormon adalah pemicu yang dicurigai, pasien
harus mengurangi dosis, jika mungkin. Jika sakit kepala bertahan, mempertimbangkan
menghentikan terapi hormon.
Referensi: Kelman L. Women's issues of migraine in tertiary care. Headache. Jan 2004;44(1):2-7.

2. Terapi Nonfarmakologi
Biofeedback, cognitive-behavioral therapy, dan terapi relaksasi sering efektif terhadap
sakit kepala migrain dan dapat digunakan sebagai terapi tambahan dengan pengobatan
farmakologis. Stimulator saraf oksipital dapat membantu pada pasien dengan sakit kepala
yang refrakter terhadap bentuk-bentuk lain dari perawatan. Pada bulan Desember 2013,
FDA menyetujui Cerena Transcranial Magnetic Stimulator (Cerena TMS), perangkat
pertama untuk meringankan rasa sakit yang disebabkan oleh sakit kepala migrain dengan
aura untuk digunakan pada pasien berusia 18 tahun dan lebih tua. Pengguna memegang
perangkat dengan kedua tangan ke belakang kepala dan menekan tombol untuk melepaskan
sebuah pulsa energi magnetik yang merangsang korteks oksipital. Direkomendasikan
penggunaan sehari-hari perangkat tidak melebihi satu pengobatan dalam 24 jam. Uji
manajemen nonfarmakologis telah menghasilkan pengurangan rata-rata dalam migraine
sekitar 40-50%, erat paralel hasil yang diperoleh dalam uji coba preventif. Namun, dasar
bukti untuk pencegahan nonfarmakologis dan farmakologis masih terbatas.
Referensi:
1. Jeffrey S. FDA approves first device to treat migraine pain. Medscape Medical News [serial online]. December 13, 2013; Accessed
December 23, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/817831.
2. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al. Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with
aura: a randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol. Apr 2010;9(4):373-80. [Medline].

3. Terapi Abortif
Banyak terapi abortif yang digunakan untuk mengatasi migren akut. Pilihan untuk pasien
tergantung pada tingkat keparahan serangan, gejala-gejala terkait seperti mual dan muntah,
masalah komorbiditas, dan respon pengobatan pasien. Pendekatan bertingkat berdasarkan
kebutuhan terapi pasien telah maju (lihat Tabel di bawah), sebagai hasil pendekatan
stepped-care.
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

 Analgesik sederhana, sendiri atau dalam kombinasi dengan senyawa lain telah memberikan
bantuan untuk sakit kepala ringan, sedang dan kadang-kadang bahkan untuk sakit kepala
parah. Perawatan akut yang paling efektif jika diberikan dalam waktu 15 menit dari onset
nyeri dan ketika rasa sakit masih ringan. Analgesik yang digunakan dalam migrain
termasuk acetaminophen, NSAID, dan analgesik narkotik (misalnya, oxycodone, morfin
sulfat). Propoxyphene (Darvon) sebelumnya digunakan; Namun, produk propoxyphene
ditarik dari pasar Amerika Serikat pada 2010, karena agen ini dapat menyebabkan interval
PR yang berkepanjangan, melebar kompleks QRS, dan interval QT berkepanjangan pada
dosis terapi.
 Untuk nyeri yang lebih parah, 5-hydroxytryptamine-1 (5-HT1) agonis (triptans) dan/atau
analgesik opioid digunakan, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan antagonis dopamin
(misalnya, proklorperazin). Penggunaan terapi abortif harus dibatasi sampai 2-3 hari
seminggu untuk mencegah perkembangan fenomena Rebound sakit kepala.
 Metoclopramide intravena diakui sebagai terapi yang efektif untuk migrain akut, tetapi
dosis optimal belum ditetapkan. Sebuah studi oleh Friedman et al menetapkan bahwa 20
atau 40 mg metoclopramide tidak lebih baik dalam pengobatan migrain akut dari 10 mg
obat.
 Peninjauan sistematis oleh Taggart et al menemukan bahwa ketorolac adalah agen alternatif
yang efektif untuk menghilangkan sakit kepala migrain akut di UGD. Ketorolac
memberikan penghilang rasa sakit mirip dengan dengan meperidin (dengan kurang
potensial untuk kecanduan) dan lebih efektif daripada sumatriptan; Namun, hal itu mungkin
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

tidak seefektif agen metoclopramide/fenotiazin. Profil efek samping adalah serupa dengan
ketorolac dan agen-agen lainnya.
 Semua triptans yang paling efektif bila diberikan selama migrain dan semua dapat diulang
dalam 2 jam sesuai kebutuhan, dengan maksimum 2 dosis harian. Sementara formulasi
yang berbeda dari triptan tertentu dapat digunakan di periode 24-jam, hanya 1 triptan dapat
digunakan selama jangka waktu ini. Pada long-acting triptans (misalnya, frovatriptan,
Naratriptan) dapat digunakan terus menerus selama beberapa hari (mini-profilaksis) untuk
mengobati migrain menstruasi. Triptans tidak boleh digunakan lebih dari 3 hari dalam
seminggu, untuk menghindari perubahan migrain dan penggunaan berlebihan.
 Antiemetik (misalnya, chlorperazine, promethazine) digunakan untuk mengobati muntah
terkait dengan serangan migrain akut. Pasien dengan mual dan muntah pada awal serangan
dapat merespon baik untuk prochlorperazine intravena. Pasien-pasien ini dapat mengalami
dehidrasi, dan hidrasi yang memadai sangat diperlukan. Antiemetik biasanya
dikombinasikan dengan diphenhydramine untuk meminimalkan risiko akathisia.
Kombinasi obat telah ditemukan untuk menjadi lebih unggul dari sumatriptan subkutan
ketika diberikan secara intravena pada pasien darurat.
Referensi:
1. Matchar DB. Acute management of migraine: highlights of the US Headache Consortium. Neurology. 60(7):S21-3.
2. Friedman BW, Mulvey L, Esses D, et al. Metoclopramide for acute migraine: a dose-finding randomized clinical trial. Ann Emerg
Med. May 2011;57(5):475-482.e1. [Medline].
3. Taggart E, Doran S, Kokotillo A, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic
review. Headache. Feb 2013;53(2):277-87. [Medline].
4. Kostic MA, Gutierrez FJ, Rieg TS, Moore TS, Gendron RT. A prospective, randomized trial of intravenous prochlorperazine versus
subcutaneous sumatriptan in acute migraine therapy in the emergency department. Ann Emerg Med. Jul 2010;56(1):1-6. [Medline].

4. Terapi Profilaksis
Tujuan terapi profilaksis/pencegahan adalah mengurangi frekuensi serangan, keparahan,
dan/atau durasi; meningkatkan respon terhadap serangan akut; dan mengurangi kecacatan.
Saat ini, obat profilaksis utama untuk pekerjaan migrain melalui salah satu mekanisme
berikut:
 5-HT2 antagonisme - Methysergide
 Peraturan saluran ion voltage-gated - Calcium channel blockers
 Modulasi neurotransmiter pusat - Beta blockers, antidepresan trisiklik
 Meningkatkan penghambatan gamma-aminobutyric-acid-ergik (GABAergic) - asam
valproik, gabapentin
Referensi:
Misra UK, Kalita J, Bhoi SK. Allodynia in Migraine: Clinical Observation and Role of Prophylactic Therapy. Clin J Pain. Jan 16
2013;[Medline].
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

Obat-Obatan dan Efek Samping


Terapi farmakologis yang digunakan untuk pengobatan migrain dapat diklasifikasikan sebagai
obat abortif (yaitu, untuk mengurangi fase akut) dan profilaksis (yaitu, preventif). Obat abortif
meliputi:
 Reseptor serotonin selektif (5-HT1) agonis (triptans)
Triptans digunakan sebagai terapi abortif untuk migren moderate sampai parah. Obat ini
merupakan agonis serotonin selektif, khususnya yang bekerja pada reseptor 5-
hydroxytryptamine 1B/1D/1F (5-HT1B/1D/1F) pada pembuluh darah intrakranial dan
ujung saraf sensorik Efek samping yang paling umum dari triptan seperti kelemahan,
mual/muntah, pusing, sifat tidur, Dada, tenggorokan, atau rahang sesak/ketidaknyamanan,
memburuknya nyeri kepala (sering bersifat sementara).
 Alkaloid ergot
Alkaloid ergot adalah agonis nonselektif 5-HT1 yang memiliki spektrum yang lebih luas
dari afinitas reseptor di luar sistem 5-HT1, termasuk reseptor dopamin. Mereka dapat
digunakan untuk migren moderate sampai parah. Ergotamin melawan pelebaran episodik
arteri ekstrakranial dan arteriol. Memiliki agonis parsial dan/atau antagonis terhadap
tryptaminergic, dopaminergik, dan reseptor alpha-adrenergik. Ergotamin menyebabkan
penyempitan pembuluh darah perifer dan kranial. Efek samping: mual, muntah, dan pusing
mungkin terjadi. Lebih serius terjadi: denyut jantung tidak teratur, kesemutan/nyeri/dingin
di jari-jari/jari kaki, hilangnya rasa pada jari/jari kaki, kebiruan tangan/kaki, nyeri
otot/kelemahan, nyeri perut, nyeri punggung bawah, sedikit atau tidak ada urin.
 Analgesik Umum
Agen ini digunakan untuk terapi abortif awal untuk pasien dengan migrain jarang. Efek
samping jarang dilaporkan, kecuali pasien yang alergi terhadap obat ini.
 Analgesik Opioid
Pasien yang tidak merespon pada terapi abortif rutin mungkin memerlukan analgesik
tambahan. Pedoman praktek merekomendasikan obat nonopioid sebagai terapi lini
pertama. Analgesik opioid harus digunakan dengan hemat, tetapi mereka tetap menjadi
pilihan. Opioid tidak boleh digunakan jangka panjang, karena mereka adalah membentuk
kebiasaan. Juga, mereka dapat berkontribusi untuk rebound headache. Misalnya:
Oxycodone adalah analgesik opioid dengan beberapa tindakan serupa dengan morfin.
Namun, menghasilkan efek samping seperti kurang sembelit, kejang otot polos, dan depresi
Ahmad Yani Sukarso
C111 11 152

refleks batuk dari dosis analgesik yang sama dengan morfin. Hal ini dapat digunakan
sebagai terapi tambahan ketika pasien tidak merespon pengobatan gagal untuk migrain.
 Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID)
 Antiemetik
Sebagai antagonis dopamin, agen ini efektif jika mual dan muntah adalah ciri yang
menonjol. Mereka juga dapat bertindak sebagai prokinetics untuk meningkatkan motilitas
lambung dan meningkatkan penyerapan. Pada pemakaian Prochlorperazin, mengantuk,
pusing, kepala ringan, penglihatan kabur, konstipasi, atau mulut kering dapat terjadi.
Obat profilaksis meliputi:
 Obat antiepilepsi
Asam valproat mengurangi frekuensi migrain. Agen ini diyakini untuk meningkatkan
neurotransmisi gamma-aminobutyric acid (GABA), yang dapat menekan kegiatan yang
terkait dengan migrain yang terjadi di korteks, simpatetik perivaskular, atau trigeminal inti
caudalis. Divalproex telah terbukti mengurangi frekuensi migrain sebesar 50%. Pada
pemakaian: diare, pusing, mengantuk, rambut rontok, kabur/double vision, perubahan
periode menstruasi, telinga berdenging, kegoyahan (tremor), perubahan berat badan dapat
terjadi.
 NSAID
NSAID menghambat COX, komponen awal dari kaskade asam arakidonat, sehingga
mengurangi sintesis prostaglandin, tromboksan, dan prostasiklin. Mereka berperan sebagai
anti-inflamasi, analgesik, dan antipiretik. NSAIDs umumnya digunakan sebagai terapi
gagal untuk sakit kepala migrain moderately severe. Namun, agen ini, terutama ketorolac,
mungkin juga efektif untuk sakit kepala parah. Efek samping Ketorolac seperti nyeri perut,
mual, muntah, sembelit, diare, gas, pusing, atau mengantuk mungkin terjadi. Lebih serius
dapat terjadi pingsan, cepat/berdebarnya detak jantung, perubahan pendengaran (seperti
dering di telinga), perubahan mental/mood (misalnya kebingungan, depresi), pembengkak-
an pada tangan atau kaki, perubahan visi (seperti penglihatan kabur), dan kelelahan yang
tidak biasa.
 Beta blockers, Antidepresan trisiklik, Calcium channel blockers, Inhibitor serotonin
selektif reuptake (SSRI), Serotonin antagonis, dan Toksin botulinum juga dapat digunakan
sebagai terapi profilaksis.
Referensi:
Chawla, Jasvinder. Migraine Headache Medication. Accessed in 14 April 2014 (Updated). Loyola University. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1142556-medication#1