JANTUNG

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
 JANTUNG

Cairan intra vaskuler Aktifitas Syaraf

Cairan Interstitial Simpatis - Parasimpatis

VOLUME PEMBULUH
DARAH DARAH
Fisiologis......

DISTRIBUSI CAIRAN TUBUH

SHOCK: inadequate perfusi organ
untuk memenuhi kebutuhan oksigen
jaringan
Sehingga jaringan akan mengalami
hypoperfusi dan asidosis metabolik
 Inadequate perfusion and oxygenation
of cells leads to:
 Cellular dysfunction and damage
 Organ dysfunction and damage

Adequate
circulation of blood
throughout
Perfusion
body

Inadequate
circulation of
blood to tissues
and organs

Hypoperfusion
(Shock)
Syok adalah memburuknya perfusi pada organ-organ
vital/jaringan akibat hipoksia jaringan

DO2 dan demand O2 tidak seimbang

Metabolisme anaerob ggn distribusi darah

tingkat
mikroseluler

Kematian
Patofisiologi Syok

Kriteria Umum

BP, sistol<80 Oligori Asidosis Metabolik Perfusi jar

jelek

DO2 turun
 DO2 tergantung dari

CO CaO2

Saturasi O2 O2 terlarut

Didefinisikan menjadi

DO2: CO x{( Hb x 1,39 x %Sat O2) +( PaO2 x 0,003)}

Perubahan tingkat selular
SYOK

Maldistribusi Aliran Darah

DO2 Inadequate

Metabolisme aerob turun Metabolisme anaerob

naik

Asam laktat naik dan produk ATP turun

 Fisiologis.........

• Cardiac Output = CO = volume darah yang

dipompa jantung satu menit
• Stroke Volume = SV = volume darah yang
dipompa jantung 1 x
• Heart rate = HR = denyut jantung per menit

CO = HR x SV
 Patofisiologi...............

• CO = HR x SV
• 5000 = 60 x 85
– bila SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi (1)
• 5000 = 100 x 50
– HR bisa naik 3x
– SV hanya bisa naik 20-30% Progresif (2)
(Bila Tidak ditangani) Anoksia jaringan Kerusakan Sel
meluas Ireversible (3)

Contoh kompensasi : pada keadaan hipovolemia (perdarahan,dehidrasi)

nadi meningkat untuk mempertahankan cardiac output
 Hypovolemic: kehilangan
volume darah
 Cardiogenic: gangguan
miokard
 Obstructive: gangguan
aliran darah masuk dan keluar
jantung
 Distributive: gangguan
distribusi darah di perifer

Shoemaker,1992
 Sirkulasi / hemodinamik
normal

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

4800 = 60 x 80 cc
Perfusion

VR setara CO
CO = frek x Stroke Volume
 Shock hypovolemic =
masalah pada volume darah

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

4800 = 60 x 80 cc
VR turun, CO turun
CO = frek naik x Stroke Volume turun
perdarahan
4800 = 120 x 40 cc
 Shock obstructive =
masalah pada aliran darah

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

VR turun (congestion) CO ikut turun

CO = frek naik x Stroke Volume turun
 Pneumotoraks tension

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagi

Setiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi
Tekanan rongga dada  mediastinum tergeser, VR  dan CO 
Terjadi distres nafas dan hipoksia

Eddy Rahardjo/FKUnAir 17
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi masih shock:
Obstructive Shock? (pneumothorax, tamponade jantung)
 Relieve obstruction
◦ Pericardiocentesis
◦ Tube thoracostomy
◦ Treat pulmonary embolus
 Temporary benefit from
fluid or inotrope
administration
 Shock cardiogenic =
masalah pada jantung
infarct, myocarditis, Hypertensive Heart Disease dll

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO

Perfusion

VR normal > CO turun (congestion)

CO = frek naik x Stroke Volume turun
 Infark miokard
◦ infark luas, otot sehat tinggal sedikit, kontraksi tidak
sinkron
 Miokarditis
◦ kontraksi lemah walau jantung membesar (dilatasi)
 Gagal jantung akut
◦ kontraksi melemah walau jantung membesar (dilatasi)
 Aritmia cepat (tachyarrhythmia)
◦ pengisian jantung terlalu sedikit (tidak cukup waktu)
 Aritmia lambat (bradyarrhythmia)
◦ output terlalu sedikit (terlalu lambat denyutnya)
 Treat arrhythmias
 Diastolic dysfunction may
require increased filling
pressures
 Vasodilators if not
hypotensive
 Inotrope administration
 Vasopressor agent needed if
hypotension present to raise
aortic diastolic pressure
 Consultation for mechanical
assist device
 Preload and afterload
reduction to improve
hypoxemia if blood pressure
adequate
 Shock distributive =
masalah mal-distribusi aliran darah
sepsis dll

Venous Return Cardiac Output

A V
VR CO
Vaso
Shunting or pooling dilatasi
Perfusion

VR turun CO ikut turun

CO = frek naik x Stroke Volume turun
  Anafilaksis
 Sepsis ◦ pooling darah di
◦ shunting perifer karena
 darah by-pass a-v vasodilatasi hebat
 jaringan tidak terima O2 ◦ VR turun CO turun
◦ cap. Leak ◦ bila tensi turun
 hipovolemia hebat, perfusi
intravaskuler koroner turun,
◦ kontraksi turun jantung iskemia akut
 = gagal jantung  cardiac arrest
Pasien sudah diberi RL cukup tetapi tensi masih 80/60, nadi 72,
fikirkan Neurogenic shock / Spinal shock (cedera tulang leher)
 Shock resulting from inadequate peripheral
resistance due to widespread vasodilation
 Common causes
◦ Spinal cord injury
◦ Central nervous system injuries
 No sympathetic response

27
28
  Restore intravascular volume
 Hypotension despite volume therapy
◦ Inotropes and/or vasopressors
 Vasopressors for MAP < 60 mm Hg
 Adjunctive interventions dependent
on etiology

SHK 30
®
 GANGGUAN PERFUSI PERIFER

• Raba telapak tangan (Perfusi)

– Hangat, Kering, Merah : NORMAL
– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan
(Cappilary Refill Time/ Waktu pengisian kapiler)
– Merah kembali < 2 detik : NORMAL
– Merah kembali > 2 detik : SHOCK
– Bandingkan dengan tangan pemeriksa

32
 Bandingkan
telapak tangan pasien
dengan telapak tangan kita
 NADI MENINGKAT : raba nadi radialis
* nadi < 100 : NORMAL / > 100 : SHOCK

 TEKANAN DARAH MENURUN

* Sistolik > 100 : NORMAL / < 100 : SHOCK
 Memperkirakan tekanan darah dari
perabaan nadi
◦ Nadi radialis teraba = sistolik  80
◦ Nadi brachialis teraba = sistolik  70
◦ Nadi carotis teraba = sistolik  60
 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Selective Kulit, otot, ginjal, viscera

vasoconstriction ischemia
metab anaerobik / asidosis asam laktat
 * GINJAL
◦ oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
◦ anuria pada > 30% EBV

 * KORONER
◦ perubahan segmen ST (elevasi atau
depresi)
 * OTAK
◦ gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
• Perfusi :
– pucat - dingin - basah
– cap. refill time lambat (kuku, telapak)
• Nadi > 100
• Tekanan darah (<90) mmHg

38
Pengelolaan Fungsi Sirkulasi

•Bebaskan jalan napas dan beri oksigen

•Posisi shock, papan alas tungkai
• Hentikan perdarahan, bebat tekan
• Pasang infus :
• Jarum, infus set, cairan
• Tiang infus, plester
 Airway Control, lindungi C-spine
 Breathing Control, tambahkan Oxygen
 Circulation, stop perdarahan

 Posisi Shock
 Infusi, isi volume yg hilang
 Stop perdarahan
 1
2
Airway Control,
protect C-spine

1 2
Breathing Control,
add Oxygen

1
 ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

naik
SHOCK ????
 Dopamine
◦ Low dose (2-3 g/kg/min) – mild inotrope
plus renal effect
◦ Intermediate dose (4-10 g/kg/min) –
inotropic effect
◦ High dose ( >10 g/kg/min) – vasoconstriction
◦ Chronotropic effect

SHK 44
®
 Dobutamine
◦ 5-20 g/kg/min
◦ Inotropic and variable chronotropic
effects
◦ Decrease in systemic vascular
resistance

SHK 45
®
  Norepinephrine
◦ 0.05 g/kg/min and titrate to
effect
◦ Inotropic and vasopressor
effects
◦ Potent vasopressor at high
doses
SHK 46
®
  Epinephrine
◦ Both  and  actions for inotropic
and vasopressor effects
◦ 0.1 g/kg/min and titrate
◦ Increases myocardial O2
consumption

SHK 47
®
48
 shock
hipovolemik

perdarahan %EBV dehidrasi plasma

EBV: 70cc/kgBB ml %BB

blood loss fluid loss combustio
estimation estimation

Hitung Rule 0f 9
trauma status EBL Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40% 3-5% 5-8% 8-10%

BB BB BB

(% dari EBV) 49
Estimated Blood Loss - EBL
Jumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis
yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )

50
+ Airway ……Okay?
Breathing …Okay?

• Posisi shock
• Pasang infus besar x 2
• Ambil sampel darah
– u/ darah donor dan periksa Hb
• Hentikan perdarahan
• Beri infus cairan, 1000 ml
(20-40 cc/kgBB cepat
51
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

Tourniquet pilihan terakhir

52
• Tekan sumber perdarahan
• Tekankan jari pada arteria
proksimal dari luka
• Bebat tekan pada seluruh
ekstremitas yang luka
• Pasang tampon subfasia
(gauze pack)
• Hindari tourniquet
(tourniquet = usaha terakhir)

53
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

54
 Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage

55
Bebat tekan mengurangi perdarahan

56
Fr. Femur tertutup 1.5-2 liter
Fr.Tibia tertutup 0.5 liter
Fr. Pelvis 3 liter
Hemothorax 2 liter
Fr. Iga (tiap satu) 150 ml
Luka sekepal tangan 500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
 HIPOVOLEMIA ATASI SHOCK

-DEHIDRASI + SHOCK
GROJOK 20-40 CC/KG
(% x BB)
10-20 MENIT (DEWASA)
-PERDARAHAN
(% x EBV) 30-60 MENIT (ANAK)
-LUKA BAKAR
(luasxBBx4)
MASIH SHOCK ?

MEMBAIK GROJOK LAGI YA TIDAK

- SISA DEFISIT
-MAINTENANCE
DWS (40cc/kg//hr)
Holiday Segar:ANAK: 10kg I (100cc/kg/hr), 10kg II (50cc/kg/hr); 10kg III (20cc/kg/hr)
 1). Vena cubiti, basilica

2). Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3). Vena subclavia

? 4). Vena saphena magna

59
 A- dijaga
B- Oksigen

C-pasang
infus
Jangan masukkan
Natrium bikarbonat

61
• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka
intra-osseus dicabut
• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk
• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus
– Natrium bicarbonat
– Transfusi ?

62
Cairan Kristaloid
Elektrolit (isotonik):NaCl 0,9 %, Ringer
Lactate ,Ringer Asering(Assering)

PZ/NaCl RL Assering/RA
Cairan Koloid

Koloid Waktu paruh Intra Vaskuler Kekurangan

Dextran 40 3,5-4,5 jam Gagal ginjal, reaksi

anafilaktik , Gangguan
pembekuan darah (bila
pemberian >20 ml/kg/hari)
Dextran 70 6-8 jam sda

Gelofusine 2,5 jam Reaksi anafilaktik , Payah

ginjal & gangguan
pembekuan darah tidak
dijumpai
Hydroxyethyl starch (HES 3-24 jam gangguan sistim koagulasi
6%) (bila dosis >20
mL/kgBB/hari, reaksi
anafilaktik jarang
Terapi Larutan Kristaloid

Keuntungan :

1. Murah dan mudah diberikan terhadap kekurangan

cairan extracellular
2. Tidak ada peningkatan morbiditas dan mortalitas
pada pemberian shock hypovolemik dan gangguan
fungsi paru atau organ lainnya
3. Mempertahankan fungsi ginjal
4. Mempertahankan efisiensi myocardial
• Non allergenik dan efek samping minimal
Kerugian :

1. Perlu volume lebih besar dibandingkan koloid

2. Menurunkan kadar serum protein
3. RL : rebound metabolik alkalosis di hepar
4. Menurunkan tekanan osmotik koloid
5. Menurunkan hematokrit : 60% Normal Saline yang
diberikan utk pengganti shock secara bolus
Terapi Larutan Koloid

Keuntungan :

1. Meningkatkan total protein dan albumin serum

2. Meningkatkan tekanan koloid osmotik
3. Kemampuan lebih besar meningkatkan volume plasma
4. Insiden edema paru lebih rendah
Kerugian :

1. Lebih mahal
2. Albumin dapat meningkatkan CVP, PCWP dan mengganggu
oksigenasi
3. Memperpanjang gangguan fungsi ginjal
4. Menurunkan kadar ion calsium bebas dan efek inotropik
5. Dapat terjadi reaksi allergi-anafilaktik
Derajat Dehidrasi insterstitiil Sign
Kriteria Pierce plasma sign

Gejala ringan sedang berat

Defisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil

ttb
Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

69
 TERAPI CAIRAN

TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)

dan ACS (1993)

Haemorrhage severity according to

ACS/ATLS classification *) Class I Class II Class III Class IV
(<15%) (15-30%) (30-40%) (>40%)

Blood loss (ml) <750 750 – 1,500 1,500 – 2,000 >2,000

Pulse rate (per minute) <100 >100 >120 >140

Blood pressure Normal Normal Decreased Decreased

Pulse pressure (mm Hg) Normal Decreased Decreased Decreased

Respiratory rate (per minute) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >40

Urine output (ml/hour) >30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Central nervous system (mental Slightly Mildly Anxious Lethargic

status) anxious anxious confused

American College of Surgeons ATLS Classification of Hemorrhage Severity (8) *) Values are estimated for a 70-kg adult. Table reprinted
with permission from the American College of Surgeons ACS/ATLS, American College of Surgeons/Advanced Trauma Life Support.
 9

Kepala dan leher 9%

Ekstremitas atas 9%x2
Tubuh depan 18 % 36
Punggung 18 %
Ekstremitas bawah
- depan 18% 1

- belakang 18%
Perineum 1%

TOTAL : 11 x 9 % = 99 % + 1 % : 100 %
71
Luas Luka Bakar x BB x 4 Baxter
 Increase O2 delivery
 Optimize O2 content of blood
 Improve cardiac output and
blood pressure
 Match systemic O2 needs with O2 delivery
 Reverse/prevent organ hypoperfusion