Anda di halaman 1dari 1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Faris Azhar
Nama Pendamping : dr. Rezy Friyana/ dr. Rahmaniar / dr. Hikmawaty K, MARS
Nama Wahana : RSUD Prof.H.M Anwar Makkatutu / Puskesmas Kota, Kabupaten Bantaeng
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 22 November 2016
Selesai Tanggal : 20 November 2017

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Faris Azhar
No. Sertifikat Kompetensi 2390/KDI/SK/PNUK.1/7/2016
No. STR Internsip 7311100116178185
No. SIP Internsip 189/440.2.2-3/XI/2016
Alumnus FK Universitas Hasanuddin Tahun lulus : 2016
Kompleks Panaikang Indah B23 Jl. Haji Kalla, Makassar
Alamat Rumah
Telp : 0813-54649745 Email : 4east13@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan :