NO
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan
gangguan sensori akibat agen
cedera :
KEPERAWATAN RUANG ICU
o
o
Fisik
Biologis
o Zat kimia
o Psikologis
2 Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan:
o Keletihan.
o Hyperventilasi
o Syndrom hipoventilasi
o Kerusakan neurologis
o Deformitas dinding dada
o Disfungsi neuromuscular
3 Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
o Obstruksi jalan nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x
24 jam, diharapkan terjadi penurunan skala nyeri
NOC label: Pain Level
1. Skala nyeri pasien berkurang dari …. menjadi
…. dari rentangan (1-10).
2. Pasien melaporkan bahwa nyeri berkurang
ketika menarik napas setelah melakukan
manajemen nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
NOC label : Pain Control
1. Pasien mampu mengontrol dan menangani nyeri
(mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
NOC label: Vital Signs
1. Tanda vital dalam rentang normal ( T = 36,5 o C
– 37,5o C , TD = 120/80 mmHg, RR = 16-20
x/menit, N = 60-75x/menit)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan klien menunjukkan fungsi pernapasan
kembali teratur dan tidak mengalami keletihan
dengan kriteria hasil:
NOC Label : Respiratory Status (Airway Patency)
1. Irama atau ritme pernafasannya kembali teratur
2. Kedalaman pernafasan kembali teratur
3. Jalan pernafasan klien bebas dari secret
NOC Label : Respiratory status : Ventilation
1. Tidak adanya suara pernapasan yang abnormal
2. Tidak adanya penggunaan otot bantu
pernapasan
3. Tidak retraksi dinding dada
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24
jam diharapkan jalan nafas klien bersih dengan
kriteria hasil :
Tanggal
Intervensi Rasional
ditegakan
NIC Label : Pain Management NIC Label : Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif, meliputi : lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, faktor atau keparahan nyeri, faktor presipitasi nyeri. RENCANA ASUHAN
presipitasi nyeri.
RM 3.1/RI
2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan pasien
2. Untuk mengetahui isyarat nonverbal ketidaknyamanan pasien
3. Agar pasien mengetahui informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama akan
3. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.
dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur. 4. Untuk membantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa
4. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu. lalu.
5. Ajarkan pasien penggunaan teknik terapi nonfarmakologis. 5. Agar pasien mampu melakukan teknik terapi non farmakologis untuk mengatasi nyeri
6. Bantu klien untuk lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak secara mandiri.
nyaman dengan melakukan pengalihan melaui televise, radio, tape, dan interaksi 6. Agar pasien lebih berfokus pada aktivitas, bukan pada nyeri dan rasa tidak nyaman
dengan pengunjung dengan melakukan pengalihan melaui televise, radio, tape, dan interaksi dengan
7. Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap pengunjung.
analgesic. 7. Untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesic dengan menggunakan
8. Kolaborasi dengan dokter . pendekatan positif
8. Untuk dapat berkolaborasi dengan dokter .
NIC Label : Analgesic Administration NIC Label : Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian obat. obat.
3. Cek riwayat alergi. 2. Untuk mengecek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian obat
4. Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian pasien.
lebih dari satu. 3. Untuk mengetahui riwayat alergi pasien.
5. Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri. 4. Untuk menentukan analgesic yang diperlukan atau kombinasi ketika pemberian lebih
6. Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal. dari satu.
7. Monitor vital signs sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali. 5. Untuk menentukan piilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri pasien.
8. Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 6. Untuk menentukan pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal pada pasien.
9. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping). 7. Untuk memantau vital signs sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.
8. Agar analgesic dapat diberikan tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
9. Untuk dapat mengevaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping).
NIC Label : Vital Signs Monitoring NIC Label : Vital Signs Monitoring
1. Monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan pernafasan setelah dan sebelum melakukan 1. Untuk memantau kondisi klien atau mengindentifikasi masalah dan mengevaluasi
aktivitas respons klien terhadap intervensi.
2. Memonitor tanda dan gejala dari hypothermia daan hyperthermia 2. Untuk mengetahui ada tanda dan gejala pasien mengidap penyakit hipertermi
3. Monitor pernafasan yang abnormal 3. Untuk mengetahui adanya pernafasan abnormal yang dialami pasien.
4. Monitor frekuensi pernafasan 4. Untuk mengetahui apabila pasien ada gangguan nafas
NIC label: Relaxation therapy NIC label : Relaxation therapy
1. Menjelaskan rasional dan keuntungan dari relaksasi, batasan dan tipe dari relaksasi 1. Mengalihkan perhatian pasien dari nyeri yang dirasakan melalui terapi relaksasi yang
yang ada, seperti: musik, meditasi, bernafas ritmis, dan relaksasi otot progresif. diberikan
2. Menggunakan intervensi relaksasi yang mungkin berhasil diwaktu yang lampau 2. Mengembalikan memori tentang pengurangan nyeri di masa lalu
3. Ajak pasien untuk relaksasi dan merasakan sensasi yang terjadi. 3. Member kesempatan pasien untuk merasakan pengurangan nyeri dengan relaksasi
NIC Label : Distraction NIC Label : Distraction
1. Mengarahkan klien untuk memilih teknik distraksi yang akan dilaksanakan 1. Mengalihkan perhatian klien agar tidak fokus pada cemas yang dirasakan
2. Menjelaskan pada klien keuntungan melakukan aktivitas yang disukai pemberian informasi dapat mengurangi tingkat kecemasan klien
3. Mempertimbangkan teknik distraksi seperti bermain, membaca cerita dan 2. Memberikan kebebasan klien untuk memilih aktivitas yang akan dilakukan
menyanyi. 3. Menyesuaikan teknik distraksi agar tidak memperburuk kondisi klien
4. Sarankan teknik yang sesuai dengan kondisi klien 4. Dukungan keluarga dapat meningkatkan rasa nyaman klien.
5. Melibatkan keluarga dalam tindakan
6. Evaluasi dan dokumentasi respon klien terhadap teknik distraksi
NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
1. Posisikan klien dengan benar untuk memaksimalkan potensi ventilasi pada klien, 1. Mengurangi sesak nafas pada klien
yaitu dengan posisi semi fowler
2. Bekerjasama dengan ahli terapi untuk melakukan fisioterapi dada sesuai dengan 2. Mengurangi dan menghilangkan secret pada klien
kebutuhan 3. Mencegah terjadinya hipoksia pada klien
3. Memberikan oksigen yang telah dihumidifikasi kepada klien sesuai dengan
kebutugan.
NIC Label : Mechanical Ventilation NIC Label : Mechanical Ventilation
1. Memantau kelelahan otot pernapasan 1. Mencegah terjadinya kelelahan ketika bernapas
2. Memantau kegagalan pernafasan. 2. Mengetahui adanya kegagalan pernafasan
NIC Label : Airway Management NIC Label : Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust jika diperlukan 1. Teknik untuk membantu membuka jalan nafas
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi 2. Posisi yang baik akan meningkatkan dan memudahkan udara masuk ke pernafasan