SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangen dibawah ini :

Nama : Susi Susanty SE
Tempat, Tanggal Lahir : Seki, 12 Mei 1991
Nomor KTP/ldentitas : 8203165205910003
Pendidikan : SI Ekonomi Akuntansi
Jabatan yang dilamar : Penata Keuangan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl Yasim Gamsungi Rt 003 Rw 002 Kel Makassar Barat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yeng telah
mempunyai kekuetan hukum yang tetap kerena melakukan tindak pidane dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI,
anggota POLRI dan siswa sekolah ikätan dinas Pernerintäh.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan_
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan 155 cm (Perempuan)
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus padä pengumuman kelulusan äkhir).
g. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan Iainnya selain di telinga kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik
/ bekas tindik anggota badan Iainnya yang disebabkan Oleh ketentuan agama atau adat (pria)* 10-
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negera Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudien hari ditemukan date
yang tidak benar, make saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada selekSi CPNS Kementrian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Ternate, 23 Agustus 2017

Yang membual pernyataan

(Rizki Andini Herat)