RUMAH SAKIT RINGKASAN MASUK KELUAR

UNIVERSITAS HASANUDDIN

No. Rekam Medis

Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta ASKES :
Pendidikan : Peserta Jaminan Lain :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2. IRD
Alamat Lengkap : 3. Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
1. Dokter :
Telp./HP. : 2. PUSKESMAS :
Status Perkawinan : 3. RS. Lain :
1. Kawin 3. Janda 4. Instansi Lain :
2. Belum Kawin 4. Duda 5. Di bawah umur 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung
:
Jawab Pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat
:
Keluarga Terdekat
Bag./Spes. Ruang Rawat Kelas Tanggal Keluar

Lama dirawat : Hari

Diagnosis Masuk :

Diagnosis Utama/Akhir
(Ditulis dengan huruf balok)

No. Kode No. Kode

1 6
Diagnosis Sekunder 2 7
(Komplikasi + Penyerta)
3 8
(Ditulis dengan huruf balok)
4 9
5 10
Riwayat Alergi Transfusi Darah : Cc/Gol.
Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokornial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat 1. BCG 2. DPT 3. Polio Pengobatan Radiotherapi / Kedokteran Nuklir
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak 8.................
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Cara Keluar : 4. Lari
1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS.
2. Pulang Paksa (TTD) & Alasan
................................................................................
Keadaan Keluar : 1. Sembuh ................................................................................
2. Membaik 3. Belum Sembuh ...............................................................................
4. Mati < 48 Jam 4. Mati > 48 Jam 3. Dirujuk ke.......................................................
Makassar,.....................20 Tanda Tangan
Nama Dokter yang merawat : Dokter yang merawat :