Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography in Menière's disease

Flavia Salvaterra CusinI; Maurício Malavasi GanançaII; Fernando Freitas GanançaIII;

Cristina Freitas GanançaIV; Heloisa Helena CaovillaV
I
MSc in Sciences - Graduate Program in Human Communication Disorders - Federal University
of São Paulo - Paulista School of Medicine (UNIFESP/EPM). Speech and Hearing Therapist
II
Full Professor of Otorhinolaryngology - Federal University of São Paulo - Paulista School of
Medicine (UNIFESP/EPM). Professor - MSc Program in Body Balance Rehab and Social
Inclusion - Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN)
III
Adjunct Professor of Otology and Neurotology - Federal University of São Paulo - Paulista
School of Medicine (UNIFESP/EPM). Professor - MSc Program in Body Balance Rehab and
Social Inclusion - Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN)
IV
PhD in Sciences - Graduate Program in Human Communication Disorders - Federal University
of São Paulo - Paulista School of Medicine (UNIFESP/EPM)
V
Associate Professor - Otology and Neurotology Program - Federal University of São Paulo -
Paulista School of Medicine (UNIFESP/EPM). Universidade Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)

Send correspondence to

ABSTRACT

Posturography has been used in the evaluation of patients with vestibular disorders.
AIM: To evaluate balance control with the Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography
in patients with Menière's disease.

STUDY DESIGN: Prospective case-control.

MATERIAL AND METHOD: 30 patients diagnosed with Menière's disease and a control
group consisting of 40 healthy matching individuals in relation to age and gender, were
submitted to a balance function evaluation by means of a Balance Rehabilitation Unit (BRU TM)
posturography.
RESULTS: Comparing patients with Menière's disease and the control group, we found
significant differences between the values of the sway speed in the static force plate, down
optokinetic stimulation (p=0.038) and horizontal visual vestibular interaction (p=0.049); and of
the ellipse area in the static force plate, eyes closed (p=0.001); left optokinetic stimulation
(p=0.007); down optokinetic stimulation (p=0.003); horizontal visual vestibular interaction
(p=0.003); and vertical visual vestibular interaction (p=0.028).

1
CONCLUSION: The postural control assessment with the Balance Rehabilitation Unit
(BRUTM) posturography enables the identification of sway speed and ellipse area abnormalities
in patients with Menière's disease.

Keywords: vestibular function tests, meniere's disease, ear, dizziness, inner.

INTRODUCTION

The symptoms triad of tinnitus, hearing loss and vertigo, in paroxysmal episodes, without central
nervous system involvement was described by Prosper Ménière in 1861 to the Imperial Academy
of Medicine of Paris. For the first time it was suggested that the auditory system could be
suddenly affected with tinnitus and hearing loss; the inner ear would be the site of involvement;
and vertigo, dizziness and unbalance, followed by nausea, vomit and syncope, could be
explained without the involvement of the central nervous system1. These manifestations were
called Ménière's Disease2 and after histopathology descriptions, Ménière's Disease was finally
recognized as the clinical expression of an idiopathic syndrome of endolymphatic hydrops3.

The final confirmation of pathophysiological change, which characterizes the disease, can only
be proven by means of a pathology exam of the temporal bones (post mortem) and, therefore,
diagnosis must be based on well defined clinical criteria. The presence of endolymphatic hydrops
can be inferred from the occurrence of spontaneous and recurrent episodes of vertigo, lasting for
at least 20 minutes, followed by nausea and/or vomit, without loss of conscience, horizontal-
rotational nystagmus during the crisis, associated with hearing loss, ear fullness and tinnitus on
the affected side4.

Ménière's Disease is one of the most prevalent vestibular disorders, for each 100 thousand
individuals, there is a prevalence of 157 cases in the United Kingdom, 46 cases in Sweden, 7.5
cases in France and 15 cases in the USA5. There is no distribution difference between the
genders and it usually manifests on the fourth decade of life6.

It is fundamental that patients with Ménière's Disease be submitted to a broad neurotological

evaluation in order to characterize the changes associated with the complaints of dizziness and
unbalance. As part of this evaluation, the static posturography module of the Balance
Rehabilitation Unit (BRUTM) provides information on the patient's pressure center position under
ten sensorial situations by means of quantitative indicators, stability limit area, elliptical area and
oscillation velocity7.

Posturography is an efficient tool to assess static body balance in patients with vestibular
changes8; such method checks the vestibular-spinal reflex by means of recording and analyzing
postural oscillation and it may identify impairments in the integration of visual, vestibular and
proprioceptive afferent stimuli by means of exposing the patient to different sensorial situations 9-
11
.

2
Different types of static posturography were used in order to assess the influence of the
vestibular-spinal reflex on the maintenance of body balance in patients with Ménière's Disease8-
13
. These studies identified an abnormal posture oscillation in 46.7% of the cases in at least of the
sensorial situations evaluated, open and shut eyes on the platform, and the worst results were
obtained with the eyes shut8-9; in 52.8% of the cases, similarly on the six sensorial situations
analyzed, on the platform with the eyes open, shut and the head in retroflexion with eyes shut
and, on a foam pillow with the eyes open, shut and head in retroflexion with the eyes shut 10; in
50% of the cases with open eyes on the platform and in 24.6% on the other three sensorial
situations evaluated, eyes shut on the platform and eyes open and shut on the pillow11; in 42% of
the patients with the eyes open and in 45% with the eyes shut, regardless of disease duration, the
number of patients with normal values with their eyes open reduced with the progress of the
affection and the oscillation was greater in the cases of moderate hearing loss when compared to
mild hearing loss12; in 53.3% of the cases, in at least one of the four sensorial situations
evaluated, open and shut eyes on a platform and open and shut eyes on a foam pillow, and the
worst results were seen on the foam pillow13.

We did not find references as to the use of Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography
in order to assess the body balance of patients with overt Ménière's Disease, and this was the
reason as to why we did the present investigation.

The goal of this study was to assess body balance using the static Balance Rehabilitation Unit
(BRUTM) posturography in patients diagnosed with overt Ménière's Disease.

MATERIALS AND METHODS

This study was previously approved by the Ethics in Research Committee of the University
(protocol number 01804/07). A free and informed consent was obtained from all the patients
before the onset of the investigation.

In this controlled cross-sectional experimental study, the sample was made up of a group of 30
adult male and female patients with a diagnostic hypothesis of overt Ménière's Disease and a
control group made up of 40 healthy homogeneous individuals insofar as age and gender are
concerned.

The patient inclusion criteria in the experimental group were: diagnosis hypothesis of overt
Ménière's Disease, characterized by two or more episodes of vertigo lasting 20 or more minutes,
documented hearing loss in at least one occasion by means of audiometry, tinnitus or a feeling of
pressure on the affected ear4, not having a vertigo spell and not having undergone previous
treatment or not having been treated at all in the past three months.

We excluded those patients unable to understand and follow simple verbal commands; making it
impossible for them to stand up alone, those with severe visual impairment or not compensated
through the use of corrective lenses; those with orthopedic disorders which resulted in movement
limitation or those with prosthesis in both lower limbs; those with neurological and/or

3
psychiatric disorders; those who drank alcoholic beverages within 24 hours before the
assessment; those using medication which act on the central nervous system or vestibular system,
and those who have been through body balance rehabilitation in the past six months.

The patients in the experimental group were submitted to a neurotological evaluation in order to
characterize their clinical picture, considering all the phases of the disease. This evaluation was
made up of an interview in order to collect data about dizziness, hearing loss, tinnitus, ear
fullness and associated symptoms; visual inspection of the external acoustic meatus; threshold
tonal audiometry; speech recognition threshold; speech recognition percentage index;
tympanometry; acoustic reflex investigation; electrocochleography; Brazilian Version15 of the
Dizziness Handicap Inventory14; dizziness analogue scale16; positional and positioning
nystagmus; computerized vectoreletronystagmography and Balance Rehabilitation Unit
(BRUTM)17 posturography. The patients from the control group were submitted to a medical
interview in order to characterize the lack of neurotological symptoms; and, Balance
Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography.

The Balance Rehabilitation Unit (BRUTM)17 posturography was carried out in a silent and dim
room of about six square meters. The equipment included a computer with the evaluation
software, safety metal structure, protection support system with harnesses and a safety belt, a
force platform, virtual reality goggles, accelerometer and a foam pillow15.

The evaluation was carried out with the patient standing up with the arms extended along the
body and when required, the patients were allowed to wear corrective lenses. The patient stood
up on the platform, bare feet, with the right and left internal malleolus on the extremities of the
intermalleolar line and the first two toes spread at 10 degrees from the middle line. The middle
point of the intermalleolar line was used as the center of the standard limit of the stability circle.

In order to establish the stability limit, the patient was instructed to shift his body in an antero-
posterior and lateral directions using the ankle strategy, without moving the feet or using trunk
strategies.

In order to assess the ten sensorial situations, the patient was instructed to keep still for 60
seconds:

1) orthostatic position on a firm ground, with the eyes open;

2) orthostatic position on a firm ground, with the eyes shut;

3) orthostatic position on the foam pillow, with the eyes shut;

4) orthostatic position on the firm ground, with saccadic stimulation;

5) orthostatic position on firm ground, with horizontal optokinetic stimulation from left to right;

6) orthostatic position on firm ground, with horizontal optokinetic stimulation right to left;

4
7) orthostatic position on firm ground, with vertical optokinetic from top to bottom;

8) orthostatic position on firm ground, with vertical optokinetic stimulation from bottom up;

9) orthostatic position on firm ground, with horizontal optokinetic stimulation associated with
slow and uniform head rotation movements;

10) orthostatic position on firm ground with vertical optokinetic stimulation associated with slow
and uniform flexion and extension head movements.

A medium density foam pillow was used in the assessment of the third sensorial situation. The
virtual reality goggles were used in the evaluations of the fourth to the tenth situations. The
software generated reports with information on the stability limit area, the 95% confidence
elliptical area and the oscillatory speed on the ten sensorial situations.

We carried out a descriptive statistical analysis in order to characterize the sample. The Chi-
Square test (c2) was used in order to test the homogeneity between gender ratios between the
groups. The T-Student test was used in the comparative analysis of the groups and age, and also
that between the groups and the stability limit. We used the parametric test because of the
symmetry and adherence to the normal distribution of the Kolmogorov-Smirnov normality test.
The T-Student Test was used in order to look for differences between the oscillatory velocity
mean values and that of the elliptical area in the BRUTM situations between the Ménière's
Disease group and the control group. The normality assumption was rejected by the
Kolmogorov-Smirnov test and, therefore, these variables were transformed by means of the
logarithmic function. In the tests in which there were significant differences between the groups
we calculated the test's power. The values found varied between 60% and 90%, showing that the
sample size was sufficient in order to obtain approximately 80% of the power. The analyses were
carried out using the SPSS 10.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences, version
10.0, 1999) software; the level of significance used for the statistical tests was 5% (a = 0.05)18.

RESULTS

We assessed 40 individuals in the control group and 30 patients with Ménière's Disease in the
intercritical period of the disorder. The control group was made up of nine male individuals
(22.5%) and 31 females (77.5%). The group of patients with Ménière was made up of eight men
(26.7%) and 22 women (73.3%). We did not find statistically significant differences between the
groups as far as gender goes (p=0.687).

Insofar as age is concerned, the control group had mean age of 45.55 ± 12.36 years and the
experimental group had mean age of 45.67 ± 13.01 years. We did not notice any significant
difference between the groups as far as mean age is concerned (p=0.970).

As to dizziness, we noticed that in 18 cases (60.0%) dizziness was rotational; in seven (23.3%) it
was rotational and non-rotational and in five (16.7%) it was non-rotational; in 16 cases (53.3%)

5
it lasted for days; in nine (30.0%) it lasted for hours; and in five (16.7%) it lasted minutes; in 13
cases (43.3%) it was weekly; in eight (26.7%) it was daily; in eight (26.7%) sporadic and in one
(3.3%) monthly; in 13 cases (43.3%) it had started over five years ago; in seven (23.3%) from 1
to 2 years; in five (16.7%) from 3 to 4 years; in four (13.3%) from three to six months; and in
one (3.3%) in 8 months.

The mean score found in the dizziness analogue scale was 7.43 points (standard deviation =
1.99).

The mean score found in the life quality questionnaire was 59.80 points (standard deviation =
23.33) for the total score of 17.80 points (standard deviation = 6.57) for physical aspect, 20.53
points (standard deviation = 9.87) for the emotional aspect; and 21.47 points (standard deviation
= 10.07) for the functional aspect.

Hearing loss, ear fullness and tinnitus were reported by all 30 patients in one or both ears.
Nausea, vomit, paleness and tachycardia were reported by 27 cases (90.0%), hypersensitivity to
sound by 25 patients (83.3%), memory disorders and concentration disorders were reported by
19 cases (63.3%), headache by 17 (56.7%) and stress by four (13.3%).

We found 20 cases of unilateral sensorineural hearing loss (66.7%); mild in 13, moderate in 6
and profound in one patient. Bilateral sensorineural hearing loss was found in 10 cases (33.3%);
mild in five, moderate in three - moderate in one ear and mild in the other and one case of
moderate in one ear and severe in the other.

Upon electrocochleography, we found a relationship between the summation potential and the
action potential above 30% in 30 cases; unilateral in 27 (90.0%) and bilateral in three cases
(10.0%).

Upon vestibulometry, 13 patients (43.3%) had normal results and 17 (56.7%) had peripheral
changes, of which six had vestibular hyporeflexia on the caloric test.

Upon Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography, there were no statistically significant
differences (p=0.635) between the values of the stability limit area (cm2) of the control group
(mean = 184.60; standard deviation = 48.46; median = 188.50; variation = 91-277) and the
values from the group with Ménière's Disease (mean =181.43; standard deviation =59.76;
median = 174.00; variation = 70-292).

Table 1 shows the descriptive values and comparative analysis of the oscillatory velocity (cm/s)
in the groups control and Ménière's Disease. The mean values of oscillatory speed in the
experimental group were higher than those in the control group under all situations assessed,
with significant differences in the firm surface situation and downwards optokinetic stimulation
(p=0.038) and that of the firm surface and horizontal visual-vestibular interaction (p=0.049).

Table 2 shows the descriptive values and the comparative analysis of the elliptical area (cm 2) in
the control and Ménière groups. The mean values of the elliptical area of the experimental group
were larger than those in the control group under all situations analyzed, with significant

6
differences considering the firm surface and eyes shut (p=0.001); of firm surface and left side
optokinetic stimulation (p=0.007); firm surface and downward optokinetic stimulation
(p=0.003); firm surface and horizontal visual-vestibular interaction (p=0.003), and firm surface
and vertical visual-vestibular interaction (p=0.028).

DISCUSSION

In our evaluation of 30 patients with overt Ménière's disease in the intercritical period, hearing
loss, tinnitus, ear fullness, vertigo and other types of dizziness, were reported by all the patients;
highlighted are neurovegetative manifestations, hypersensitivity to sound and limitations in daily
activities because of these symptoms. Sensorineural hearing loss and potential summation
relation and an action potential higher than 30% upon electrocochleography were identified in all
the cases. The use of the Brazilian version15 of the Dizziness Handicap Inventory14 showed a
moderate loss in the quality of life of the patients 16 and the analogue dizziness scale indicated a
moderate influence of symptoms19. Upon vestibulometry, in a little more than half of the cases
there were signs of peripheral vestibular dysfunctions.

In our series, Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography showed that the stability limit
area of the Ménière's disease group was similar to the control group, showing that our patients
with Ménière's disease have the ability to move their body mass center and keep balance without
changing the support base. Nonetheless, contrary to our findings, the stability limit was
significantly different in comparison to the control group, assessment by another procedure and
using other analysis parameters20. We did not find literature quotes on the stability limit in
patients with Ménière's disease defined upon Balance Rehabilitation Unit (BRUTM)
posturography.

Patients with Ménière's disease had oscillatory velocities significantly higher than those of the
control group on a firm surface and downwards optokinetic stimulation and firm surface and
horizontal visual-vestibular interaction. The values from the elliptical area were significantly
higher than those from the control group on a firm surface with the eyes shut, on firm surface
and left side optokinetic stimulation; firm surface and downwards optokinetic evaluation and
firm surface and horizontal visual-vestibular interaction, and firm surface and vertical visual-
vestibular interaction. These data show the involvement of static balance when there is visual
deprivation and visual conflict by means of optokinetic stimuli and stimuli which are part of the
visual and vestibular systems. We have not found literature quotes on the oscillatory velocity
changes and that of the elliptical area in patients with Ménière's disease defined upon Balance
Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography.

Our findings with patients with Ménière's disease, defined upon Balance Rehabilitation Unit
(BRUTM) posturography are of difficult quantitative comparison with those from other types of
posturography, because of differences between evaluation parameters and procedures.
Nonetheless, we can qualitatively compare the results, stressing that there were body balance
changes in patients with Ménière's disease in some of the sensorial situations evaluated8-13. We
noticed differences in the performance of patients with Ménière's disease in the assessment of

7
body balance in relation to the control group, especially under eyes shut and eyes shut on foam
sensorial situations9-13. Upon Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography we observed
significant differences between the groups as to the elliptical area only under eyes shut. These
data show that our patients with Ménière's disease did not have a reduction in postural control
under the sensorial situation in which the proprioceptive information was changed or in which
the Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography was not sensitive enough to find
changes in this situation.

In our series, the patients with Ménière's disease had a greater difficulty in maintaining body
balance, shown by the change in elliptical area, when evaluated under the sensorial situations of
perturbation of the visual system and interaction between the visual and vestibular systems.
Changes in body balance under the sensorial situation in which the visual and vestibular systems
were changed or excluded were also described by other authors8-9,21. According to the results
found under these sensorial situations and with the literature findings, we can think that the
patients with Ménière's disease are more dependant on the visual input than the individuals
without vestibular system changes12,22.

Our results indicated that Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography is a method
which can help in the identification of the sensorial changes associated with the body balance of
patients with Ménière's disease, since it assesses body balance using the stimuli from daily life.
The information on oscillatory velocity values and that of the elliptical area on posturography
under visual deprivation, somatosensory or vestibular changes can contribute in a relevant way to
the programming and to the follow up of body balance disorders in patients with Ménière's
disease.

CONCLUSION

Body balance evaluation by means of the Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) posturography
enables the identification of oscillation velocity abnormalities and elliptical area in patients with
Ménière's disease, in the conditions in which there was no vision by means of optokinetic stimuli
and stimuli which integrate the visual and vestibular systems.

REFERENCES

1. Meniérè P. Memoire sur des lesions de l'oreille interne donnant lieu à des symptomes de
congestion cérbrale apoplectiforme. Gazette Medicale de Paris. 1861;16:597-601. [ Links ]

2. Charcot JM. Conferences cliniques de Salpetriere: vertiges abaure laesa (maladie de Ménière).
Gazette des Hospiteaux Civils et Militaires. 1874;47:73-4. [ Links ]

3. Hallpike C, Caims H. Observations on the pathology of Ménière's syndrome. J Laryngol Otol.

1938;53:625. [ Links ]

8
4. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy
in Ménières disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113(3):181-5. [ Links ]

5. Minor LB, Schessel DA, Carey JP. Ménière's disease. Curr Opin Neurol. 2004;17:9-16.
[ Links ]

6. Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança MM, Caovilla HH, Frazza MM. Hydrops endolinfático e
doença de Ménière. In: Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH. Quadros clínicos
otoneurológicos mais comuns. São Paulo: Atheneu; 2000.p.21-35. [ Links ]

7. Norré ME, Forrez G, Beckers A. Vestibulospinal findings in two syndromes with spontaneous
vertigo attacks. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989;98:191-5. [ Links ]

8. BRUTM. Unidade de Reabilitação do Equilíbrio. Manual do usuário. Versão 1.0.7. Versão do

Software: 1.3.5.0. Uruguai: Medicaa; 2006.p.132 [ Links ]

9. Norré ME, Forrez G, Beckers A. Posturographic findings in two common peripheral vestibular
disorders. J Otolaryngol. 1987;16(6):340-4. [ Links ]

10. Norré ME. Contribution of a posturographic six-test set to the evaluation of patients with
peripheral vestibular disorders. J Vestib Res. 1992;2:159-66. [ Links ]

11. Norré ME. Sensory interaction platform posturography in patients with Ménière's syndrome.
Am J Otolaryngol. 1993;14(6):404-9. [ Links ]

12. Havia M, Kentala E, Pyykkö I. Postural instability in Ménière's disease. J Vestib Res.
2004;14(1):37-46. [ Links ]

13. Rosa JLS, Perracini MR, Ganança FF. Estabilometria em pacientes com doença de Ménière.
Acta ORL. 2006;24: 232-8. [ Links ]

14. Jacobson GP, Newman CW. The development of the dizziness handicap inventory.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:424-7. [ Links ]

15. Castro ASO, Natour J, Gazzola JM, Ganança FF. Dizziness handicap inventory: adaptação
cultural para o português brasileiro. Pró-Fono. 2007;19(1):97-104. [ Links ]

16. Whitney SL, Herdman SJ. Physical therapy assessment of vestibular hypofunction. In:
Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. Philadelphia: FA Davis; 2000. p.336. [ Links ]

17. Gazzola JM, Doná F, Ganança MM, Suarez H, Ganança FF, Caovilla HH. Realidade virtual
na avaliação e reabilitação dos distúrbios vestibulares. Acta ORL. 2009;27:22-7. [ Links ]

18. The SPSS Statistical package for the social sciences: base users guide [computer program].
Version 10.0. Chicago: SPSS; 1999. [ Links ]

9
19. Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, Furman JM. Is perception of handicap related to
functional performance in persons with vestibular dysfunction? Otol Neurotol. 2004;25(2):139-
43. [ Links ]

20. Sevilla-Garcia MA, Boleas-Aguirre MS, Perez-Fernandez N. The limits of stability in

patients with Ménières disease. Acta Otolaryngol. 2009;129(3):281-8. [ Links ]

21. Morrison G, Hawken M, Kennard C, Kenyon G. Dynamic platform sway measurement in

Ménière's disease. J Vestib Res. 1994;4(6):409-19. [ Links ]

22. Black FO. Vestibular function assessment in patients with Ménière's disease: the
vestibulospinal system. Laryngoscope. 1982;92:1419-36. [ Links ]

10
Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM) posturography pada penyakit Meniere

PENDAHULUAN

Gejala triad tinnitus, gangguan pendengaran dan vertigo, dalam episode paroksismal, tanpa
keterlibatan sistem saraf pusat digambarkan oleh Prosper Ménière pada tahun 1861 ke Imperial
Academy of Medicine of Paris. Untuk pertama kalinya itu menyarankan bahwa sistem
pendengaran bisa tiba-tiba terpengaruh dengan tinnitus dan gangguan pendengaran; telinga
bagian dalam akan menjadi situs keterlibatan; dan vertigo, pusing dan ketidakseimbangan,
diikuti mual, muntah dan sinkop, dapat dijelaskan tanpa keterlibatan system1 saraf pusat.
Manifestasi ini disebut Ménière Disease2 dan setelah deskripsi histopatologi, Penyakit Ménière
akhirnya diakui sebagai ekspresi klinis sindrom idiopatik hydrops3 endolymphatic.
Konfirmasi akhir dari perubahan patofisiologi, yang mencirikan penyakit ini, hanya dapat
dibuktikan melalui pemeriksaan patologi tulang temporal (post mortem) dan, oleh karena itu,
diagnosis harus didasarkan pada kriteria klinis didefinisikan dengan baik. Kehadiran hidrops
endolymphatic dapat disimpulkan dari terjadinya episode spontan dan berulang vertigo, yang
berlangsung selama setidaknya 20 menit, diikuti mual dan / atau muntah, tanpa kehilangan hati
nurani, nystagmus horisontal-rotasi selama krisis, terkait dengan pendengaran kerugian, telinga
kepenuhan dan tinnitus pada side4 terkena.

Penyakit Ménière adalah salah satu gangguan vestibular yang paling umum, untuk setiap 100
ribu orang, ada prevalensi dari 157 kasus di Inggris, 46 kasus di Swedia, 7,5 kasus di Perancis
dan 15 kasus di USA5. Tidak ada perbedaan distribusi antara jenis kelamin dan itu biasanya
bermanifestasi pada dekade keempat life6.

Sangat penting bahwa pasien dengan penyakit Ménière disampaikan kepada evaluasi
neurotological luas untuk mengkarakterisasi perubahan terkait dengan keluhan pusing dan
ketidakseimbangan. Sebagai bagian dari evaluasi ini, modul posturography statis Unit
Rehabilitasi Balance (BRUTM) memberikan informasi tentang posisi tengah tekanan pasien di
bawah sepuluh situasi sensorial melalui indikator kuantitatif, daerah batas stabilitas, area elips
dan osilasi velocity7.

Posturography adalah alat yang efisien untuk menilai keseimbangan tubuh statis pada pasien
dengan changes8 vestibular; metode tersebut memeriksa vestibular-spinal refleks dengan cara
merekam dan menganalisis osilasi postural dan dapat mengidentifikasi gangguan dalam integrasi
visual, vestibular dan rangsangan aferen proprioseptif dengan cara mengekspos pasien untuk
berbeda sensorial situations9-11.

Berbagai jenis posturography statis digunakan untuk menilai pengaruh refleks vestibular-tulang
belakang pada pemeliharaan keseimbangan tubuh pada pasien dengan Ménière Disease8-13.

11
Studi ini mengidentifikasi postur osilasi abnormal pada 46,7% kasus dalam setidaknya situasi
sensorial dievaluasi, membuka dan menutup mata pada platform, dan hasil terburuk diperoleh
dengan mata shut8-9; dalam 52,8% kasus, sama pada enam situasi sensorial dianalisis, pada
platform dengan mata terbuka, tertutup dan kepala di retroflexion dengan mata tertutup dan, di
atas bantal busa dengan mata terbuka, tertutup dan kepala di retroflexion dengan mata shut10;
pada 50% kasus dengan mata terbuka pada platform dan 24,6% pada tiga situasi sensorial lain
yang dievaluasi, mata ditutup pada platform dan mata membuka dan menutup pada pillow11
tersebut; di 42% dari pasien dengan mata terbuka dan di 45% dengan mata tertutup, terlepas dari
durasi penyakit, jumlah pasien dengan nilai normal dengan mata mereka terbuka dikurangi
dengan kemajuan kasih sayang dan osilasi lebih besar dalam kasus-kasus gangguan pendengaran
moderat bila dibandingkan dengan loss12 pendengaran ringan; dalam 53,3% kasus, setidaknya
salah satu dari empat situasi sensorial dievaluasi, membuka dan menutup mata pada platform dan
membuka dan menutup mata pada bantal busa, dan hasil terburuk terlihat pada pillow13 busa.
Kami tidak menemukan referensi untuk penggunaan Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM)
posturography untuk menilai keseimbangan tubuh pasien dengan Penyakit terbuka Ménière, dan
ini adalah alasan mengapa kami melakukan penyelidikan ini.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai keseimbangan tubuh dengan menggunakan static
Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM) posturography pada pasien yang didiagnosis dengan
penyakit Ménière terbuka.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini sebelumnya disetujui oleh Etika dalam Komite Penelitian Universitas (protokol
nomor 01804/07). Sebuah persetujuan bebas dan informasi diperoleh dari semua pasien sebelum
timbulnya penyelidikan.

Dalam studi eksperimental cross-sectional ini dikendalikan, sampel terdiri dari kelompok pasien
30 orang dewasa pria dan wanita dengan hipotesis diagnostik Penyakit terbuka Ménière dan
kelompok kontrol yang terdiri dari 40 orang homogen sehat sepanjang usia dan jenis kelamin
yang bersangkutan .

Kriteria inklusi pasien dalam kelompok eksperimen adalah: diagnosis hipotesis Penyakit terbuka
Ménière, ditandai dengan dua atau lebih episode vertigo yang berlangsung 20 menit atau lebih,
gangguan pendengaran didokumentasikan dalam setidaknya satu kesempatan dengan cara
Audiometri, tinnitus atau perasaan tekanan pada ear4 terpengaruh, tidak memiliki mantra vertigo
dan tidak memiliki pengobatan mengalami sebelumnya atau tidak telah diobati sama sekali
dalam tiga bulan terakhir.

Kami dikecualikan pasien tidak mampu memahami dan mengikuti perintah verbal sederhana;
sehingga mustahil bagi mereka untuk berdiri sendiri, orang-orang dengan gangguan penglihatan
berat atau tidak dikompensasi melalui penggunaan lensa korektif; orang-orang dengan gangguan

12
ortopedi yang mengakibatkan keterbatasan gerakan atau orang-orang dengan prosthesis di kedua
tungkai bawah; orang-orang dengan gangguan neurologis dan / atau kejiwaan; mereka yang
minum minuman beralkohol dalam waktu 24 jam sebelum penilaian; mereka yang menggunakan
obat yang bekerja pada sistem saraf pusat atau sistem vestibular, dan mereka yang telah melalui
rehabilitasi keseimbangan tubuh dalam enam bulan terakhir.

Para pasien dalam kelompok eksperimen diserahkan ke evaluasi neurotological untuk

mengkarakterisasi gambaran klinis mereka, mengingat semua tahapan penyakit. Evaluasi ini
terdiri dari sebuah wawancara untuk mengumpulkan data tentang pusing, gangguan
pendengaran, tinnitus, telinga kepenuhan dan gejala yang berhubungan; inspeksi visual dari
meatus akustik eksternal; Audiometri ambang tonal; ambang pengenalan suara; Indeks
persentase pengenalan suara; tympanometry; investigasi refleks akustik; electrocochleography;
Version15 Brasil dari Pusing Handicap Inventory14; pusing analog scale16; posisi dan
positioning nystagmus; vectoreletronystagmography komputerisasi dan Balance Satuan
Rehabilitasi (BRUTM) 17 posturography. Para pasien dari kelompok kontrol diserahkan ke
wawancara medis untuk mengkarakterisasi kurangnya gejala neurotological; dan, Balance Satuan
Rehabilitasi (BRUTM) posturography.

The Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM) 17 posturography dilakukan di ruang diam dan
remang-remang sekitar enam meter persegi. Peralatan termasuk komputer dengan perangkat
lunak evaluasi, struktur logam keselamatan, sistem pendukung perlindungan dengan
memanfaatkan dan sabuk pengaman, platform kekuatan, kacamata virtual reality, accelerometer
dan pillow15 busa.

Evaluasi ini dilakukan dengan pasien berdiri dengan lengan diperpanjang sepanjang tubuh dan
jika diperlukan, pasien diizinkan untuk memakai lensa korektif. Pasien berdiri pada platform,
kaki telanjang, dengan kanan dan kiri maleolus internal pada ekstremitas dari garis intermalleolar
dan dua jari pertama tersebar di 10 derajat dari garis tengah. Titik tengah dari garis intermalleolar
digunakan sebagai pusat batas standar lingkaran stabilitas.

Dalam rangka membangun batas stabilitas, pasien diinstruksikan untuk menggeser tubuhnya
dalam antero-posterior dan arah lateral menggunakan strategi pergelangan kaki, tanpa
memindahkan kaki atau menggunakan strategi trunk.

Dalam rangka untuk menilai sepuluh situasi sensorik, pasien diinstruksikan untuk tetap diam
selama 60 detik:

1) posisi ortostatik pada tanah perusahaan, dengan mata terbuka;

2) posisi ortostatik pada tanah perusahaan, dengan mata tertutup;
3) posisi ortostatik pada bantal busa, dengan mata tertutup;
4) posisi ortostatik pada tanah perusahaan, dengan stimulasi saccadic;
5) Posisi ortostatik di tanah perusahaan, dengan stimulasi optokinetic horisontal dari kiri
ke kanan;

13
 6) posisi ortostatik di tanah perusahaan, dengan horisontal optokinetic stimulasi kanan ke
kiri;
7) Posisi ortostatik di tanah perusahaan, dengan optokinetic vertikal dari atas ke bawah;
8) posisi ortostatik di tanah perusahaan, dengan stimulasi optokinetic vertikal dari bawah ke
atas;
9) posisi ortostatik di tanah perusahaan, dengan stimulasi optokinetic horisontal terkait
dengan gerakan rotasi kepala lambat dan seragam;
10) posisi ortostatik di tanah perusahaan dengan stimulasi optokinetic vertikal terkait dengan
gerakan fleksi lambat dan seragam dan kepala ekstensi.
Sebuah kepadatan media bantal busa digunakan dalam penilaian situasi sensorial ketiga.
Kacamata virtual reality yang digunakan dalam evaluasi keempat dengan situasi
kesepuluh. Perangkat lunak yang dihasilkan laporan dengan informasi tentang daerah
batas stabilitas, kepercayaan daerah elips 95% dan kecepatan berosilasi pada sepuluh
situasi sensorial.

Kami melakukan analisis statistik deskriptif untuk mengkarakterisasi sampel. Uji Chi-Square
(c2) digunakan untuk menguji homogenitas antara rasio jenis kelamin antara kelompok. Uji T-
Student digunakan dalam analisis komparatif dari kelompok dan usia, dan juga bahwa antara
kelompok dan batas stabilitas. Kami menggunakan uji parametrik karena simetri dan kepatuhan
terhadap distribusi normal dari uji normalitas Kolmogorov-Smirnov. Uji T-Student digunakan
untuk mencari perbedaan antara nilai rata-rata kecepatan osilasi dan daerah elips dalam situasi
BRUTM antara Ménière Penyakit kelompok dan kelompok kontrol. Asumsi normalitas ditolak
dengan uji Kolmogorov-Smirnov dan, karena itu, variabel-variabel ini diubah dengan cara fungsi
logaritma. Dalam tes di mana ada perbedaan yang signifikan antara kelompok kami menghitung
kekuatan tes itu. Nilai-nilai yang ditemukan bervariasi antara 60% dan 90%, menunjukkan
bahwa ukuran sampel sudah cukup untuk mendapatkan sekitar 80% dari kekuasaan. Analisis ini
dilakukan dengan menggunakan software SPSS 10.0 for Windows (Paket Statistik untuk Ilmu
Sosial, versi 10.0, 1999); tingkat signifikansi yang digunakan untuk uji statistik adalah 5% (a =
0,05) 18.

HASIL
Kami menilai 40 orang pada kelompok kontrol dan 30 pasien dengan penyakit Ménière pada
periode intercritical gangguan tersebut. Kelompok kontrol terdiri dari sembilan orang laki-laki
(22,5%) dan 31 perempuan (77,5%). Kelompok pasien dengan Ménière terdiri dari delapan laki-
laki (26,7%) dan 22 perempuan (73,3%). Kami tidak menemukan perbedaan statistik yang
signifikan antara kelompok sejauh berjalan jender (p = 0,687).
Sejauh usia yang bersangkutan, kelompok kontrol memiliki usia rata-rata 45,55 ± 12,36 tahun
dan kelompok eksperimen memiliki usia 45,67 ± 13.01 tahun berarti. Kami tidak melihat adanya
perbedaan yang signifikan antara kelompok sejauh usia rata-rata yang bersangkutan (p = 0.970).

14
Seperti pusing, kami melihat bahwa dalam 18 kasus (60,0%) pusing adalah rotasi; dalam tujuh
(23,3%) itu rotasi dan non-rotasi dan dalam lima (16,7%) itu non-rotasi; di 16 kasus (53,3%)

itu berlangsung selama berhari-hari; dalam sembilan (30,0%) itu berlangsung selama berjam-
jam; dan dalam lima (16,7%) itu berlangsung menit; dalam 13 kasus (43,3%) itu mingguan;
dalam delapan (26,7%) itu sehari-hari; dalam delapan (26,7%) sporadis dan dalam satu (3,3%)
per bulan; dalam 13 kasus (43,3%) telah dimulai selama lima tahun yang lalu; dalam tujuh
(23,3%) dari 1 sampai 2 tahun; dalam lima (16,7%) dari 3 sampai 4 tahun; dalam empat (13,3%)
dari tiga sampai enam bulan; dan dalam satu (3,3%) dalam 8 bulan.
Mean skor ditemukan dalam skala pusing analog adalah 7,43 poin (standar deviasi = 1,99).
Mean skor ditemukan dalam kuesioner kualitas hidup adalah 59,80 poin (standar deviasi =
23,33) untuk total skor 17,80 poin (standar deviasi = 6.57) untuk aspek fisik, 20,53 poin (standar
deviasi = 9,87) untuk aspek emosional; dan 21.47 poin (standar deviasi = 10,07) untuk aspek
fungsional.
Gangguan pendengaran, telinga kepenuhan dan tinnitus dilaporkan oleh semua 30 pasien dalam
satu atau kedua telinga. Mual, muntah, pucat dan takikardia dilaporkan oleh 27 kasus (90,0%),
hipersensitivitas terhadap suara oleh 25 pasien (83,3%), gangguan memori dan gangguan
konsentrasi dilaporkan oleh 19 kasus (63,3%), sakit kepala sebesar 17 (56,7%) dan stres dengan
empat (13,3%).

Kami menemukan 20 kasus gangguan pendengaran sensorineural unilateral (66,7%); ringan pada
13, moderat dalam 6 dan mendalam pada satu pasien. Bilateral gangguan pendengaran
sensorineural ditemukan pada 10 kasus (33,3%); ringan dalam lima, moderat dalam tiga -
moderat di satu telinga dan ringan pada yang lain dan satu kasus moderat di satu telinga dan
berat yang lain.

Setelah electrocochleography, kami menemukan hubungan antara potensi penjumlahan dan

potensial aksi di atas 30% dalam 30 kasus; unilateral pada 27 (90,0%) dan bilateral dalam tiga
kasus (10,0%).

Setelah vestibulometry, 13 pasien (43,3%) memiliki hasil yang normal dan 17 (56,7%) memiliki
perubahan perifer, yang enam memiliki hiporefleksia vestibular pada tes kalori.
Setelah Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM) posturography, tidak ada perbedaan signifikan
secara statistik (p = 0.635) antara nilai daerah batas stabilitas (cm2) dari kelompok kontrol (mean
= 184,60, standar deviasi = 48,46, median = 188.50; variasi = 91-277) dan nilai-nilai dari
kelompok dengan penyakit Ménière (mean = 181,43, standar deviasi = 59,76, median = 174.00,
variasi = 70-292).

Tabel 1 menunjukkan nilai-nilai deskriptif dan analisis komparatif dari kecepatan osilasi (cm / s)
pada kelompok kontrol dan Penyakit Ménière. Nilai rata-rata kecepatan osilasi pada kelompok
eksperimen lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol dalam semua situasi dinilai,
dengan perbedaan yang signifikan dalam situasi permukaan keras dan stimulasi bawah

15
optokinetic (p = 0,038) dan bahwa dari permukaan perusahaan dan horisontal visual interaksi
vestibular (p = 0,049).

Tabel 2 menunjukkan nilai-nilai deskriptif dan analisis komparatif daerah elips (cm2) di
kelompok kontrol dan Ménière. Nilai rata-rata daerah elips dari kelompok eksperimen lebih
besar dibandingkan pada kelompok kontrol di bawah semua situasi dianalisis, dengan perbedaan
yang signifikan mengingat permukaan tegas dan mata ditutup (p = 0,001); dari permukaan keras
dan stimulasi optokinetic sisi kiri (p = 0,007); permukaan keras dan stimulasi optokinetic ke
bawah (p = 0,003); permukaan keras dan visual-vestibular interaksi horizontal (p = 0,003), dan
permukaan keras dan interaksi visual vestibular vertikal (p = 0,028).

PEMBAHASAN
Dalam evaluasi kami dari 30 pasien dengan penyakit yang jelas Ménière pada periode
intercritical, gangguan pendengaran, tinnitus, telinga kepenuhan, vertigo dan jenis-jenis pusing,
dilaporkan oleh semua pasien; disorot adalah manifestasi neurovegetative, hipersensitivitas
terhadap suara dan keterbatasan dalam kegiatan sehari-hari karena gejala-gejala tersebut.
Gangguan pendengaran sensorineural dan potensi penjumlahan hubungan dan potensial aksi
yang lebih tinggi dari 30% pada electrocochleography diidentifikasi dalam semua kasus.
Penggunaan version15 Brasil dari Pusing Handicap Inventory14 menunjukkan kerugian moderat
dalam kualitas hidup pasien 16 dan skala pusing analog menunjukkan pengaruh moderat
symptoms19. Setelah vestibulometry, dalam sedikit lebih dari setengah dari kasus ada tanda-
tanda disfungsi vestibular perifer.

Dalam seri kami, Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM) posturography menunjukkan bahwa
daerah batas stabilitas kelompok penyakit Ménière mirip dengan kelompok kontrol,
menunjukkan bahwa pasien kami dengan penyakit Ménière memiliki kemampuan untuk
memindahkan pusat massa tubuh mereka dan menjaga keseimbangan tanpa mengubah basis
dukungan. Meskipun demikian, bertentangan dengan temuan kami, batas stabilitas berbeda nyata
dibandingkan dengan kelompok kontrol, penilaian oleh prosedur lain dan menggunakan analisis
parameters20 lainnya. Kami tidak menemukan kutipan literatur tentang batas stabilitas pada
pasien dengan penyakit Ménière didefinisikan pada Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM)
posturography.
Pasien dengan penyakit Ménière memiliki kecepatan osilasi secara signifikan lebih tinggi
daripada kelompok kontrol pada permukaan keras dan stimulasi bawah optokinetic dan
permukaan keras dan interaksi visual vestibular horisontal. Nilai-nilai dari daerah elips secara
signifikan lebih tinggi daripada yang dari kelompok kontrol pada permukaan keras dengan mata
tertutup, pada permukaan keras dan stimulasi optokinetic sisi kiri; permukaan dan evaluasi ke
bawah optokinetic dan permukaan keras dan interaksi visual vestibular horisontal, dan
permukaan keras dan interaksi visual vestibular vertikal perusahaan. Data ini menunjukkan
keterlibatan keseimbangan statis bila ada kekurangan visual dan konflik visual dengan cara
rangsangan optokinetic dan rangsangan yang merupakan bagian dari sistem visual dan vestibular.

16
Kami belum menemukan kutipan literatur tentang perubahan kecepatan osilasi dan daerah elips
pada pasien dengan penyakit Ménière didefinisikan pada Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM)
posturography.
Temuan kami dengan pasien dengan penyakit Ménière, didefinisikan pada Balance Satuan
Rehabilitasi (BRUTM) posturography adalah perbandingan kuantitatif sulit dengan orang-orang
dari jenis lain posturography, karena perbedaan antara parameter evaluasi dan prosedur.
Meskipun demikian, kami secara kualitatif dapat membandingkan hasil, menekankan bahwa ada
perubahan keseimbangan tubuh pada pasien dengan penyakit Ménière dalam beberapa situasi
sensorial evaluated8-13. Kami melihat perbedaan dalam kinerja pasien dengan penyakit Ménière
dalam penilaian keseimbangan tubuh dalam kaitannya dengan kelompok kontrol, terutama di
bawah mata tertutup dan mata ditutup pada busa sensorik situations9-13. Setelah Balance Satuan
Rehabilitasi (BRUTM) posturography kami mengamati perbedaan yang signifikan antara
kelompok-kelompok seperti ke daerah elips hanya di bawah mata tertutup. Data ini menunjukkan
bahwa pasien kami dengan penyakit Ménière tidak memiliki pengurangan kontrol postural
bawah situasi sensorik di mana informasi proprioseptif diubah atau di mana Balance Satuan
Rehabilitasi (BRUTM) posturography tidak cukup sensitif untuk menemukan perubahan dalam
situasi ini.

Dalam seri kami, pasien dengan penyakit Ménière memiliki kesulitan yang lebih besar dalam
menjaga keseimbangan tubuh, yang ditunjukkan oleh perubahan di daerah elips, ketika
dievaluasi di bawah situasi sensorial dari gangguan dari sistem visual dan interaksi antara sistem
visual dan vestibular. Perubahan keseimbangan tubuh di bawah situasi sensorik di mana sistem
visual dan vestibular diubah atau dikecualikan juga dijelaskan oleh authors8-9 lainnya, 21.
Menurut hasil ditemukan di bawah ini situasi sensorik dan dengan temuan sastra, kita dapat
berpikir bahwa pasien dengan penyakit Ménière lebih tergantung pada input visual daripada
individu tanpa sistem changes12 vestibular, 22.

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa Balance Satuan Rehabilitasi (BRUTM)

posturography adalah metode yang dapat membantu dalam identifikasi perubahan sensorik yang
terkait dengan keseimbangan tubuh pasien dengan penyakit Ménière, karena menilai
keseimbangan tubuh menggunakan rangsangan dari kehidupan sehari-hari. Informasi pada nilai-
nilai kecepatan osilasi dan daerah elips pada posturography bawah perampasan visual,
somatosensori atau perubahan vestibular dapat berkontribusi dengan cara yang relevan dengan
program dan untuk tindak lanjut dari gangguan keseimbangan tubuh pada pasien dengan
penyakit Ménière.

KESIMPULAN
Tubuh evaluasi keseimbangan melalui Unit Rehabilitasi Balance (BRUTM) posturography
memungkinkan identifikasi kelainan kecepatan osilasi dan daerah elips pada pasien dengan
penyakit Ménière, dalam kondisi di mana tidak ada visi melalui rangsangan optokinetic dan
rangsangan yang mengintegrasikan visual dan sistem vestibular.

17
 JURNAL

KULIAH TERBIMBING SSO

CANDIDIASIS ORAL

OLEH :

TITIK DEWI FITRIYANTI

08310309

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2014
18
19