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Índice
- El corazón
- El sistema de conducción
- Técnica anestésica
- Técnica de CEC
- Oxigenadores
- Reservorio de Cardiotomía
- Filtros y hemoconcentradores
- Soluciones de cebado
- Cardioplegia
- Circuito extracorpóreo
- Cánulas venosas
- Cánulas arteriales
- Cánulas de cardioplegia
- Técnica de perfusión
- El perfusionista
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En la década de los 50, la posibilidad de poder detener el latido cardiaco y
mantener la circulación y la oxigenación periféricas al margen del corazón,
mediante una bomba con un sistema de oxigenación extracorpórea, abrió el
camino de la cirugía cardiaca actual. Antes del desarrollo de las técnicas de
circulación extracorpórea (CEC) sólo se realizaban intervenciones cerradas,
como comisurotomías mitrales e, incluso, revascularizaciones miocárdicas con
considerables limitaciones al estar el corazón latiendo.
En 1954 Walton Lillehei ante los malos resultados de la CEC artificial, concibe y
realiza la circulación cruzada.
En1958 Dewall utiliza una máquina más simple y construye un oxigenador que
lo hace muy popular.
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Los primeros oxigenadores de membrana aparecen como resultado de trabajos
experimentales a partir de dializadores. Con diversas modificaciones y debido a
los buenos resultados, son los que utilizamos en la actualidad.
El corazón 4
Localizado casi en el centro del pecho, el corazón de una persona adulta tiene el tamaño de
dos puños juntos.
Late unas 115.000 veces al día, con un índice promedio de 80 veces por minuto, es decir,
aproximadamente 42 millones de veces al año.
Pesa entre 200 y 425 gramos y bombea a diario unos 7.500 litros de sangre.
Dentro del cuerpo humano se localiza entre los pulmones, detrás y levemente a la izquierda
del esternón.
Una membrana de dos capas, denominada pericardio envuelve el corazón como una bolsa.
La capa más externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos sanguíneos
del corazón y está unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por
medio de ligamentos. La capa interna del pericardio está unida al miocardio. Entre ambas
capas está el líquido pericárdico.
El corazón tiene cuatro cavidades. Las superiores son la aurícula izquierda y derecha y las
inferiores son los ventrículos izquierdo y derecho, respectivamente. Una pared muscular
denominada tabique separa ambas aurículas y ambos ventrículos.
El ventrículo izquierdo posee la mayor musculatura de las cuatro cavidades (poco más de
un centímetro de grosor) ya que es el encargado de impeler la sangre a través de la válvula
aórtica a todo el cuerpo.4
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Las válvulas cardiacas
Las válvulas cardiacas que controlan el flujo de sangre en el corazón son cuatro:
La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha que recibe la
sangre venosa del organismo a través de las venas cavas superior e inferior y el ventrículo
derecho.
La válvula mitral permite el paso de sangre oxigenada procedente de las cuatro venas
pulmonares, que la transportan a la aurícula izquierda y de aquí, al ventrículo izquierdo.
La válvula aórtica permite que pase la sangre desde el ventrículo izquierdo a la circulación
sistémica y a la circulación coronaria que irriga el músculo cardiaco. 4
Estas arterias se ramifican en otras más pequeñas que suministran sangre rica en oxígeno a
todo el corazón.
La arteria coronaria derecha irriga el lado derecho del corazón y la izquierda se divide, a
su vez, en descendente anterior y circunfleja, que van a proveer de sangre el lado izquierdo.
La sangre venosa, que proviene de la irrigación del corazón, es recogida por el seno
coronario y evacuada a la aurícula derecha.
El sistema de conducción
Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardiaco estimulan el latido del corazón.
Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinoauricular ubicado en la parte superior de la
aurícula derecha.
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La circulación extracorpórea
Técnica anestésica
Monitorización
• Presión arterial invasiva: se canalizará la arteria radial o femoral que también servirá
• Pulsioximetría.
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• Ecografía transesofágica y Dopler esofágico. No se realizan rutinariamente
Medicación
Premedicación
• Profilaxis antibiótica.
estrés de la cirugía.
Inducción y mantenimiento
Intubación
Se realizará una vez que el paciente esté profundamente anestesiado y relajado, con el
objetivo de que ningún estímulo pueda producir modificaciones de la frecuencia cardiaca
y de la presión arterial, lo que pudiera ocasionar una isquemia miocárdica aguda.
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Técnica de CEC 3-16
• Oxigenador.
• Reservorio de cardiotomía
• Intercambiador de calor.
• Filtros y hemoconcentradores.
Los módulos de bomba han de estar integrados en una única consola con
base sobre ruedas.
Debe disponer de un indicador de revoluciones y flujo.
Doble sistema de interruptor de puesta en marcha y de dirección de
rotación.
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Las bombas de rodillo deben tener un sistema de oclusión seguro y
protegido por una tapa que en caso de apertura detenga la marcha.
Revisiones técnicas anuales como mínimo.
Tipos de bomba
En la práctica diaria se utilizan dos tipos de bombas, la de rodillo y la bomba
centrífuga.
Es fundamental el buen mantenimiento del grado de oclusión de los rodillos sobre el tubo,
ya que si es muy oclusivo puede provocar hemolisis y si lo es poco, además de hemolisis
puede comprometer el gasto cardiaco.
Este rodillo será el que mantenga el flujo de sangre en la circulación del paciente.
Oxigenador
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El término más usado ha sido el de oxigenadores de sangre, pero no tienen sólo la propiedad
de aportar oxígeno, sino también de eliminar exceso de CO2 existente en la sangre aferente,
sobrante del metabolismo orgánico.
Oxigenadores de membrana.
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Flujo sanguíneo. Más velocidad menos PO2, ya que se reduce el tiempo en
que la sangre está en contacto con el gas.
Presión interna del oxigenador.
Adhesión plaquetaria.
Colecciones de vapor de agua.
Reservorio de cardiotomía
Es habitual utilizar varios aspiradores conectados a rodillos que extraen la sangre del campo
quirúrgico y lo derivan a un reservorio conectado con el oxigenador por un circuito de caída
por gravedad, que puede utilizarse en cualquier momento para aumentar el nivel de sangre
en el oxigenador.
A éste llegará sangre procedente del campo quirúrgico, del interior del ventrículo y de la
aorta, probablemente de la misma cánula que se utiliza para introducir la cardioplegia.
Es un aparato que controla la temperatura de la sangre de retorno venoso. El intercambio
de temperatura se realiza por medio de unos tubos que contienen agua circulante y que
están en contacto con las paredes de los circuitos que contiene la sangre, pudiendo enfriar
o calentarla según las necesidades y el momento de la cirugía.
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Filtros y hemoconcentradores
La embolización de gas y de partículas trombóticas es un riesgo contante en la CEC. Por
esto, todos los circuitos, oxigenador y reservorio de cardiotomía deben estar provistos con
filtros.
Una precaución importante antes de utilizar la bomba en la sangre del paciente es recircular
el líquido de cebado a través de los filtros que contienen los circuitos del sistema que vamos
a utilizar.
Tras terminar la cirugía una parte del contenido hemático queda en el circuito de la bomba.
Si queremos devolver este contenido al paciente y con la finalidad de que no esté tan
hemodiluido, podemos hacer uso de hemoconcentradores que desechan líquidos y
concentran el contenido hemático.
Soluciones de cebado
Los volúmenes de cebado del circuito varían entre un paciente adulto y uno pediátrico.
En general, se ceba el circuito con cristaloides a los que se agregan agentes oncóticos para
procurar mantener la presión oncótica y osmótica similar a la del plasma y preservar la
función renal durante la cirugía.
Cardioplegia
La solución de cardioplegia tiene la propiedad de promover sustratos energéticos, mantener
la integridad tisular, mantener el corazón inmóvil y facilitar así la intervención quirúrgica.
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Puede ser administrada por vía anterógrada (por debajo del clampaje aórtico) en la raíz de
la aorta que hará que la solución cardioplégica se introduzca en las coronarias a través de
sus correspondientes orificios e irrigue el miocardio, o retrograda a través del seno
coronario.
La perfusión de la cardioplegia por vía retrograda es posible debido a que el sistema venoso
coronario no tiene válvulas y está especialmente indicado cuando por problemas en las
coronarias, se prevé que la administración por la vía anterógrada no pueda alcanzar toda su
extensión, insuficiencia aórtica. Permite la administración sin modificar el campo
quirúrgico.
Circuito extracorpóreo
La función principal del circuito extracorpóreo es derivar la sangre de las cavas hacia la
bomba de CEC y nos permita devolverla al organismo una vez realizado el intercambio
gaseoso. Para lo cual necesitaremos:
Línea venosa. Tubo por el que drena la sangre procedente bien de las cavas o de
la aurícula derecha hacia el reservorio venoso.
Reservorio venoso y cardiotomo. Recipiente provisto de filtros, donde drenará la
sangre venosa. Nos permite mantener el nivel adecuado de sangre con el fin de
evitar el embolismo de aire masivo o microburbujas. También puede recibir la
sangre procedente de los aspiradores.
Mediante la bomba de perfusión sistémica sacaremos la sangre del reservorio y la
introduciremos en el oxigenador (usando línea de cabezal de bomba).
Línea arterial. A través de ella devolveremos la sangre oxigenada al paciente.
Sistema de cardioplegía. Para administrar soluciones de protección miocárdica
Cánulas venosas
Usadas para la conexión de la línea venosa al paciente.
Aurícula derecha.
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Venas cavas (superior, inferior). Usadas cuando hay que abrir cavidades cardiacas.
Se pasa una cinta alrededor evitando que entre aire y manteniendo un campo
exangüe.
Aurícula derecha-cava inferior. Tiene dos puntos de drenaje (atrial y cava inferior).
Vena femoral. Son más largas (pueden llegar desde la femoral a aurícula derecha).
Cánulas arteriales
Conectada a la línea arterial, por ella se devolverá la sangre al paciente, es una línea de
alta presión. Disponemos gran variedad, rectas, curvas, de dispersión, etc.
Inserción:
Aorta ascendente.
Arco aórtico.
Arteria femoral o iliaca. Especial cuidado de infecciones y síndrome
compartimental.
Por ostium coronarios. Canulitas finas con o sin balón. Hay que tener especial
cuidado de no provocar edema que pueda producir estenosis de los mismos.
Retrograda
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Técnica de perfusión
Una vez abierto el tórax, la técnica del by-pass cardiopulmonar consiste en la canulación
de las venas cavas superior e inferior y de la aorta ascendente o la arteria femoral. La sangre
del retorno venoso hacia la aurícula derecha es derivada desde aquí hacia el circuito de
CEC. Se recoge en un reservorio donde se oxigena, se enfría o calienta (según necesidades)
y por medio de los rodillos de la bomba de CEC se devuelve a la aorta por la cánula
insertada en ella.
Se utiliza el ACT (tiempo de coagulación activada) que debe permanecer por encima de
los 480 segundos, para controlar el correcto estado de anticoagulación.
El comienzo del by-pass (entrada en bomba) ha de ser lento, controlando el equilibrio entre
el líquido que entra por la aorta y la sangre que llega al oxigenador, pues de esta forma
conseguiremos controlar los efectos de la hemodilución rápida (hipotensión, fibrilación,
etc.).
Cada vez llegará menos sangre venosa al corazón, ya que acaba por recibirlatoda el
oxigenador y queda exangüe del todo cuando se colocan torniquetes sobre las venas cavas,
alrededor de las cánulas venosas y se clampa la aorta.
El clampaje aórtico producirá privación del flujo coronario, por lo que se deberá
suministrar la solución cardioplegia en las coronarias cuya función será proteger el
miocardio de la isquemia. Esto dará lugar a una parada cardiaca inmediata y sostenida que
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rebajará las demandas energéticas al evitar el trabajo electromecánico del corazón. Para
ello, la cardioplegia posee:
La bomba de CEC dispone del sistema de propulsión de la sangre hacia la aorta, de una
serie de rodillos que van a aspirar la sangre durante la cirugía y van a derivarla a un
reservorio y de aquí al oxigenador, para devolverla al torrente circulatorio.
Durante la CEC, si el método utilizado es una bomba de flujo lineal, no habrá más curva
de presión que la originada por el rodillo de la misma.
• La diuresis horaria.
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• La analítica: iones, gases y hemograma y procederá a la corrección de las
desviaciones.
• La hipotermia.
• La perfusión de cardioplegia.
• La hemoconcentración
El perfusionista 16
En sus comienzos, el manejo de la bomba de CEC formaba parte de las funciones de los
cirujanos cardiovasculares, pero la necesidad de diversificación de la cirugía hizo precisa
la aparición de un nuevo profesional.
• El control de la coagulación.
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• Manejo y control del intercambio de gases. Administración de gases
anestésicos.
• La medición de la diuresis.
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