INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3
Puskesmas Irwansyah,SKM.MM
Dasan Agung NIP. 196405291987031007

Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan pasien
1. Pengertian sebelum dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi perlindungan terhadap
tindakan yang akan dilakukan oleh petugas.
Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada pasien dan
2. Tujuan
pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis.

3. Kebijakan Kebijakan Kepala Puskesmas No

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
4. Referensi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1419/Menkes/Per/X/2005
tentang Penyelenggaraan Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/ Menkes/Per/IX/1989
tentang Persetujuan Tindakan Medik.
5. Prosedur 1. Formulir informed cosent.
2. Alat tulis.
3. Rekam medis/ status pasien.
6. Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/ keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan dilakukan dan
setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir informed
consent dengan disertai saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah ditandatangani pasien atau
keluarganya dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan, petugas
meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani formulir penolakan
tindakan.
13. Petugas memasukkan hasil penandatanganan informed consentpada rekam medis/

1/3
 status pasien.

7. Bagan Alir
Menyiapkan formulir informed consent

Jelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi tindakan

Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan dan maanfaat

dari tindakan yang akan dilakukakn

Jelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi tindakan dan

akibat jika tidak dilakukan tindakan

Jelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan

Petugas mengecek pemahaman pasien/ keluarga

Petugas mengisi formulir informed consent

Penandatanganan formulir informed consent jika pasien setuju

dan penandatanganan formulir penolakan jika pasien dan
keluarga menolak tindakan

Petugas memasukkan hasil

penandatanganan informed consent pada
rekam medis/ status pasien

8. Hal-hal yang
1. Diagnosa pasien.
perlu
2. Rincian tindakan yang akan dilakukan.
diperhatikan
1. Ruangan Kesehatan Umum.
2. Ruangan KIA/KB.
3. Ruangan Laboratorium.
9. Unit Terkait 4. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut.
5. Ruangan Kesehatan Anak.
6. Ruangan Gawat Darurat.
7. Ruangan Persalinan dan Pasca Salin

2/3
10. Dokumen 1. Rekam Medik/ Status Pasien.
Terkait 2. Register Pasien.

No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

11. Rekaman Historis
Perubahan

3/3