CAPíTULO Enfermedades infecciosas

A. INFECCIÓN ANTES DE LA ACTIVACIÓN DE

LA RESPUESTA INMUNITARIA MEDIADA POR
CÉLULAS
bacteria
proliferación
bacilar descontrolada

Manosa, C3b, otros

Receptor de manosa, CR3, otros

Manipulación del fagosoma

• Bloqueo de la maduración
• Ausencia de pH ácido

• Formación de un fagolisosoma Bacteriemia con

diseminaciôn ineficaz a múltiples

localizaciones
Macrófago alveolar
B.ACTIVACIÓNY CONSECUENCIAS OE LA
RESPUESTA INMUNITARIA MEDIADA POR
CÉLULAS
Necrosis
caseosa

macrófagos
activación
tagolisosomas Macrófago
óxidonitrico
especies 11--12
oxigeno
Macrófago
alveolar
activado

Captac
ión de
 'nonoc
itos

Linfocito T sensibilizado
Granuloma

Prueba de la Destrucción
tuberculina positiva de
micobacterias
Figura 8-24 La secuencia de acontecimientos en latuberculosis pulmonar
primaria comienza con la de organismos de una cepa virulenta de M,'OO
bacteoom tuberculosis y oulmina con desarrollo da mediada por Células trente
al ong-anjsmo A. que ocurren durante as primeras fases de la infección, antes
de que se activen tos mecanismos inmunitarios mediados por linfocitos T B.
Actiuacién y oansetuencias de la respuesta inmunitaria mediada por linfocitos
T, desarrollo de resistencia al crganisrno viene acompañado agxarición de una
respuesta positiva a de la tuberculina. CPH, complejo principal de
h•tocompatibilidad; IFN-'/, interferón -t ; MTB, M tuberculosis; TNE factor
de necrosis tumr_yal.
sarcoidosis, desnutrición, linfoma de también dan lugar al desarrollo de
Hodgkin, inmunodeficiencia y lesiones patológicas, como los
(curiosamente) tuberculosis granulomas caseosos y la cavitación.
extremadamente activa, Los La infección por M. tuberculosis
resultados falsamente positivos consta de varias fases, que se inician
pueden ser debidos a infección por con la infección de los macrófagos y
micobacterias atípicas o a evolucionan hacia una respuesta de
vacunación previa con bacilos de linfocitos Tal que combate a
Calmeffe-Guerin (BCG), una cepa
atenuada de M. bt:rois que se utiliza la bacteria, pero también provoca
como vacuna en algunos países. daños tisulares (fig. 8-24). En los
primeros momentos de la infección,
Patogenia. La evolución de la M. tuberculosis se replica
infección en un individuo prácticamente sin obstáculos en el
inmunocompetente y sin exposición interior de los macrófagos, pero más
previa depende del desarrollo de adelante la IV•spuesta celular induce
inmunidad mediada por linfocitos T a los macrófagos a intentar contener
frente a las micobacterias. Estos la proliferación bacteriana, Las fases
linfocitos T controlan la respuesta de la infección son las siguientes.
del anfitrión ante las bacterias, y
CAPíTULO Enfermedades infecciosas
• Penetración en los macrófagos.
M. tuberculosis penetra en los
macrófagos mediante fagocitosis
mediada por varios receptores
que expresa el fagocito, entre los
que se encuentran la lectina
fijadora de manosa y CR3.
Replicación en los macrófagos. M.
tuberculosis inhibe la maduración
del fagosoma e impide la
formación del fagolisosoma, lo que
permite a la bacteria replicarse
libremente en el interior de la
vesícula, protegida de los
mecanismos microbicidas de los
lisosomas. La bacteria bloquea la
formación del fagoliscysoma
mediante la inhibición de las
señales de y de la captación y
ensamblaje de las pmteinas
implicadas en la fusión entlV el
fagosoma y el lisosoma. Así,
durante la primera fase de la
tuberculosis primaria 3 semanas)
en un individuo no sensibilizado
previamente, la bacteria prolifera
en los macrófagos alveolares y los
espacios aéreos pulmonares,
dando lugar a bacteriemia y a su
diseminación hacia múltiples
localizaciones. Pese a la
bacteriemia, en esta fase la
mayoría de los pacientes están
asintomáticos o presentan un
síndrome gripal de carácter leve.
Los receptows del sistema
inmunitario innato reconocen
múltiples estructuras moleculares
(v capítulo 6) de M. tuberculosis,
como lipoproteínas y glucolípidos;
entre estos receptores se
encuentran 105 de tipo señuelo,
como TLR2. De esta manera se
inician las respuestas innata y
adaptativafrente a M. tuberculosis,
como se detalla a continuación_
La respuesta Unas 3 semanas
despues de la infección se inicia
una respuesta de linfocitos T
colaboradores 1 (THI) que activa a
los macrófagos y les confiere
actividad bactericida La respuesta
es iniciada por antígenos
micobacterianos que, una vez
transportados a los ganglios
linfáticos de drenaje, son
presentados a los linfocitos T. La
diferenciación de los linfocitos
depende de la 11--12 producida
por las células presentadoras de
antígeno que han detectado la
micobacteria. La estimulación de
TLR2 por moléculas
micobacterianas promueve la
producción de 11--12 por parte de
las células dendríticas.
• Activación de los macrófagos
mediada por linfocitos THI y
destrucción de las bacterias. Los
linfocitos THI presentes en los
ganglios linfáticos y en los
pulmones producen El IFN-•y es
el mediador esencial para que los
macrófagos Sean capaces de
contener la infección por M.
tuberculosis. En primer lugar, el
 IFIN—y estimula la maduración
del fagolisosoma en los
macrófagos infectados, con lo
que las bacterias son expuestas a
un medio ácido y oxidante letal.
En segundo lugar, estimula la
expresión de la enzima inducible
óxido nítrico sintetasa, que
produce óxido nítrico (NO). El NO
se combina con otros agentes
oxidantes y da lugar a
compuestos reactivos
nitrogenados, que parecen ser
especialmente importantes para
la destrucción de las
micobacterias. En tercer lugar, el
IFNI moviliza péptidos
antimicrobianos (defensinas)
frente a la bacteria. Finalmente,
el IFN-à' estimula la autofagia, un
proceso consistente en la
captación y posterior destrucción
de orgánulos dañados y de
bacterias intracelulares como M.
tuberculosis.
• Inflamación grnnulomatosa y
daños tisulares. La respuesta por
no solo estimula la
destrucción de las micobacterias
por parte de los macrófagos, sino
que también da lugar a la
formación de granulomas y
necrosis caseosa. Los macrófagos
activados por el se diferencian y
dan lugar a «histiocitos
epitelioides», que se agregan
formando granulomas; algunas
células epitelioides se pueden
fusionar y formar células
gigantes. En muchos pacientes
esta respuesta detiene la
infección antes de que se
produzcan daños tisulares
importantes y la enfermedad se
manifieste abiertamente. En
otros, la infección progresa debido
a su
Infecciones bacterianas
inducidos por los interferones de
tipo I y II. El grado de expresión de
estos genes sensibles a los
interferones se encuentra
relacionado con la extensión de la
enfermedad pulmonar medida
mediante estudios radiológicos y,
más, dicho grado de expresión
se reduce como respuesta al
tratamiento antituberculoso. Estos
datos sugieren que el desarrollo de
enfermedad activa viene
precedido por un aumento de la
actividad de los interferones,
pudiendo resultar útil este último
para el diagnóstico de la
tuberculosis activa o para el
seguimiento de la extensión o de la
respuesta al tratamiento de la
enfermedad. Un inconveniente
para esto es que, aunque la
mayoría de los pacientes con
tuberculosis latente no presentan
este patrón de expresión génica,
entre un IO y un 20% sí que 10
presentan.
En resumen, la respuesta
inmunitaria a M. tuberculosis está
mediada principalmente por
CAPíTULO Enfermedades infecciosas
linfocitos THI, que estimulan a los
macrófagos para que
destruyan a las bacterias. Aunque
esta respuesta inmunitaria es muy
eficaz, tiene el inconveniente de que
va asociada a destrucción tisular. La
reactivación de la infección o una
reexposición a los bacilos en un
edad avanzada o a su inmunodeficiencia, y la respuesta
«secundaria», que es la que afecta a anfitriones
anfitrión sensibilizado previamente
da lugar a una rápida activación de
los mecanismos defensivos, aunque a
costa de un aumento de la necrosis
tisular. Al igual que existe una
correlación entre la inmunidad
mediada por linfocitos T y la
inmunitaria sostenida da lugar a
necrosis caseosa. Los macrófagos
activados secretan también TNF y
quimiocinas que inducen el
reclutamiento de más monocitos.
La importancia del TNF es puesta
de relieve por el hecho de que los
pacientes con artritis reumatoide
tratados con antagonistas del TNF
presentan un riesgo elevado de
reactivación de la tuberculosis.
• papel de otras células del sistema
inmunitario. Además de los
linfocitos T,ll, también producen
IFN—y las células NKT que
reconocen antígenos lipídicos
micobacterianos unidos a CDI en
las células presentadoras de
antígeno, así como los linfocitos T
que expresan un receptor de
linfocitos T de tipo Sin embargo,
está claro que son los linfocitos
resistencia a M. tuberculosis, la
pérdida de la primera (como indica
una prueba de la tuberculina
negativa en un paciente
previamente positivo) puede ser un
signo de mal pronóstico que indique
que la resistencia al patógeno ha
desaparecido.
y tuberculosis
Características clínicas. La
tuberculosis clínica se clasifica en
dos importantes entidades
fisiopatológicas: tuberculosis
«primaria», que es la que aparece en
un anfitrión no inmunizado,
TRI los que desempeñan un papel
central en este tema, ya que un
defecto en cualquier paso de los
que conducen a la generación de
una respuesta THI trae como
consecuencia la ausencia de
tvsistencia y la progrvsión de la
enfermedad.
• Susceptibilidad del anfitrión a la
enfermedad. Los individuos con
déficits genéticos en las vías de la
IL-12 0 del IFN-Y, incluido el del
transductor de señales STATI, Son
especialmente susceptibles a
padecer graves infecciones por
micobacterias. Se ha observado
que el polimorfismo de una gran
cantidad de genes, entre los que
se encuentran los de moléculas
HLA, el IFNI, el receptor del IFXI•,'
y TLR2, están asociados a una
mayor susceptibilidad a la
 tuberculosis, si bien la forma en
que estas asociaciones se
relacionan con el desarrollo de la
enfermedad se encuentra todavía
en fase de investigación.
• Situación inmunológica en la
tuberculosis activa. No se sabe
con certeza por qué en algunas
personas la tuberculosis latente
progresa a la forma activa. En
estudios recientes se ha
demostrado que los neutrófilos
sanguíneos de pacientes con
tuberculosis activa expresan un
grupo de genes que son
ya inmunes a M. tuberculosis. En la
figura 8-25 se muestran los muchos
patrones clínico-patológicos de la
tuberculosis.
La tuberculosis primaria es la forma
de la enfermedad que aparece en una
persona no expuesta previamente y,
por tanto, no sensibilizada.
Aproximadamente un 5% de las
personas infectadas por primera vez
desarrollan la enfermedad de forma
clínicamente significativa. En la
tuberculosis primaria, el organismo
proviene de una fuente exógena. La
infección primaria es reprimida por la
mayoría de los individuos, si bien en
algunos la tuberculosis primaria es de
naturaleza progresiva. El diagnóstico
de la tuberculosis primaria progresiva
en adultos puede resultar difícil. Al
contrario que la tuberculosis
secundaria (enfermedad apical con
cavitación; v más adelante), la
tuberculosis primaria progresiva se
parece más a una neumonía
bacteriana aguda, con consolidación
lobular, adenopatía hiliar y derrame
pleural. La diseminación
linfohematógena que sigue a la
infección primaria puede provocar
meningitis tuberculosa y tuberculosis
miliar (v. más adelante).
La tuberculosis secundaria es la
forma de la enfermedad que aparece
en un anfitrión previamente
sensibilizado. Puede manifestarse
poco tiempo después de la
tuberculosis primaria, pero es más
frecuente que aparezca muchos años
después de la infección inicial, por lo
general cuando los mecanismos de
defensa del anfitrión se ven
debilitados. Lo más frecuente es que
sea consecuencia de la reactivación
de una infección latente, pero
también puede ser debida a una
reinfección de origen exógeno en que
el microorganismo aprovecha la
debilidad inmunitaria del anfitrión, así
como a un inóculo muy grande de
bacilos virulentos capaces de
desbordar el sistema inmunitario del
anfitrión. La reactivación es más
ftvcuente en zonas de baja
prevalencia, mientras que en las
zonas en que los contagios son más
frecuentes es más común la
reinfección.
CAPíTULO Enfermedades infecciosas

Of Patholagy, Australia.) De hecho, la cavitación es

Caseificacion

Infección primaria TB Higado TB

MILIAR MILIAR
Semanas Años
Figura 8-25 Evoh_Eión natural
Vespectro Of New South School
La tuberculosis pulmonar prácticamente inevitable en la
secundaria afecta típicamente al tuberculosis secundaria no tratada, y
vértice de los lóbulos superiores de la apertura de las cavidades a las vías
uno 0 ambos pulmones. aéreas hace que el paciente se
convierta en un importante foco de
respuesta tisular rápida y
infección, ya que los esputos que
contundente dirigida a tabicar el foco
expulse a partir de ese momento
de infección. En consecuencia, los
contendrán bacterias.
ganglios linfáticos regionales no
La tuberculosis secundaria
desempeñan un papel tan destacado
localizada puede ser asintomátiCa.
en las primeras fases de la
Cuando no es así, las manifestaciones
enfermedad secundaria como en el
suelen ir apareciendo de forma
caso de la tuberculosis primaria. Por
insidiosa. En las primeras fases suelen
el contrario, en la forma secundaria,
aparecer síntomas sistémicos,
la cavitación aparece rápidamente.
probablemente relacionados con las
citocinas secretadas por los
macrófagos activados (p. ej., TNF e
11--1), consistentes en malestar,
anorexia, pérdida de peso y fieblr.
Habitualmente, la fiebre es baja e
intermitente (apareciendo a última
hora cada tarde y luego remitiendo),
y el paciente presenta sudoración
nocturna. Al agravarse la afectación
del pulmón, se van expulsando cada
vez más esputos, inicialmente
mucoides y luego purulentos. En
aproximadamente la mitad de los
casos de tuberculosis pulmonar se
observa un cierto grado de
hemoptisis. Puede aparecer dolor
pleurítico debido a la extensión de la
infección a las superficies pleurales.
Las manifestaciones extrapulmonares
de la tuberculosis son muy diversas y
dependen del órgano que se vea
afectado.
El diagnóstico de la enfermedad
pulmonar se basa parcialmente en los
antecedentes, en los hallazgos
clínicos y en la confirmación
radiológica de consolidación o
cavitación en los vértices pulmonares.
Sin embargo, para el diagnóstico
definitivo es
que se sospeche exlstencia de
tubemulosis se deben llevar a cabo
tinciones de extensiones de esputo
para detectar bacilos
acidorresistentes y un cultivo. En
medios dc cultivo sólidos a base
de agar, la bacteria tarda en crecer
entre 3 y 6 semanas, pero en
medios de cultivo líquidas se
pueden obtener resultados en el
plazo de 2 semanas. La
amplificación del ADN de M.
tuberculosis mediante la PCR
permite un diagnóstico incluso aún
más rápido. Recientemente se ha
«'mercialiaado una prueba de PCR
que, además de detectar la
presencia de M. tuberculosis, en
caso de lesultar positivo permite
saber si el organismo es sensible o
no a la rifampicina. Esta prueba de
PCR es tan sensible como el cultivo
en muestras positivas en la tinción
acidorresistente, pero algo menos
en pruebas negativas en dicha
tinción y notablemente menos
sensible en muestras obtenidas de
niños. por ello, el cultivo sigue
siendo el método de referencia, ya
que, además, permite estudiar la
sensibilidad del microorganismo a
los fármacos. En la actualidad, la
lesistencia a múltiples fármacos es
más frecuente que antes; por ello,
todos los nuevos casos
diagnosticados en EE. UU. son
tratados con al menos cuatro
fármacos, a no ser que se conozca la
sensibilidad de la bacteria del caso
Índi Si la infección confinada
en los pulmones, el pronóstico es
bueno, excepto en los casos
causados por cepas
multirresistentes o que afecten a
individuos de edad avanzada,
debilitados o inmunodeprimidos,
que presentan un elevado riesgo de
desarrollar tuberculosis
extrapulmonar, así como de que la
CAPíTULO Enfermedades infecciosas

enfermedad pulmonar presente avanzadas de la infección Infecciones

carácter progresivo. bacterianas
La infección por el VIH en
cualquiera de sus estadios Tubercubsissecundaria. La esión
incrementa el riesgo de padecer hk;ial suele ser pequeño foco de
tuberculosis. La utilización ccnsclidaOón, de un diámetro
de TARGA reduce el riesgo de interior a 2 cm y situado a 1 0 2 cm de
tuberculosis en personas infectadas con la pleu-a «Jical,
el V[H, pero incluso con esteEstos focos están rn_ly bien
tratamiento las personas infectadas condelimitados, son de consistencia
el virus son más susceptibles afirme, de un caer que v,aia entre
desarrollar sintomática. Un factorbanco griEàc.co y amarillo, y
de riesgo importante para la aparición presentan
de tuberculosis en estos pacientes es undistintos gracbs cle casefcaclõn
recuento bajo de linfocitos antes delcentral y fibrosis perit*ica (fig. 8-28).
inicio del TARG+N„ lo que subraya laEn los hdpMcos inmuncxnmpetentes.
importancia de la respuesta inmunitariael foco parenquimatoso ink:iS
para evitar las reactivaciones de M.experirnenta una encapsulación
tuberculosis. Las manifestacionesfibrosa pmgresiva, dando lugar
pulmona1Vs de la tuberculosis en(micamente a ck%trices
pacientes infectados por el VIH son Wocabiticadas_ las lesicnes activas
muy variables, pudiendo consistir en rnuestran tubérculos coalescentes
lesiones focales, en infiltradosGon caseificación central, En la
multifocales o en afectación apicalexudativa irbial, y durante la
localizada con cavitación. Laformación del granulorna caseoso,
sude ser posible identificar Ice bacilcs
frecuencia de problemas
tubvculoscs medante tinciones de
extrapulmonares depende también del
acidcrreSst%lcia. pero. en la tase
grado de inmunodepresión, oscilando
final fibrocalclficacón. cantidad de
entre un 10 a un 15% en individuos conbacibs es demasiado pequeña corno
inmunodepresión ligera hasta más delpara visualzarlcs. La tuberculcSs
50% en aquellos en que lapulmcrar secundaria Iccalizada apical
inmunodepresión es más profunda.puede curarse con torrnacic:yn de
Otras características atípicas de Idt*d0 fibrótico espontánea-nente 0 tras
tuberculo— sis en pacientes infectadosel tratamimto, 0 bien puede
con el VIH son la alta frecuencia deoxtondcrse rno:jianto diversas
extensiones de esputo y de pruebas de
tuberculina falsamente negativas (este Ca tuberculosis pulmonar
progresiva puecE aparecer en
último fenómeno se denomina algunas
individuos de edad avanzada o
veces «anergia»), y la ausencia de los
inmunodeprirnidos. La lesión apical
característicos granulomas tisulares,se extiende a las zonas contiguas del
especialmente en las fases máspulmón y, finalmente, alcama Os
tronquos y los vasos samúneos. Esta
da lugar al vaciamiento dal cetro
caseoso y a la creación de una
cavidad Irregular, tabicada de twma
por el VIH. La alta frecuencia de extensiones de esputo nega
incompleta por tejido
fibroso_ Los daños causadas a Ice
vasos ganguíneos pueden dar lugar
a ha-noptisis. Con un
tratamiento este proceso
puede detmido, aunq1E h
subsiguiente cicatrización fibrótica
suele alterar la arquitectura puh-
.onar_ Las caviclades, ya sin
nnamación, pueden persistir a
desarrollar fibrosis. Si El
tratamimto es ñadocuado, o si las
detengas de' paciente se encuentran
avadas, nlección se puede dseminar
a través de hs vías aéreas, hs
ccncilctos Infáticos o sistema
vascular. Cuando los organismos
pasen de ganglios linfáticos a la
circulacion venosa y retornan a Os
pulmones, se jpueda prcducir
tuberculosis miliar pulmonar. Las
lesionas en mioroscépcos o muy
pequeños, p.a visibles (2 mm), de
Consolidacül blanco-arnarillenta.
que se encuentran diseminados a b
largo de tado el parénquima
pulmonar (e adjettvo erriliarn hace
reterencia al parecida de estos focos
con las sernillas de mijo). Las
lesiones mures se pueden extender y
unrse entre sí, dando lugar a la
consolidación de zonas más grandes
e Incluso a La de bábulos
pulmonares enteros, En ta
tuberculosis p-glmonar progresiva,
la cavidad plwral
tivas es paradójica, ya que estos
pacientes inmunodeprimidos
presentan habitualmente mayores
CAPíTULO Enfermedades infecciosas

cargas bacterianas. Es posible

que esto sea debido a que, en los
individuos inmunocompetentes, la
cavitación y las lesiones bronquiales
son de mayor magnitud, dando lugar
a la excreción en el esputo de un
núm€L ro mayor de bacilos. Por el
contrario, la ausencia de destrucción
de la pared bronquial debido a una
hipersensibilidad mediada por
linfocitos T reducida daría lugar a la
excreción de una cantidad menor de
bacilos en el esputo.

Tuberculosis primaria. En los

países en los que se ha controlado el
consumo de lache infectada, la
tuberculosis primarla casi
siempre afecta hicialmente a los
pulmores. La habitual es que los
bacilos se implanten en hs
espacios aéreos distales de la
parte inferior del lóbuIO superior
c de la parte superior del bbub
inferior, normalmente cerCa de

hilares caseificadas (bechaazul).

La pleura. Al producirse la
sensibilización, aparece una zona
de inflamación blanoo•grisácea de
entre 1 y 1,5 cm con consolidación,
denominada toco dc Ghon. En la
mayoria da bos casos, el centro dc
este toco expefrnarta necrosis
caseosa. Los bacilos tuberculosos,
ya sea en torma libre o en seno de
tagocitos. migran a hs ganglios
linfáticos regionales, que también
suelen adquirir consistencia
caseosa. Esta combinación de
lesión pulmonar parenquimatosa e
implicación de los ganglios
linfáticos se denomina complejo de
Ghon 8-26). Durante las vimwas
semanas también so produce
d'serninación linfática y
hematógena a otras reglones
corporales. En aproxirnadamente el
95% de las casos, el desarrolla de
una respuesta inmunitaria celular
basta pare controlar Infección. En
consecuencia, el complejo de
experimenta una fibrosis
progresiva, que en muchas
ocasiones conduce a una
calcificación detectable
radiológicamente (compleja de
Ranke) y, a pesar la ocaonizaoión
de otros órganos, no se desarrolla
lesión alguna.
Histológicarnente, las zonas
impicadas activarnente 92
caracterizan par una reacción
inflamatccia granulamatosa
característica que da ugar a la
formación de
tubérculos caseosos y no caseoscs
(figs. B•27A a C). Cada uno de los
tubérculos es de tamaño
microscópico; solamente se hacen
•nsibles macroscópcemmte al
unirse múltiples granulomas entre
gí. Los granul•omas suelen
encontrarse rodeados de
fibroblastos, entre 'os que se
 CAPíTULO Enfermedades infecciosas

insertan linfocitos_ En los

grarwlomas se aprecian células
gigantes multinucleadas, En hs
padentes inmi_nodeprimidos rua sa
observa ka formación de los
granulomas típicos, y sus
macrófagos ticnen gran c.antidad de
bacilos (fig. 8-270.
La tuberculosis aislada puede
aparecer en cualquier órgano c tejido
8 que haya sido invadida por vía
hornatógana, y puede corx;tituir
siernve Se afectada, y Se pueden
primera manifestación de la
producir derrames pleurales
enfermedad Los órganos
SerOSOS, empiema tuberculoso y
habitualmen te afectados son las
pleuritis fibrosa Obliterante. La
meninges (menin@tis tuberculosa).
tuberculosis primaria progresiva
los riñones (tuberculosis renal). las
afecta a pacientes
glándulas suprarrenales una
inmunodeprimidos evoluciona de
causa importante de enfermedad de
la misma forma.
Addison), Es huesos (osteomielitis)
La diseminación a traves de los
y las trompas de Falopio
vasos intãticcs D a partir de ma teria
(salpingitis). Cuando hs vértebras se
infecciosa expec•torada puede dar
ven afectadas, el trastorno SE
logar a tuberculosis endobronquial,
denomina enfermedad de Pott. En
endotraqueal y laríngea. En algunas
estos pacientes pueden aparecer
ocasiones, la mucasa que recutye
abscesos «fríos» paraesp'nales a Io
estas zonas está salpicada de
largo Oe planos tisulares simulando
diminutas lesiones granulomatosas,
una masa abdominal o pélvica.
aue pueden ser visibles solamente al
LZ presentación más frecuente de
microscopio, tuberculosis miliar
la extrapulmonar es la
sistémica se produce cuando las
linfadenitis, que generdmerlte
bacterias se diseminan a través del
afecta a la región cervical
sistema arterial sistémico. La
(«escrófua•). En los incividuos no
tuberculosis miliar afecta
infectadas por el VIH, la
principalmente al hígado. médula
linfadenitis tiende a ser unfocal y
ósea, bazo. glárOulas suprarrmales,
Vocalizada, Pcr d contrario, os
meninges, riñones, trompas de
pacentcs infectados con VIH casi
Falopio y epidídimo, cero
siempre presentan enfermedad
prácticamente cualquier órgano
multitcal, *tomas sistémicas y
puede verse inp'icado (fa 8-29).
tubercuogs activa en los palmares
u otros órganos.
 Corno ge ha irdicadc
anteriormente, la tuberctdosis
contraída al beber lecne
contaminada es frecuente en países
en dorv3e ganado bouino se
encuentra infectado y la loahe no
es pasteurizada.
En tos países en que la leche si es
pasteurizada, la tuberculosis
ntestinal suele ser debida a la
ingestón de material fatecõoso
expec• tarado en pacientes con
enfermedad pum,onar avanzada.
Los organismos se asientan en
agregados linfoi&s de la mucosa
de los intestinos gruesc y delgado,
que, a continuaciOn, sufren una
inflamacion grar,u lomatc,sa que
puede conduci- a la (Jceración de
la mucosa externa, especialrnmte
en 01 Icon, La cicatrización gerDra
cetrechamiontce.
CompleJ0 Mycobacterium avium
Mycobaclerrum aviam y
Mycohacferium intracellulnre son
especies diferentes, pero las
infecciones que causan son tan
parecidas que se suele hacer
referencia a ellos simplemente como
compiejo M. rrüium o CMA. Las
infecciones clínicamente
significativas por CMA son poco
frecuentes, excepto entre pacientes

Figura 8-27 Espectro rncwfológico de la tuberculosis, Un tubérculo

característico a bajo aumento (A) y a atto aumento (B) muestra caseificación
granulosa central rodeada par cé*ulas epitelioides y multinucleares ggant2s_
Esta es la respuesta habitual en personas que han desarrollado inmunidad
mediada por céulas trente al organismo. En la tincán vara crganisrnos
acidorresistentes se observan escasas orgarismcs de color rojo. C.
Ocasionalmente, os grarulomas tubercubsos vueden ro mostrar caseificacion
central, incluso en Daaentes inmunccomoetentes: gor en, cuando existen
granulomas. es recomendable utilizar una tinción para organismos
acaorragistentas tanto m presEfMja oc,mo en ausencia de necross caseosa. D.
En esta muestra procec#nte de un paciente inmunodeprirnido se obsarvan de
macrófagos espumosos repletos da micobacterias (tinción acidwresistente).