RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang 67312

Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425 e-mail : rsi_lmj@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Nomor : .... / RSIL / SKEP-DIR / XI / 2016

Tentang

DAFTAR DIAGNOSA YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TERTULIS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menimbang : a. Berlakunya peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai hak

dan kewajiban pasien ,maka Rumah Sakit berkewajiban menjamin bahwa ada
mekanisme pemenuhan hak dan kewajiban pasien dan keluarga,salah
satunya adalah persetujuan tertulis.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit islam Lumajang.

Mengingat : 1. Undang – undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

2. Undang – undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Undang-undang RI No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
 M e m u t u s k a n

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG

DAFTAR DIAGNOSA YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN TERTULIS

Pertama : Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di RS Islam Lumajang
untuk menerapkan persetujuan tertulis bagi diagnosa pasien sebagaimana
terlampir

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan dilakukan
penyempurnaan dan atau evaluasi sekurang kurangnya sekali dalam waktu 3
tahun apabila diperlukan, dapat dilakukan nperubahan sesui dengan
perkembangan yang ada.

Ditetapkan di : Lumajang

Pada tanggal :.........................1437 H

...................... 2017 M
DIREKTUR,

dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS

NIK. 01.71.0008
Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang
Nomor :
Tentang : Daftra Diagnosa Pasien yang Perlu Persetujuan Tertulis Rumah Sakit
Islam Lumajang

No Nama Diagnosa/Penyakit
Bedah
1 Obsruksi usus
2 Hernia Lipat Paha
3 Hemoroid
4 Perforasi tiroid
5 Perforasi Tukak Peptik
6 Kolesistitis Akut
7 Pangkretitis Akut
8 Aqpendisitis Akut
9 Aganglionosis Kolon Kongenital= Morbus Hirschprung
10 Atresia Ani
11 Tumor Ganas Payudara
12 Tumor Jinak Payudara
13 Tumor Jinak Rongga Mulut
14 Tumor Ganas Parotis
15 Tumor Ganas Rongga Mulut
16 Tumor Jinak Kelenjar Parotis
17 Tumor Jinak Kelenjar Tiroid
18 Tumor Ganas Kelenjar Tiroid
19 Karsinoma Rekti
1 Penyakit Hirschprung
2 Obstruksi Usus
3 Invaginasi
4 Hernia Diafragma Kongenital
5 Hernia Umbilikal
6 Hernia Inguinalis Lateralis
7 Hidrokel Testis
8 Kriptorkismus atau Undescended Testis
9 Iknetus Neonatorum/ Kolestasis
10 Tumor Retroperitoneal (TRP)
11 Apendisitis
12 Kolesistitis
1 Fraktur
2 Fraktur Femur
3 Fraktur Vertebra Lumbal
4 Fraktur Humerus
5 Fraktur Antebraki
6 Trauma Persendian
No Nama Diagnos/Penyakit
7 Trauma Skeletal
8 Trauma Tangan
9 Ruptur Tendo Achiles
10 Ruptur Meniskus
11 Congenital Talipes Equino Varus
12 Spondilitis Tuberkulosa
13 Koksitis Tuberkulosis
14 Osteomielitis Krusis
15 Kapsulitis Adesiva Bahu
16 Degenerasi Kolumna Vertebralis
17 Osteosarkoma
18 Osteokondroma
1 Trauma/ Cedera Kepala
2 Trauma Modula Spinalis & Kolumna Vertebralis
3 Pendarahan Otak
4 Pendarahan Intrakranial Spontan
5 Tumor Intrakranial
6 Tumor Medula Spinalis
7 Abses Otak
8 Anomali Kongenital
9 Gangguan Saraf Perifer
10 Penyakit Degeneratif Tulang Belakang
1 Sistitis
2 Pielonefritis Akut
3 Orkitis Akut
4 Prostatitis Akut
5 Trauma Ureta Anterior
6 Trauma Ureta Posterior
7 Trauma Buli
8 Trauma Ginjal
9 Batu Saluran Kemih
10 Hipospadia
11 Undescended testis
12 Refluks Vesikp uretra
13 Hidrokel testis
14 Infertilitas
15 Varikokel
No Nama Diagosa/ penyakit
16 Fistula Vesikovagina
17 Striktur Uretra
18 Tumor Ganas Testis (Seminoma dan Nonseminoma)
19 Karsinoma Prostat
20 Pembesaran prostat Jinak (Hipertrofi Prostat)
21 Tumor Ganas Buli
22 Karsinoma Penis
23 Tumor Ganas Ginjal (Grawitz)
24 Tumor Ganas Ginjal (tumor Wilm’s)
1 Bedah Plastik Estetis
2 Fraktur Tulang Muka
3 Luka Bakar
4 Sumbing/ Skisis
5 Mikrotia
6 Hipospadia
7 Kontraktur
8 Keloid
9 Avulsi Kulit
10 Hemangioma
11 Amputasi Traumatis (Teling, Hidung dan Penis)
1 Demam tidak khas
2 Demam Malaria
3 Demam Berdarah Dengue (DBD, Dengue
Haemoragic Fefer/ DHF)
4 Demam Tifod
5 Pielonefritis Akut (PNA)
6 Hepatitis Virus Akut
7 Diabetes Melitus
8 Dispepsia
9 Dehidrasi
No Nama Diagnosa/ penyakit
10 Hipertensi No ICD 401
11 Sirosis Hati
12 Hipertiroidisme
13 Syok Anafilaktik
14 Sindrom Nefrotik
15 Gagal Ginjal Kronis
16 Atritis
17 Osteoartitis
18 ArtritisPirai/gout
No Nama Diagnos/ Penyakit
1 Bronkitis Akut
2 Tuberkulosi Paru
3 Pleuritis Eksudativa
4 Pneumonia
5 Bronkiektasis
6 Asma Bronkial
7 Penyakit Paru Obstruksi Kronis/PPOK
8 Pneumotoraks
9 Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS)
10 Gagal Nafas
11 Penyakit Paru Akibat Kerja
12 Pneumonitis Hipersensitif
13 Empiema
14 Penyakit Jamur Paru
15 Amebiasis Paru dan Pleura
16 Abses Paru
17 Kanker Paru
1 Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom
Renjatan Dengue (SRD 065.4 dan 785.5)
2 Infeksi saluran kemih
3 Endokarditis Infektis
4 Batuk Kronis dan Berulang (BKB)
5 Tuberkulosis
6 Diare Akut
7 Diare Kronis
8 Asma
9 Tetanus Neonatorum
10 Tetanus Anak
11 Anemia Defisiensi Besi
12 Bayi berat lahir Rendah (BBLR) (ICD 765.1)
13
14 Sindrom Gawat Napas (ICD 581.9)
15 Sepsis Neonatal
16 Enterokolitis Nekrotikans (ICD 005.2)
17 Thalasemia
18 Leukimia Akut (ICD 208.0)
19 Sindrom Deprivasi Maternal
20 Alergi obat/ Erupsi Obat (ICD 955.3)
No Nama Diagnosa/Penyakit
21 Urtikaria/ Edem Angioneurotik (ICD 708.9)
22 Sindrom Stevens Johnson (ICD 695.1)
1 Otitis Media Supuratif Kronis No ICD 382.3
2 Otitis eksterna (benigna) no ICD 380.1
3 Rinitis Kronis Alergi No ICD 477.8
4 Rinitis Kronis Infeksi No ICD 460
5 Tonsilitis Kronis No ICD 474.8
6 Sinusitis Maksilaris/ Kronis
7 Faringitis Kronis No ICD 472.1
8 Peritonsil
9 Abses Retrofaring
10 Oksuli Tuba Eustakii No ICD 628.1
11 Tuli Mendadak
12 Serumen Sumbat (Cerumen Plug) No ICD 380.4
13 Polip Hidung
14 Deviasi Septum
15 Epistaksis
16 Benda Asing di Laring/trakea
17 Angina Ludovici
18 Tumor Ganas Laring
19 Tumor Ganas Hidung dan Sinus Paranasal
20 Tumor Ganas Nasofaring No ICD 147.9
1 Nyeri kepala
2 Epilepsi
3 Gangguan Peredaran darah Otak (Stroke)
4 Trauma Susunan Saraf
5 Neuropati (Gangguan Saraf Tepi= Peripheral
Neuropathy)
6 Miastenia Gravis No ICD 358,0
7 Gangguan otot (Miopati) No ICD 359 (Muscular
Dystrophies and other Myopaties)
8 Brakialgia dan Iskialgia
9 Tetanus
No Nama Diagnosa/ Penyakit
10 Meningitis
11 Ensefalitis Viral
12 Penyakit Parkinson
1 Xeroftalmia
2 Konjungtivitis
3 Konjungtivitis Purulenta
4 Iridosiklitis/ uveitis Anterior
5 Sikatriks kornea
6 Ulkus kornea
7 Anomali Refraksi
8 Katarak Senilis
9 Galukoma Akut
10 Ablasio Retina
11 Trauma Bahan Kimia
12 Trauma Tembus Kornea
13 Trauma Kimia
14 Hifema
1 Hiperemesis Gravidarum
2 EPH Gistosis
3 Perdarahan ante partum
4 Perdarahan pascapersaliana
5 Perdaraha pada masa nifas
6 Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
7 Abortus
8 Distosia
9 Mola Hidatidosa/ Penyakit Trofoblas
10 Penyakit Trofoblas Ganas (PTG)
11 Ruptur uteri
12 Penyakit Radang pelvis
13 Addneksitis Kronis/ Berulang
14 Infeksi intrapartum
15 Translokasi AKDR
16 Persalinan preterm
17 Kehamilan lewat waktu
18 Kehamilan Ektopik Terganggu
19 Kehamilan dengan bekas Seksio Sesarea
No Nama Diagnosa/ Penyakit
20 Pertumbuhan janin terhambat
21 Kematian Janin Dalam Rahim
22 Asfiksia Intrauterin
23 Mioma Uteri
24 Neoplasma Ovarium Jinak
1 Gangguan Mental Organis/GMO No. ICD 100-109
2 Gangguan Skizofrenik No ICD 295
3 Gangguan Afektif Berat No. ICD 296
4 Gangguan Paranoid No 297
5 Gangguan Neurotis No. ICD 300
6 Faktor Psikologis yang mempengaruhi kondisi fisik
No. ICD 316
7 Gangguan stress Pascatrauma No. ICD 308
8 Gangguan Kepribadian No. ICD 301
9 Ketergantungan Zat No. ICD 303-304
10 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja
Gangguan Perkembangan Pervasif No. ICD 299
11 Demensia (280)
12 Delirium (293)
13 Gangguan Mental dan Perilaku karena Penggunaan
Zat Psikoaktif (304-305)
14 Retardasi Mental
15 Gangguan Penyesuaian (309)
16 Gangguan Perkembangan Spesifik
17 Gangguan Hiperkinetik (314)
18 Gangguan Tingkah Laku (312)
19 Gangguan emosi Masa Kanak
20 Gangguan Impuls dan Kebiasaan (312.2)
21 Enuresis Fungsional (Nonorganis( (307.6)
22 Enkoprosesisi Fungsional (Nonorganis) F98,1
1 Henti Jantung (Cardiac Arrest) No. ICD 427,6
2 Penyakit Jantung Reumatik No ICD 371-398
3 Angina Pektoris tidak Stabil (Unstable Angina) No.
ICD 411 termasuk Penyakit Jantung Iskemis
4 Angina Pektoris Stabil/Angina on Effort
No Nama Diagnosa/ Penyakit
5 Gagal Jantung (Heart Failure/Decompensatio Cordis)
No. ICD 428
6 Penyakit Jantung Bawaan Biru dengan Spel Sianosis:
yang terbanyak adalah tertalohi Fallot No. ICD 745.2
7 Jantung bawaan dengan Gangguan Tumbuh
Kembang Termasuk Penyakit Jantung Bawaan
8 Hipertensi (Hipertensi berat dan Kegawatan
Hipertensi)
9 Infark Miokart Akut (IMA) No. ICD 410
10 Penyakit Jantung Paru (Kor Pulmonal) No. ICD 416,9
11 Disritmia (Aritmia) No. ICD 410
12 Kelainan Jantung/ Penyakit Jantung dengan
Kehamilan (Congenital Heart Disease/ Valvular Heart
Disease With Pregnancy)
13 Demam Reumatik No. ICD 1.00
14 Endokarditis Infektif
15 Aneurisma Aorta
16 Diseksi Aorta Torakalis (Asenden dan Desenden)
17 Kardiomiopati No. ICD !.42
18 AV Blok dan Cabang Berkas Kiri No ICD 1.44 total AV
Blok, Complex heart block 3rd degree AV Blok No.
ICD I.44.2
1 Skabies
2 Pitiriasis Versikoloe
3 Prurigo Hebra
4 Morbus Hansen (MH)/ Lepra/ Kusta
5 Reaksi Lebra
6 Kandidosis Kutis
7 Impetigo Krustosa dan Impetigo Vesikobulosa
8 Uretritis Nonspesifik (UNS), infeksi Genital
Nonspesifik pada perempuan (IGNS)
9 Gonore
10 Limfogranuloma Venereum
11 Dermatofitosis (tinea)
12 Sindrom Stevens Johnson (SSJ)
13 Nekrolisis Epidermal Toksis (NET)
14 Flegmon
15 Herpes Zoster Oftalmikus (HZO)
16 Dermatitis Eksfoliativa (Eritroderma)
17 Dermatitis Aptopik
18 Ulkus Varisosum atau Ulkus Venosum
19 Pemvigus Vulgaris
20 Akne Vulgaris
1 Amputasi anggota gerak atas. Amputasi anggota
gerak bawah
2 Celebral palsy
No Nama diagnosa/ Penyakit
3 Pasca patah tulang
4 Gangguan medula spinalis
5 Miopati
6 Neuropati/ gangguan Neurogen Perifer
7 Skoliosis
8 Stroke/ Gangguan peredaran darah otak
9 Trauma Kapitis
10 Trauma Saraf Perifer
11 Rehabilitasi Kardiovaskuler
12 Gangguan Vaskuler
13 Penyakit Paru Obstruktif
14 Penyakit Pru Restriktif
15 Geriatric Deconditioning
16 Pasca cedera Olah Raga
1 Observasi Pasien Pascabedah Maor No. 998-998.0
2 Pasien Gagal Napas Akut ICD: 799.1
3 Pasien Gagal Sirkulasi Akut No. 785.5
4 Oservasi Pasien dengan kesadaran menurun, Gagal
otak dan kenaikan tekanan Intrakranial
5 Observasi Pasien Sepsis No ICDO.38
6 Pasien Gagal Ginjal Akut No. ICD 584
1 Osteomielitis (Termasuk Mastoiditis- Sinusitis)
2 Patah Tulang
3 TBC Paru
4 Karsinoma Nasofaring
5 Karsinoma Mamma
6 Keganasan Primer Serviks Uteri
7 Batu traktus Urinarius, yaitu
8 Batu Traktus Biliaris, yang meliputi
9 Mitral Stenosis
10 Nyeri Epigastrium
11 Keganasan Sekunder
12 Penentuan Kehamilan

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Direktur,
RS Islam Lumajang

dr R Elyunar Dwi Nugroho, MMRS

NIK.
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang