BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. X
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Alamat : suakribe
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
TanggalPeriksa : 10 mei 2017
No. RM : 09.60.15

2.2. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : osmengeluhkaninginmelahirkan, G2 P1 A0,
tanda-tandapersalinan (-).
2. Kronologis :
Osdatangdengankeluhaninginmelahirkan, G2 P1 A0,
HPHT=?-08-2016 TTP=?-05-2017, riwayatpersalinansebelumnyalahir
normal/spontandenganberatbadan 3,3 kg pasienmelakukankonsul 3x
selamakehamilannyadengandokterkandungandanbidan,
danpernahmendapatkanimunisasi TT 2x
selamahamil,seharisebelumnyadatangkepraktikdokteruntukmelakukanpem
eriksaan USG,
darihasilpemeriksaandidapatkanpersentasiterbawahberupabokongdanbagia
ntertinggidari uterus berupakepala, danumurkehamilansudahmencapai 37-
38minggu.Doktermenyarankanuntukdilakukantindakanberupaoperasisectio
cesariae, dankeesokanharinyapasiendatangkerumahsakit cut
nyakdhienuntukmempersiapkanjadwaloperasi. Dan
dilakukanpemeriksaandalam (VT), didapatkanhasilyaitu :pembukaan 1-2

15
 cm, ketuban (+), terababokongdan kakitaksempurna, penurunan H-I,
danpasientelahdipasanginfus RL dari IGD.
3 RiwayatPersalinan : laki-laki, beratbayilahir 3,3 kg, riwayataterm, lahir
normal/spontan, umursaatini 3 tahun,
4 Riwayat KB : (-)

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

 Status generalisata
 KeadaanUmum :Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 80 x/i
 RR : 22 x/i
 Temperatur : 36,8 c
 Status Obstetry
 Abdomen
 Inspeksi : StrieGravidarum, TFU = 33 cm
 Palpasi
 L1 : terabakepala di fundus
 L2 : punggujanin di kiri
 L3 : Bokong di bagianbawahrahim
 L4 : Bokongbelummasukpintuataspanggul
 HIS : HIS adatapijarang.
 Auskultasi : DJJ 138 x/I (regular)
 Taksiranberatjanin : 3,410 g
 Pemeriksaandalam : VT1-2 cm, penurunan H-I,
ketuban(+), terababokongdan kaki tidaksempurna.
 ZA score :3
 Paritas : multi = 1
 Pernahletaksungsang :tidak = 0
 TBJ : 3,410 g = 1

16
  Usiakehamilan: 38 minggu = 1
 Stasion :<3 = 0
 Pembukaanservik :1-2 cm = 0

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaanlaboratorium
 Darahlengkap
 HB : 9,9 gt %
 WBC : 4,04 x106/ul
 HCT :

1.5 DIAGNOSA
G2 P1 A0 denganletaksungsang.
2.6 PENATALAKSANAAN

 Observasikesraibudanjanin

>pantautanda vital, pembukaan , HIS dan DJJ untukevaluasi

 SC Elektif

2.7 OBSERVASI
Tanggal 10 mei 2017
waktu subjek Object assesment planning
18:00 Mau TD 110/70 G2P1A0 37-38 -Rawatruang KB
melahirkan mmHg minggudenganletaksungsang -Rencanascelektifbesok
DJJ : 150 x/i -Diet
TFU :33 cm -mobilisasi
20.00 Mau TD 110/70 G2P1A0 37-38 -infus RL terpasang
melahirkan mmHg minggudenganletaksungsang -mobilisasi
DJJ : 150 x/i -observasi K/U,DJJ
TFU :33 cm -injekCefotaxime
-konsuldoktergunawan

17
 Tanggal 11 Mei 2017
waktu subjek Object assesment planning
09.00 -Mau melahirkan TD :100/70 mmHg G2P1A0 37-38 -infusterpasang
-Gerakanjaninaktif Nadi : 80x/i minggudenganletaksungsang -persiapansudah
Temp : 37 C -ossorong OK
DJJ : 142 x/i &sudahada di OK
TFU :33 cm
12:00 - Td : 100/70 mmHg P2A0 + post SC -infus RL terpasang
Barukembalidrruang -TFU : 2 -injeksi ketorolac 1gr/12
OK. jaridibawahpusat. jam
-nyerimulaiterasa -pendarahan normal -
-kontraksi uterus bagus injekmetronidazol1fls/12
jam
-Alinamin 1 tab
-diet (berpuasa)
-mobilisasi
-observasi
K/U,perdarahan
-pemantauankala IV
-urin 700 CC
14.00 Nyeridibagian OP -TD :110/80 mmHg P2A0 + post SC hari 0 -Urine 100 cc
-TFU : 2jari di -mobilisasi
bawahpusat -diet
-kontraksi uterus bagus -injekCefotaxime 1
-perdarahan normal gr/12 jam
- -obs K/U danperdarahan
konjungtivatidakanemis.
21:00 Nyeri di bagian OP -TD : 100/70 mmHg P2A0 + post SC harike 0 -DC terpasang
-TFU : 2 -injek ketorolac 1 gr/12
jaridibawahpusat jam
-perdarahan normal -injek metronidazole
-kontraksibagus 1flsh/12 jam

18
 -alinamin 1 tab 2x1
-injekcefotaxime 1gr/12
jam
-mobilisasi
-obs K/U &perdarahan

Tanggal 12 Mei 2017

waktu subjek object assesment planning
08.00 Perutibukembung -TD :110/70 P2A0 + post SC -infus RL terpasang
mmHg hari 1 -DC terpasang
-Nadi : 78x/i -injekCefotaxime 1gr/12
-Temp : 36 C jam
-TFU :2 -diet mb
jaridibawahpusat -mobilisasi
-kontraksi uterus -obs K/U,TTV,perdarahan
bagus
-perdarahan
normal
-lochearubra
12:00 - -TD :110/80 P2A0 + post -infus RL terpasang
intruksidokterlanjutrawat mmHg SChari 1 -DC terpasang
-perutkembung -Nadi : 78x/i -diet mb
-Temp : 36 C -mobilisasi
-TFU :2 -obs K/U,TTV,perdarahan
jaridibawahpusat -urine 900 cc
-kontraksi uterus
bagus
-perdarahan
normal
-lochearubra
14.00 NyeridibagianlukaOP -TD :110/80 P2A0 + post SC -Urine 100 cc
mmHg hari 1 -mobilisasi
-Nadi : 78x/i -diet

19
 -Temp : 36 C -injekCefotaxime 1 gr/12
-TFU :2 jam
jaridibawahpusat -obs K/U, TTVperdarahan
-kontraksi uterus
bagus
-perdarahan
normal
-lochearubra
21:00 Nyeri di bagian OP -TD : 100/70 P2A0 + post SC -DC terpasang
mmHg harike 1 --Urine 100 cc
-TFU : 2 -mobilisasi
jaridibawahpusat -diet
-perdarahan -obs K/U, TTVperdarahan
normal
-kontraksibagus

20