Anda di halaman 1dari 16

TUGAS

KETERAMPILAN KLINIK DASAR


DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PEMERIKSAAN


PENUNJANG KASUS BAB HITAM

NOVERSLY SAERANG
030.10.208

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, Februari 2016
ANAMNESIS

Selamat pagi Bapak, silahkan duduk. Perkenalkan saya Dokter Muda Novi yang
bertugas pada hari ini.

I. Identitas
Dokter Pasien
Dengan Bapak siapa? Nama saya Andi, Dok
Usianya berapa? 52 tahun, Dok
Tinggal dimana? Di Tomang, Dok
Sudah berkeluarga pak? Sudah
Pekerjaanya apa pak? Pegawai, Dok.
Asalnya darimana? Dari Jakarta
Kalau boleh tau, bapak Muslim, Dok
agamanya apa?

II. Keluhan Utama


Dokter Pasien
Baik, Bapak ada yang bisa saya BAB saya berwarna hitam dok
bantu?
Sejak kapan pak? Sudah 3 hari ini

III. Riwayat Penyakit Sekarang


Dokter Pasien
Bagaimana keadaan bapak Baik baik saja dok
sebelumnya?
BAB nya berwarna hitam seperti Iya Dok
apa pak? Seperti kopi?
Apakah disertai darah atau lendir Tidak , Dok
Pak?
Bagaimana pola BAB bapak? Saya BAB 2 hari sekali, kadang-
kadang tidak sama sekali dalam
1 hari Dok
Apakah setiap BAB bapak harus Tidak Dok
mengejan dengan keras?
Apakah bapak ada keluhan Tidak Dok
demam, batuk, pilek?
Apakah disertai sakit Tidak Dok
tenggorokan, batuk, pilek?
Apakah ada nyeri perut? Jika ada dok , di sebelah kanan perut
ada, di sebelah mana pak? saya. Nyerinya tumpul dok.
Seperti apa nyeri nya? Tajam
atau tumpul?
Apakah ada mual atau muntah? Hanya kadang mual saja dok
Jika ada, apa isi muntahnya?
Warnanya apa?
Apa disertai darah atau berwarna
seperti kopi?
Bagaimana dengan berat badan 2 hari yang lalu saya timbang
bapak? berat badan saya menurun dok
Apa ada perubahan warna kulit Kulit dan mata saya terlihat
atau mata bapak? menjadi kuning dok
Bagaimana dengan BAK nya? BAK lancer Dok/ Tidak nyeri.
Lancar atau tidak? Warnanya seperti teh, Dok
Apakah ada nyeri saat BAK?
Jernih atau keruh?
Warnanya apa? Apa kuning atau
seperti air cucian daging?
Apakah gusi bapak mudah Iya Dok gusi saya mudah
berdarah? berdarah
Apakah akhir-akhir ini bapak Iya dok, 2 hari yang lalu saya
suka mimisan? mimisan
Maaf pak, apakah buah dada Iya dok, membesar tidak seperti
bapak tampak membesar? biasanya
Bagaimana dengan nafsu makan Saya tidak nafsu makan dok,
bapak? tidak seperti biasanya
Maaf pak, bagaimana hubungan Saya merasa tidak bergairah saat
suami istri dengan istri bapak? berhubungan dok
Apakah lancer atau terganggu?
Apa ada bengkak di kaki atau Perut dulu, baru kaki dok
perut pak? Kalau ada, mana yang
lebih dulu?

IV. Riwayat Penyakit Dahulu


Dokter Pasien
Apakah sebelumnya pernah Tidak dok
mengalami sakit seperti
sekarang?
Apa sebelumnya pernah sakit 3 tahun lalu pernah dok
kuning?
Apakah ada riwayat alergi obat Tidak ada Dok
atau alergi makanan?
Apa bapak ada alergi obat Tidak, Dok
tertentu?
Apa bapak pernh mengalami Tidak dok
riwayat penyakit kanker?
Apa bapak ada riwayat penyakit Tidak dok
maag ?
V. Riwayat Pribadi dan Kebiasaan
Dokter Pasien
Apa bapak memiliki kebiasaan Iya dok, sejak saya SMA dulu
minum alcohol? saya suka mengkonsumsi alcohol
Sehari bapak minum berapa bisa 2 atau 3 botol dok
alcohol?
Apa bapak mengkonsumsi obat- Tidak Dok
obatan seperti aspirin atau anti
platelet?
Apa bapak memiliki tattoo? Tidak dok
Apa bapak sudah pernah vaksin Tidak dok
hepatitis sebelumnya?
Maaf pak, apa bapak pernah Dulu pernah dok
berganti-ganti pasangan?
Apa bapak di diagnosis dokter Tidak dok
menderita HIV?

VI. Riwayat Penyakit Keluarga


Dokter Pasien
Apakah ada keluarga bapak Tidak ada dok
mengalami keluhan yang sama?

‘’ Baik Bapak Adi, dari perbincangan kita hari ini, dapat saya simpulkan
kemungkinan Bapak menderita Demam Typhoid. Namun, perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dan pemeriksan penunjang untuk memastikannya. Apa Bapak
bersedia?’’
PEMERIKSAAN FISIK

‘’Bapak, saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai keadaan fisik
Bapak. Apabila selama pemeriksaan merasa kurang nyaman, Bapak dapat
langsung memberitahukan kepada saya. Silahkan berbaring, Pak.’’

I. Keadaan Umum
Pemeriksaan Hasil
Kesan sakit Sakit ringan-sedang
Status Gizi kurang
Tingkat kesadaran Compos mentis
Habitus/postur tubuh Astenikus
Taksiran umur Sesuai dengan usianya
Cara berjalan Normal
Cara berbaring / duduk Normal
Suara dan cara berbicara Normal
Dyspnoe, dehidrasi, edema, Tidak ditemukan
ascites, kejang, gerakan
involunter (tremor, korea,
atetosis)
Sikap Kooperatif
Kondisi mental khawatir
Penampilan Cukup baik dan cukup rapi
Cacat tubuh Tidak ada
Kulit Tidak ada

II. Tanda Vital


Pemeriksaan Hasil
Suhu 37,20 C
Tekanan darah 130/80 mmHg
Frekuensi nadi 75 x/ menit
Frekuensi nafas 20x /menit

III. Pemeriksaan Kepala dan Leher


Pemeriksaan Hasil
Kepala Normocefali, oval dan tidak
ditemukan adanya deformitas.
Rambut hitam, lebat, tidak
kering dan tidak mudah dicabut.
Wajah Tampak sakit ringan-sedang.
Tidak pucat, tidak sianosis,
wajah normal
Mata Alis tipis, hitam, tersebar rata,
bulu mata hitam. Tersebar rata,
kelopak mata tidak ada edema,
tidak ptosis.
Pada palpasi, kedua tekanan bola
mata normal, konjungtiva warna
merah muda, tidak anemis,
sklera tidak ikterik, iris warna
coklat, pupil bulat isokor, lensa
jernih, reflex cahaya langsung
dan tidak langsung +/+ , gerak
bola mata normal ke segala
arah,lapang pandang baik.
Hidung Telinga sepasang, sama tinggi,
normotia, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, liang
telinga lapang, tidak ada
serumen, tidak ada darah
ataupun secret, konka normal,
eutrofu, mukosa licin.
Bibir Bentuk normal, warna merah
muda, tidak pucat, agak kering,
kulit di sekitar bibir normal.
Gigi dan gusi Oral hygience cukup baik,tidak
ada karies
Lidah Ukuran dan bentuk lidah normal,
lidah ditutupi selaput putih kotor
dibagian tengah dengan ujung
dan tepi lidahnya kemerahan
/coated tongue
Mukosa mulut dan palatum Mukosa mulut warna merah
muda, palatum utuh, tanpa
bercak
Uvula, faring, tonsil Uvula di tengah,warna merah
muda, tidak hiperemis, T1-T1,
dinding mukosa faring merah
muda, tidak ada detritus
Bau nafas Tidak tercium bau nafas khas
Leher Bentuk dan ukuran normal,
gerakan normal, tanpa kaku
kuduk, reflex Brudzinsky I (-)
KGB Tidak ada pembesaran
Tiroid Tidak ada pembesaran,
permukaan tidak berbenjol, kulit
disekitarnya normal dan hangat,
tidak ada nyeri tekan
A. Carotis Tidak tampak berdenyut, pada
perabaan denyut teraba
JVP 5+1
Trakea Trakea di tengah, tidak ada
deviasi

IV. Pemeriksaan Thoraks


Pemeriksaan Hasil
Inspeksi dada Dari depan bentuk thoraks
normal, simetris, pada potongan
melintang bentuk elips, dengan
perbandingan diameter AP : L
(5:7)
Dari Samping tidak tampak
lordosis / kifosis, dari belakang
tidak tampak gibus/skoliosis
Inspeksi dinding dada Warna kulit putih, tidak ikterik,
tidak pucat, tidak sianosis. Tidak
tampak roseola spot, tidak
tampak efloresensi yang
bermakna, tidak ada dilatasi vena.
Tulang dada normal, mendatar,
tidak cekung, dan tidak menonjol.
Tulang iga normal, tidak terlalu
vertikal/ horizontal.
Sela iga normal, tidak
menyempit, tidak melebar, dan
tidak ada retraksi sela iga.
Tidak ada pulsasi abnormal,
pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Inspeksi dada pada pergerakan Gerakan dada simetris, tidak ada
nafas hemithoraks yang tertinggal, tipe
pernafasan abdominothorakal.
Inspeksi buah dada Buah dada sepasang, simetris,
tidak ada massa/benjolan, areola
mamae sepasang simetris, warna
kecoklatan, daerah kulit
disekitarnya tidak seperti kulit
jeruk. Papila mamae sepasang,
simetris, tidak ada retraksi, tidak
mengeluarkan sekret/cairan
Palpasi pergerakan dada saat Pergerakan dada saat bernafas
bernafas, vocal fremitus dada simetris, tidak ada hemithoraks
dan punggung, ictus cordis, yang tertinggal.
thrill, sudut angulus costae Vocal fremitus sama kuat kiri dan
kanan baik dari dada maupun
punggung.
Ictus cordis didapatkan setinggi
ICS V 1 cm medial garis
midclavicularis kiri.
Tidak teraba thrill pada keempat
area katup jantung.
Besar sudut angulus costae kira-
kira 80o , normal
Perkusi dada depan Kedua lapang paru didapatkan
sonor.
Batas paru dan heparsetinggi ICS
V garis midclavikularis kanan
dengan suara redup dan
peranjakan +2 jari pemeriksa.
Batas paru dan jantung
kanansetinggi ICS III-V garis
sternalis kanan dengan suara
redup.
Batas paru dan lambung setinggi
ICS VIII garis aksilaris anterior
kiri dengan suara timpani.
Batas paru dan jantung kiri
setinggi jantung kiri setinggi ICS
V 1 cm medial garis
midclavikularis kiri dengan suara
redup.
Batas jantung atas setinggi ICS
III garis parasternalis kiri dengan
suara redup.
Margin of isthmus kroniq
didapatkan sonor sebesar 3 jari
pemeriksa, simetris kanan kiri.
Perkusi punggung Hemithoraks kanan kiri
didapatkan suara sonor. Batas
bawah paru setinggi thorakal 10
dan batas bawah paru kiri
setinggi thorakaal 11 dengan
suara redup.
Auskultasi paru dan jantung Pada auskultasi didaerah leher
kanan didapatkan suara nafas
trakea dengan perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 1:3.
Pada auskultasi di daerah
manubrium sterni dan vertebrae
thoraakl 1 didapatkan suara nafas
bronkial dengan perbandingan
inspirasi dan ekspirasi 1:2.
Pada auskultasi di daerah ICS 2
kanan kiri da interscapula kanan
kiri setinggi vertebra thorakal 3
didapatkan suara nafas subronkial
dengan perbadingan inspirasi dan
ekspirasi 1:1.
Pada auskultasi di lapang paru
kanan kiri baik dari dada maupun
punggung suara nafas vesikuler
dengan perbandingan inspirasi
dan ekpirasi 3:1.
Tidak didapatkan suara nafas
tambahan maupun ronki.
Pada auskultasi jantung irama
teratur dengan frekuensi jantung
76x/menit dan tidak didapatkan
bising jantung.

V. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi bentuk abdomen Bentuk abdomen buncit, tidak
skafoid, ada sagging of the
flanks.
Inspeksi dinding abdomen dan Warna kulit sawo matang,
umbilicus ikterik, tidak sianosi, ada spider
nervi, tampak caput medusa,
tidak tampak adanya efloresensi
yang bermakna keriput, dan tidak
ada dilatasi vena.
Umbilikus tampak smiling
umbilicus
Inspeksi gerak dinding perut saat Sulit dinilai
bernafas
Inspeksi gerak peristaltik usus Sulit dinilai
Aukultasi abdomen Bising usus tidak terdengar 5x
per menit, terdengar venous hum
di hipokondrium kanan.
Perkusi abdomen Pada keempat kuadran abdomen
didapatkan suara redup.
Batas hepar sulit dinilai.
Shifting dullness (+)
Palpasi abdomen Dinding abdomen terasa
rigiditas, Nyeri tekan (+) , nyeri
lepas (-).
Palpasi hepar, vesika fellea, dan
lien sulit dinilai. Ballotement
tidak bias dilakukan karena
abdomen rigid. Undulasi (+)

VI. Pemeriksaan Ekstremitas


pemeriksaan Hasil
Inspeksi ekstremitas atas Bentuk normal, simetris, tidak
ada deformitas.
Kulit sawo matang, ikterik, tidak
ada kemerahan.
Bulu rambut warna hitam,
distribusi rata.
Jari-jari lengkap, tidak ada
deformitas, tidak ada clubbing
finger
Kuku tampak ikterik,
Telapak tangan tampak palmar
eritem. ada oedema pada dorsum
manus, tidak ada atrofi otot,
koordinasi gerak baik.
Palpasi kulit dan otot ekstremitas Suhu teraba hangat, kelembaban
atas baik, tidak nyeri, tidak ada
oedem pitting atau non pitting,
tidak ada atrofi otot, kekuatan
otot baik
Reflex fisiologis Reflex biceps +/+ , reflex triceps
+/+
Inspeksi ektremitas bawah Bentuk normal, simetris, tidak
ada deformitas.
Kulit sawo matang, ikterik,
Bulu rambut hitam, halus,
distribusi rata.
Jari-jari lengkap dan tidak ada
deformitas
Kuku tampak ikterik, tidak ada
koilonikia
Telapak kaki ikterik, tidak ada
ulkus, tidak ada kalus dan tidak
ada klavus
tampak oedema di dorsum pedis
dan pre tibia, tidak ada gerak
involunter, kekuatan otot baik,
koordinasi gerak baik.
Palpasi kulit dan otot ekstremitas Suhu teraba hangat, kelembaban
bawah aik, non pitting, tidak ada atrofi
otot, kekuatan otot baik
Reflex fisiologis Refleks patells +/+ , reflex
Achilles +/+
Reflex patologis Babinski (-), openheim (-),
Gordon (-) , chaddok (-),
schaeffer (-)
Rangsang meningeal Kaku kuduk (-), brudzinsky I (-),
brudzinsky II (-), laseque (-)m
kernig (-)

‘’Bapak, pemeriksaan sudah selesai. Berdasarkan hasil Tanya jawab kita dan
pemeriksaan yang telah dilakukan kemungkinan bapak mengalami sirosis hepatis,
dengan diagnosis bandingnya gastritis erosive. terima kasih atas kerjasama nya ya
pak ‘’.

PEMERIKSAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah lengkap


 SGOT /SGPT, Albumin, Bilirubin, HbSAg
 USG Abdomen, Biopsi hati
DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang


disimpulkan diagnosis pada pasien ini mengalami sirosis hepatis dengan diagnosis
banding gastritis erosive..