SOP MINIMAL YANG HARUS DISIAPKAN MASING BAB

AKREDITASI RS
Saudara - saudara yang saya hormati, postingan kali ini tentang SOP yang perlu pada masing - masing BAB dalam elemen penilaian
akreditasi versi KARS 2012, selamat berakreditasi

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

a. Identifikasi Pasien  SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam  SPO komunikasi via telepon
pemberian informasi dan edukasi
 SPO seleksi  Daftar obat-obat NORUM
 SPO pengadaan  Daftar obat elektrolit konsentrat
 SPO penyimpanan
 SPO pemesanan/peresepan
 SPO pencatatan (transcribe)
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat
 SPO pendistribusian
SASARAN KESELAMATAN high alert
 SPO persiapan (preparing)
PASIEN
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical  Daftar keselamatan bedah
Safety Checklist
e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko  Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
pasien jatuh  Daftar obat dengan efek mengantuk
a. Pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan pelayanan kerohanian
b. Perlindungan terhadap :  SPO memberikan perlindungan
 Kebutuhan privasi terhadap kebutuhan privasi
 Harta benda pasien
HAK PASIEN & KELUARGA
 Kekerasan fisik  SPO memberikan perlindungan
 Anak-anak, individu yang cacat terhadap harta benda milik
 Lanjut usia pasien
 Kerahasiaan informasi tentang pasien  SPO memberikan perlindungan

c. Cara memperoleh second opinion di  SPO pemberian second opinion
dalam atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan :
 Resusitasi / BHD
 Tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
g. Pelayanan tahap terminal
h. Penyelesaian terhadap keluhan
pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang
pelayanan & pengambilan keputusan
a. Komunikasi yang efektif dalam
memberikan informasi & edukasi
b. Bahan materi edukasi
PENDIDIKAN PASIEN &
KELUARGA
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien 
& keluarga
terhadap kekerasan fisik
 SPO memberikan perlindungan
terhadap kelompok berisiko
seperti : anak-anak, individu
yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan
terhadap kerahasiaan informasi
tentang pasien
di dalam atau di luar RS
 SPO pemberian bantuan hidup
dasar
 SPO penolakan resusitasi/ BHD  Formulir penolakan resusitasi
 SPO penolakan tindakan atau  Formulir penolakan tindakan atau pengobatan
pengobatan
 SPO pengkajian nyeri  Rekam medis : pengkajian nyeri
 SPO manajemen nyeri
 SPO pelayanan tahap terminal
 SPO penyelesaian keluhan  Survei kepuasan pelayanan
 Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga
 SPO pemberian informasi  Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
pelayanan
 SPO pemberian informasi &
edukasi
 SPO verifikasi pemahaman
pasien & keluarga terhadap
materi edukasi
 Formulir pemberian edukasi (individual/
kolaboratif)
 Buku registrasi edukasi pasien
 Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan,
SPO asesmen kebutuhan bahasa yang digunakan
edukasi pasien dan keluarga
3. Hambatan emosional & motivasi
4. Keterbatasan fisik & kognitif
5. Kesedian pasien untuk menerima informasi
 d. Pembentukan panitia PKRS  SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian &  SPO pemberian edukasi  Bahan materi edukasi
pelayanan panitia PKRS
 Pre / post test
 Daftar hadir
f. Program pelatihan staf tentang  Sertifikasi
komunikasi yang efektif  Laporan kegiatan

a. Peningkatan mutu RS  SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator & evaluasi insiden
 SPO keselamatan pasien keselamatan pasien
b. Keselamatan pasien  Formulir laporan insiden keselamatan pasien
c. Standar pelayanan kedokteran  Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk
PENINGKATAN MUTU & meningkatkan mutu & keselamatan pasien
KESELAMATAN PASIEN  Bukti orientasi karyaan baru
 Laporan RCA tentang adanya insiden
keselamatan pasien
 Laporan bulanan KTD
a. Pembentukan Tim PONEK RS  SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di
RS
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI
eksklusif
MILLENIUM DEVELOPMENTg. Perawatan metode kangguru pada
GOALS BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK  SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang pembentukan Tim
j. Pembentukan Tim HIV/AIDS RS
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim HIV/AIDS
 SPO pelayanan VCT
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO,
 SPO pelayanan ART
ODHA dengan faktor risiko IDU dan
 SPO pelayanan PMTCT
penunjang di RS
 SPO pelayanan infeksi

m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS
n. Pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian &
pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelayanan TB dengan
strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
r. Pelaksanaan rujukan DOTS
s. Program pelatihan Tim
PONEK/HIV-AIDS/DOTS
a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN e. Transfer (intra/ inter RS)
f. Rencana pemulangan pasien
g. Pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS
j. Program Diklat :
oportunistik
 SPO pelayanan ODHA dengan
risiko IDU
 SPO pelayanan penunjang
 SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS
RS
 SPO penerimaan pasien TB
 SPO pembentukan jejaring
eksternal & internal RS
 SPO penyediaan obat anti TB
 SPO pencatatan pasien TB
 SPO pelacakan kasus mangkir
 SPO rujukan  MoU UPK rujukan
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 SPO skrining pasien
 SPO pendaftaran pasien rawat
jalan
 SPO penerimaan pasien rawat
inap
 SPO pemasangan gelang
identifikasi pasien
 SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
 SPO transfer pasien  checklist kriteria transfer
 MoU UPK rujukan
 SPO pemulangan pasien  checklist discharge planning
 SPO pelaksanaan praktik
kedokteran
 SPO pemberian informasi
pelayanan
 SPO pemeliharaan transportasi  Bukti pemeliharaan
RS
 Pre/post test
  Skrining/triase
 Transfer pasien
a. Asesmen pasien :
 Asesmen gizi
 Asesmen nyeri
 Asesmen risiko jatuh
 Asesmen pasien tahap terminal
 Asesmen rencana pemulangan pasien
 Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
ASESMEN PASIEN
d. Pedoman pelayanan laboratorium
e. Program kerja unit :
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 SPO Asesmen gizi
 SPO Asesmen nyeri
 SPO Asesmen risiko jatuh
 SPO Asesmen pasien tahap
terminal
 SPO Asesmen rencana
pemulangan pasien
 SPO Asesmen ulang
Uraian jabatan
 SPO penggunaan APD  Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis
 SPO penanganan bahan infeksi  Daftar inventaris alat
 SPOpembuangan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat
 SPO identifikasi risiko  Daftar reagensia esensial
keselamatan  Penetapan rentang nilai rujukan
 SPO pelaporan hasil  MoU laboratorium luar
 SPO pelaporan hasil test  daftar para ahli dalam bidang diagnostik
diagnostik yang kritis spesialistik
 SPO pengadaan peralatan  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik
laboratorium spesialistik
 SPO pemeliharaan
 SPO penggunaan
 SPO penyediaan reagensia
esensial
 SPO penyimpanan reagensia
 SPO distribusi reagensia
 SPO pengetesan reagensia
 SPO penerimaan spesimen
 SPO identifikasi spesimen
 SPO pengambilan spesimen
 SPO pengiriman spesimen
 SPO pembuangan spesimen
 SPO pengawetan spesimen
 SPO pencatatan spesimen
 SPO kontrol mutu
 Daftar hadir
 Keselamatan & keamanan
laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
i. Program kerja unit
a. Pelayanan kedokteran &
keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
d. Pelayanan darah
e. Pelayanan pasien risiko tinggi
PELAYANAN PASIEN dengan :
 Peralatan BHD
 Penyakit menular atau immuno-
suppressed
 Peralatan dialisis
 Peralatan pengikat (restraint)
 Ketergantungan bantuan
 Pre/ post test
 Sertifikasi
 SPO penggunaan APD  Daftar inventaris alat
 SPO penanganan bahan infeksi  Bukti kalibrasi alat
 SPOpembuangan bahan infeksi  Daftar reagensia
 SPO identifikasi risiko  MoU radiologi luar
keselamatan  Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik
 SPO pelaporan hasil spesialistik
 SPO pengadaan peralatan  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik
radiologi spesialistik
 SPO pemeliharaan
 SPO penggunaan
 SPO penyediaan reagensia , X-
ray
 SPO penyimpanan reagensia, X-
ray
 SPO distribusi reagensia, X-ray
 SPO pemerliharaan reagensia, X-
ray
 SPO penyimpanan
 SPO kontrol mutu
 SPO kasus emergensi
 SPO resusitasi
 SPO pemberian komponen darah
 SPO pelayanan pasien risiko
tinggi dengan BHD
 SPO pelayanan pasien risiko
tinggi dengan penyakit menular
atau immuno-suppressed
 SPO pelayanan pasien risiko
tinggi dengan dialisis
 SPO pelayanan pasien risiko
  Pengobatan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal
a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH b. Pelayanan anestesi
c. Pelayanan bedah
tinggi dengan pengikat
 SPO pelayanan pasien risiko
tinggi dengan ketergantungan
bantuan
 SPO pelayanan pasien risiko
tinggi dengan kemoterapi
 SPO manajemen nyeri
 SPO penyiapan
 SPO penyimpanan
 SPO pendistribusian
 SPO penyajian
 SPO pelayanan tahap terminal
 SPO pemberian sedasi ringan
 SPO pemberian sedasi moderat
 SPO pemberian sedasi dalam
 SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring selama anestesi
 SPO pengawasan selama anestesi Formulir monitoring paska anestesi
 SPO pengawasan selama paska
anestesi
 SPO pelayanan bedah

a. Kebijakan RS tentang pelayanan

farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi :
 Penggunaan obat di RS
 Cara identifikasi dan penyimpanan
obat yang dibawa oleh pasien
 Cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
MANAJEMEN PENGGUNAAN
 Cara penyimpanan obat radioaktif,
OBAT
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
 Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
 Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan
 SPO penggunaan obat di RS
 SPO identifikasi obat
 SPO penyimpanan obat yang
dibawa pulang
 SPO penyimpanan produk nutrisi 
 SPO penyimpanan obat
radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
 SPO obat sample disimpan dan 
dikendalikan
 SPO penggunaan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
 SPO pemusnahan obat yang
diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
 Daftar stok obat RS
 Laporan narkotik, psikotropik
 MOU dg pihak luar
 form usulan obat baru, daftar obat baru
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
 Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa,
penarikan obat kadaluarsa
 Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
 Laporan KNC
 obat yang aman di rumah sakit
 Prosedur mengatur tindakan yang
terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
 Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit : pelatihan
aseptik
a. Komunikasi yang efektif dalam
pemberian informasi & edukasi
b. Pedoman pengorganisasian rekam
medis
MANAJEMEN KOMUNIKASI
& INFORMASI
c. Pedoman pelayanan rekam medis
d. Program kerja unit : pelatihan
manajemen informasi
a. Pedoman SDM :
 Penerimaan staf
 Persyaratan jabatan
 Uraian jabatan
 Pola ketenagaan
KUALIFIKASI & b. Penilaian kinerja profesional
PENDIDIKAN STAF
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf
e. Program kerja :
SPO peresepan, pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah
sakit.
SPO penanggulangan penulisan
resep dan pemesanan yang tidak
terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit
 Pre/ post test
 Daftar hadir
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
 SPO pemberian informasi  Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet,
website)
 SPO pelaporan data cakupan RS  Laporan Data cakupan
 SPO penyimpanan (retensi)  Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan
berkas RM
 SPO perlindungan RM dari
kehilangan & kerusakan
 SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah
 Pre/post tes, daftar hadir
 Sertifikasi
 SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
 SPO pengangkatan  Usulan penambahan & pengangkatan staf
 SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja audit medis
 Hasil rapat komite medis
 SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
 Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat
pendidikan terakhir
 Daftar hadir
  Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi  Jadwal vaksinasi & imunisasi
staf
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf
a. Pembentukan panitia PPI  SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian &  SPO identifikasi risiko infeksi  Asesmen risiko infeksi
pelayanan panitia PPI :  SPO identifikasi peralatan yang  sertifikat pelatihan PPI
 Identifikasi risiko infeksi kadaluwarsa  Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi
 Identifikasi peralatan yang  SPO identifikasi peralatan dan antibiotika
kadaluwarsa material single-use yang direuse Hasil pemeriksaan air
 Peralatan dan material single-use yang  SPO pembuangan benda tajam  Laporan kultur kuman, analisa outbreak
direuse dan jarum  check list pemakaian alat
 Pembuangan benda tajam dan jarum  SPO penanganan pasien yang  MoU dengan RS pemilik incinerator
PENCEGAHAN &
 Pasien yang sudah diketahui atau sudah diketahui atau diduga
PENGENDALIAN INFEKSI
diduga infeksi menular harus di infeksi menular harus di isolasi
isolasi  SPO pemisahan antara pasien
 Pemisahan antara pasien dengan dengan penyakit menular, dari
penyakit menular, dari pasien lain pasien lain yang berisiko tinggi,
yang berisiko tinggi, yang rentan yang rentan karena
karena immunosuppressed atau lain immunosuppressed atau lain dan
dan staf staf
 Cara mengelola pasien dengan infeksi SPO mengelola pasien dengan
airborne infeksi airborne
c. Hand hygiene  SPO cuci tangan
d. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
a. SK SOTK  Dokumen kredensial
b. SK pemilik tentang renstra & RKA  Dokumen perjanjian kontrak
c. SK pendelegasian kewenangan  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
d. Hospital by laws  Laporan bulanan kpd dewan pengawas
TATA KELOLA, e. SK direktur & pejabat struktural  Dokumen bukti proses penetapan misi RS
KEPEMIMPINAN & lainnya  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh
PENGARAHAN f. Mutu & keselamatan pasien masyarakat
g. Fasilitas RS  SPO pengadaan alat & obat RS  Undangan rapat dinkes
h. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja profesional Rapat & notulen rapat dengan pemangku
i. Struktur organisasi RS & unit kerja kepentingan
j. SK etika pegawai RS  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
 k. SK panitia etik RS  Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar
l. SK ijin RS alat & obat standar
 Daftar dokter kerjasama
 Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Para manajer dalam dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis
 Audit kinerja
 Laporan indikator mutu

a. Fasilitas RS

 SPO identifikasi staf,pengunjung,

b. Keselamatan & keamanan kerja pedagang & semua area yang
berisiko keamanannya

c. K3 konstruksi  SPO identifikasi fasilitas fisik  hasil pemeriksaan fasilitas fisik

 SPO identifikasi B3  Daftar inventaris B3
 SPO penanganan B3
 SPO penyimpanan B3
 SPO penggunaan B3
 SPO pemasangan label B3
d. Bahan & limbah berbahaya
 SPO pelaporan & investigasi dari
MANAJEMEN FASILITAS & tumpahan, paparan & insiden
KESELAMATAN lainnya
 SPO pembuangan limbah
berbahaya
e. Alat Pelindung Diri  SPO penggunaan APD
f. Penanggulangan kebakaran,  SPO penanggulangan kebakaran
kewaspadaan bencana & evaluasi & bencana
Pemberitahuan larangan merokok
g. Larangan merokok di RS
(stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis  SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis  SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat medis  SPO penarikan alat Berita acara penarikan
 SPO identifikasi area berisiko  Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik
k. Sistem utiliti terjadi gangguan air & listrik  Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif
 SPO penggunaan sumber (air  Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi,
 minum && listrik alternatif) gas medis dan sistem kunci
 SPO identifikasi ventilasi
 SPO identifikasi gas medis
 SPO identifikasi sistem kunci
 SPO pemeliharaan air minum,
listrik, ventilasi, gas medis dan
sistem kunci
l. Program manajemen risiko :
 Keselamatan & keamanan
 Bahan berbahaya
 Manajemen emergensi
 Pengamanan kebakaran
 Peralatan medis
 Sistem utilitas
 Penggunaan APD
 Daftar hadir
m. Pelatihan manajemen risiko  Pre/ post test
 Sertifikasi