REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : TAHUN :

KELAS :
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Jns Jenis Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Keberisihan Diri Gigi dan Mulut Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran
No Nama Klm Disabili
(L/P) tas Imunis
asi
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi Buta Ganggua
TB/U Risiko Gangguan Warna
Rongga n
IMT (stunti Anemia Rambut Kulit Kuku Infeksi Penglihata (SMP/S Infeksi Seru men pendeng
Mulut Masalah
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) Karies n
lainnya MA) aran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8

dst

TOTAL L Netra: N T: T: L: KS: TS: T S S S S T T T N: T: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y: Y: TL: K: S: Y TS TS TS TS Y Y Y KR: Y: OM: Y: Y:
Rungu Wicara: Hiper N: LV: OE:
Grahita: G: B:
Daksa: O: KM:
Autisme:
Ganda:
ADH

Tempat,Tanggal___________________________
Pengelola UKS
(__________________________________)
n Pemeriksaan Berkala

Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut

Risiko Ganggua Pengg Kebug
Domin Pemberi Pemberi Kepemilikan
berhub dg n Kes. unaan aran
asi an TTD an obat Buku Rapor
gaya Reprodu Alat Jasma
Otak cacing Kesehatan
hidup ksi Bantu ni Pemantaua Rujuk
E C H P Pr Audio Visual Kinestetik n Puskesma
Guru/Ortu s

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1: T: T:

Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2: Y: Y:
AB AB AB AB AB Kika: S: T3:
K: T4:
KS:

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
(________________________________)
 EGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
MA PUSKESMAS : Moh Ramdhan KAB/KOTA : Bandung PROVINSI: Jawa Barat
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Jumlah Peserta Didik SD/MI

Penilaian Status Gizi
No Nama Sekolah
Hipertensi Karies
Jml Sasaran Yang di jaring TB/U Risiko Anemia
SK K G O N (stunting)
L P L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 SD Kota baru 10 13 10 13 23 2 21 0 0 18
2 SD An-nissa 9 13 9 13 22 3 19 0 2 19
3 SD Pamoyanan 37 42 37 42 79 3 76 58
4 SD Bapri 1 28 34 28 34 62 62 46
5 SD Bapri 2 26 17 26 17 43 1 41 24
6 SD Bapri 3 12 13 12 13 25 2 1 22 14
7 SD Bapri 5 12 13 12 13 25 1 24 19
8 SD Al Fatwa 30 30 30 30 60 60 34
9 SD Kalam Kudus 21 21 21 21 42 2 40 12
10 SD Dian Kencana 40 34 40 34 74 2 72 32
11 SD Ciburuy 27 20 27 20 47 1 46 28
12 SD Bina Talenta 10 11 10 11 21 2 19 7
13 SD Nugraha 39 36 39 36 75 2 2 71 35
TOTAL 301 297 301 297 598 11 13 573 346

Tempat,Tanggal___________________________
Pengelola UKS
279
319
(__________________________________)
 EGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
MA PUSKESMAS : Moh Ramdhan KAB/KOTA : Bandung PROVINSI: Jawa Barat
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Jumlah Peserta Didik SD/MI

Penilaian Status Gizi
No Nama Sekolah
Jml Sasaran Yang di jaring TB/U Risiko Anemia Hipertensi Karies
SK K G O N
L P L P Jml (stunting) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 SDN Kota Baru 17 8 17 8 25 1 5 21
2 SD Anisa 4 4 4 4 8 4 4 6
3 SDN Pamoyanan 26 30 26 30 56 2 4 50 41
4 SDN Bapri I23 23 23 23 23 46 3 1 42 38
5 SDN Bapri 211 31 31 31 31 62 5 7 50
6 SDN Ciburuy 29 20 29 20 49 5 1 8 25
7 SDS Bina Talenta 10 9 10 9 19 3 5
8 SDS Al-fatwa 45 41 45 41 86 10 2 49
9 SDK Kalam Kudus 27 20 27 20 47 15 10 17
10 SD Nugraha 30 33 30 33 63 8 4 32
11 SDS Dian Kencana 35 38 35 28 63 2 12 49 20
JUMLAH 277 257

Tempat,Tanggal_29 Desember 2017__________________________

Pengelola UKS
265
803
(____Hendriana Ana______________________________)
19650731 198603 2007
 TAHUN AJARAN: 2016/2017

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Kebugaran Jasmani

Risiko
Berhubunga Gangguan Penggunaan
Gangguan n dgn gaya Kes
Kelainan Alat Bantu
Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pendengara reproduksi E C H P Pr Audio Visual Kinestetik Baik
Refraksi hidup
n

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 2 0 19
0 0 0 0 0 4 0 22
0 0 0 0 0 5 0 79
0 0 0 0 0 4 0 62
0 0 0 0 0 0 0 40
0 0 0 0 0 3 0 22
0 0 0 0 0 4 0 25
0 0 0 0 0 4 0 60
0 0 0 3 0 0 0 40
0 0 0 2 0 0 0 74
0 0 0 3 0 0 0 44
0 0 0 0 0 0 0 19
0 0 0 0 0 0 0 75
0 0 581
 TAHUN AJARAN: 2016/2017

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Risiko Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Kebugaran Jasmani
Gangguan
Gangguan Berhubunga Kes Penggunaan
Kelainan Low Vision Buta Warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pendengara n dgn gaya reproduksi E C H P Pr Audio Visual Kinestetik Alat Bantu Baik
Refraksi hidup
n
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
2
2
2 2
3

2 3
1

2
2
 Jumlah Strata UKS
Kebugaran Jasmani Pemberian peserta
Pemberian Obat Cacing didik
Imunisasi KIE
TTD *daerah memiliki
Dirujuk tertentu Buku Rapor
Kurang Kesehatan M S O P

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
4 7 v
v
0 15 v
12 v
2 8 v
5 v
5 v
12 v
5 v
8 v
3 10 v
2 v
9 7 v
9 96 v

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(________________________________)
 Jumlah
Pemberian peserta Strata UKS
Kebugaran Jasmani Pemberian Obat Cacing didik
Imunisasi KIE
Dirujuk TTD *daerah memiliki
Kurang tertentu Buku Rapor M S O P
Kesehatan
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
4 25 1
2 8 1
10 56 1
13 46 1
62 1
1 49 1
19 1
9 86 1
4 47 1
11 63 1
3 73 1

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(________________________________)
N KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
AMA PUSKESMAS : Moh Ramdhan KAB/KOTA : Bandung
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Jumlah Peserta Didik SD/MI

Penilaia
No Nama Sekolah
Jml Sasaran Yang di jaring
SK K
L P L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SMAN 11 217 237 148 159 307 12
2 SMPN 11 135 186 94 89 183 7

Tempat,Tanggal___________________________
Pengelola UKS

(__________________________________)
 PROVINSI: Jawa Barat TAHUN AJARAN: 2016/2017

Penilaian Status Gizi Mata/Penglihatan

TB/U Risiko Anemia Hipertensi Karies Kelainan

G O N Low Vision
(stunting) L P Refraksi
10 11 12 13 14 15 16 17 18
32 3 260 5 12 83
18 2 156 2 5 72
TAHUN AJARAN: 2016/2017

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata/Penglihatan Telinga/Pendengaran Risiko Gangguan Mental Emosional
Gangguan
Gangguan Berhubunga Kes
Buta Warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pendengara n dgn gaya E C H
reproduksi
n hidup
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
48 0
17
uan Mental Emosional Modalitas Belajar Kebugaran Jasmani
Penggunaan Imunisasi
Dirujuk
P Pr Audio Visual Kinestetik Alat Bantu Baik Kurang

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
307 24
183 16
 Jumlah
Pemberian peserta Strata UKS
Pemberian Obat Cacing didik
KIE
TTD *daerah memiliki
tertentu Buku Rapor M S O P
Kesehatan
39 40 41 42 43 44 45 46
159 √
√

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(________________________________)