Pengaturan mengenai rekam medis dapat kita jumpai dalam Pasal 46 ayat (1) Undang-Undang Nomor 29

Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (“UU Praktik Kedokteran”) yang mengatakan bahwa setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Arti rekam medis itu
sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

Lebih lanjut, dalam Pasal 47 UU Praktik Kedokteran diatur bahwa:

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan
milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
diatur dengan Peraturan Menteri.

Hak pasien atas isi rekam medis ini juga ditegaskan dalam Pasal 52 UU Praktik Kedokteran:

“Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:

a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 45 ayat (3);
b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d. menolak tindakan medis; dan
e. mendapatkan isi rekam medis.”

Rumah sakit juga memiliki kewajiban yang berkaitan dengan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 29
ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (“UU Rumah Sakit).

Masih berkaitan dengan hak pasien, sebagaimana yang pernah dijelaskan dalam artikel Hak Pasien Atas
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, pasien adalah konsumen. Oleh karena itu, hak-hak pasien sebagai
konsumen juga dilindungi oleh Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(“UU Perlindungan Konsumen”). Penjelasan lebih lanjut mengenai apa saja hak-hak pasien dapat Anda simak
dalam artikel tersebut.

Adapun mengenai isi rekam medis diatur lebih khusus dalam Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis (“Permenkes 269/2008”).
Pasal ini mengatakan bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan
rekam medis.

Lebih lanjut, dalam Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dijelaskan bahwa ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Dari bunyi pasal Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dapat diketahui bahwa yang berhak mendapatkan
ringkasan rekam medis adalah:

a. Pasien

b. Keluarga pasien

c. Orang yang diberi kuasa oleh pasien atau keluarga pasien

d. Orang yang mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga pasien

Permenkes 269/2008 ini tidak mengatur siapa saja yang dimaksud dengan keluarga di sini. Aturan tersebut tidak
mengatakan siapa anggota keluarga yang bisa mendapatkan ringkasan rekam medis atau yang dapat
memberikan persetujuan tertulis kepada orang lain untuk mendapatkan ringkasan medis tersebut.

Akan tetapi, untuk mengetahui anggota keluarga yang dimaksud kita dapat mengacu pada UU Praktik
Kedokteran dalam pasal yang mengatur tentang persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi. Pasal
yang dimaksud adalah Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang berbunyi:

“Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.”

Menurut penjelasan Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, pada prinsipnya yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang
bersangkutan berada di bawah pengampuan (under curatele), persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat
diberikan oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau
saudara-saudara kandung.

Apabila kedudukan Anda termasuk dalam kategori keluarga terdekat seperti disebutkan penjelasan Pasal 45 ayat
(1) UU Praktik Kedokteran di atas, maka ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh
Anda.

Jika pihak rumah sakit menolak memberikan ringkasan medis kepada Anda sebagai keluarga pasien yang
berhak, usahakan untuk menyelesaikan masalah tersebut secara kekeluargaan. Namun, jika pihak rumah sakit
tetap menolak memberikan rekam medis tersebut, maka pasien atau keluarganya dapat menempuh langkah-
langkah yang diatur dalam UU Rumah Sakit, yaitu:
1. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit baik secara perdata maupun pidana (lihat Pasal 32
huruf q); atau
2. mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (lihat Pasal 32 huruf r).
Penginformasian kepada media ini kemudian akan menimbulkan kewenangan bagi Rumah Sakit
untuk mengungkap rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab Rumah Sakit (lihat Pasal 44 ayat
[3]) .
 Selain itu, pasien atau keluarganya juga dapat mengajukan gugatan kepada pelaku usaha, kepada lembaga yang
secara khusus berwenang menyelesaikan sengketa antara konsumen dan pelaku usaha (lihat Pasal 45 UU
Perlindungan Konsumen).

Demikian jawaban dari kami semoga bermanfaat.

Dasar hukum:

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang

optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di

dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah

tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara
sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu

pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan

medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik

Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan

Pasal 47.1[1]

Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia, rekam medik

mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan

Nasional. Rekam medik sangat penting selain untuk diagnosis, pengobatan juga untuk

evaluasi pelayanan kesehatan, peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas &

motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Rekam medik harus berisi informasi

lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini & perkiraan terjadi di masa

yang akan datang.

Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian

pengisian rekam medis. Didalam praktek memang dapat saja pengisian rekam medis

dilakukan oleh perawat , namun dokter yang merawat pasienlah yang bertanggungjawab.

Perlu diingat kelengkapan dan keakurasian isi rekam medis sangat bermanfaat, baik bagi

perawatan dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi

kepentingan penelitian medis dan administratif.

Petugas rekam medis wajib berupaya untuk memastikan bahwa pendokumentasian

dilakukan dengan baik, meyampaikan informasi kesehatan hanya dengan prosedur yang sah,

mengolah data rekam medis dengan baik, memanfaatkan data rekam medis untuk

kepentingan pengedalian mutu layanan kesehatan.

1
 Kepemilikan rekam medis sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan, karena

dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas

rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. Di

lain pihak, pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat

riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting.

Diantara semua manfaat rekam medis , yang terpenting adalah aspek hukum rekam

medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan

salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas

hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan

malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya

yang bersalah dalam perkara tersebut.

Masih banyak tenaga kesehatan yang kurang mengetahui pentingnya rekam medis,

sehingga dalam melakukan tindakan atau mencatat keluhan pasien tidak semua tindakan atau

keluhannya ditulis bahkan tidak dibubuhi tanda tangan, nama dan waktu baik oleh dokter

maupun perawat. Sedangkan apabilah tindakan atau keluhan pasien yang tidak ditulis, secara

yuridis tidak dilakukan atau tidak ada keluhan.

B. Permasalahan

Berdasarkan latarbelakang diatas maka masalahnya adalah belum tahu sepenuhnya

tentang manfaat rekam medis di sarana pelayanan kesehatan, sehingga rekam medis dibuat

tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.2

[2]

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang

diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.3[3]

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan

pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam

medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan

dengan penanganan berkas rekam medik yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman

apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya4[4]

B. Isi Rekam Medis5[5]

1. Pasien rawat jalan memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa (mencakup

sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, pelayanan lain yang

diberikan kepada pasien, untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontgram klinik, dan

persetujuan tindakan bila diperlukan.

5
2. Pasien rawat inap memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa (mencakup

sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang

medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, persetujuan tindakan

bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge

summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang

memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Pasien gawat darurat memuat: identitas pasien, kondisi pasien saat pasien tiba disarana

pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa

(mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan

penunjang medik, diagnosis, diagnosis, pengobatan atau tindakan, ringkasan kondisi pasien

sebelum meninggakan pelayanan unit gawat darurat dan atau rencana tindak lanjut, nama dan

tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

kesehatan, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana

pelayanan kesehatan lain, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C. Manfaat Rekam Medis6[6]

1. Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis

penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus

diberikan kepada pasien.

2. Peningkatan kualitas pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap

akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian

kesehatan masyarakat yang optimal.

6
3. Pendidikan dan pelatihan

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan

medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi

pengembangan bahan pengajaran dan penelitian diidang profesi kedokteran dan kedokteran

gigi.

4. Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dan

pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan, catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti

pembiayaan kepada pasien.

5. Statistik kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk

mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita

pada penyakit-penyakit tretentu.

6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian

masalah hukum, disiplin, dan etik.

D. Penyelenggaraan Rekam Medis

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien datang ke fasilitas kesehatan, pengisian

rekam medis dimulai dengan pengisian informasi identitas pasien dan format ini biasanya

diletakan pada halaman depan.

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian

hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien, setiap pencatatan harus dibubuhi nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau

tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.7[7]

7
 Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis bisa

dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan.

E. Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya

lima tahun dari tanggal pasien terakhir berobat, setelah lima tahun rekam medis dapat

dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam jangka waktu

10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut, penyimpanan rekam medis dan ringkasan

pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

F. Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis harus disimpan dan

dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien

sendiri, atau berdasarkan perundang-undangan.

Dalam undang-undang Rumah Sakit pasal 38 bahwa setiap Rumah Sakit harus

menyimpan rahasia kedokteran. Dan dalam pasal 57 undang-undang tentang kesehatan setiap

orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikemukakan kepada

penyelenggara pelayanan kesehatan.

G. Kepemilikan Rekam Medis

Dalam pasal 12 PERMENKES NO 269 tahun 2008 tentang rekam medis bahwa berkas

rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isinya adalah milik pasien.

Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.

H. Aspek Hukum, Disiplin Dan Etik Rekam Medis

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan 8[8],

dan dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum

juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU praktik kedokteran, peraturan

KKI, Kode Etik kedokteran Indonesia (KODEKI), dan Kode Etik kedokteran Gigi Indonesia

(KODEKGI)9[9].

Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia tentang tata cara penanganan kasus

dugaan pelanggaran disiplin, ada 3 alternatif sanksi disiplin yaitu :

1. Pemberian peringatan tertulis.

2. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.

3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau

kedokteran gigi.

BAB III

PEMBAHASAN

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti

tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam

medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh

karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan

akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis

dengan benar, lengkap dan tepat waktu.

Dengan berkembangnya ilmu kedokteran dimana pelayanan medis yang berbasis data

sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi

9
dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis

yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis

elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari

sistem/manajemen informasi kesehatan.

Karena belum tahunya manfaat rekam medis di pelayanan kesehatan terutama di

rumaha sakit, sehingga tidak semua tindakan yang dilakukan di catat dan tidak di tanda

tangani oleh petugas yang bersangkutan, bahkan menaruh rekam medis sembarangan

sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya.

Di negara kita sifat kerahasiaan itu tidak begitu dirasakan, sehingga jika seorang

anggota keluarga jatuh sakit, maka hal ini merupakan sesuatu yang harus diketahui juga oleh

keluarga besarnya. Maka yang datang mengunjungi si sakit pun akan berbondong-bondong.

Lihat aja di rumah sakit dimana diantara keluraga pasien saling berbicara dang

mengungkapkan penyakit pasien. Pembicaraan pun sering terjadi antar pasien yang saling

menceritakan penyakitnya. Hanya mungkin terhadap penyakit menular kelamin kerahasiaan

baru dipegang. Oleh karenanya sebagai akibat rekam medis masih kurang mendapatkan

perhatian10[10].

Dalam pasal 48 ayat 1 undang-undang praktik kedokteran bahwa setiap dokter atau

dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.

Dan dalam pasal 38 UU No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit bahwa setiap rumah sakit

harus menyimpan rahasia kedokteran. Kewajiban menyimpan rahasia kdokteran juga

dikenakan terhadap tenaga kesehatan, para perawat, mahasiswa kedokteran dan perawatan

yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain

yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan11[11].

10

11
 Dalam pasal 5 PERMENKES NO 269 tahun 2008 tetang Rekam Medis bahwa setiap

dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis,

rekam medis segera dibuat dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan setiap

pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter

gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Dalam UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran terdapat beberapa ketentuan

yang berhubungan dengan penyelengaraan rekam medis yaitu tentang Standar Pelayanan,

Persetujuan Tindakan Kedokteran, Rekam medis, Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan

kendali biaya. Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah

diterbitkan dalam bentuk peraturan perundang-undangan. Di bawah adalah ketentuan

tersebut:

1. Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik

kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi”.

2. Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang

mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani

oleh yang berhak memberikan persetujuan”

3. Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.

4. Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”

5. Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud dengan petugas adalah

dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung

kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi

elektronik, kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan menggunakan nomor

identitas pribadi (personal identification number)

6. Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana

pelayanan kesehatan”.

7. Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis”, dengan penjelasan bahwa “yang

dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu

pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang

dilaksanakan oleh profesi medis”.

8. Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun

atau denda paling banyak Rp 50.000.000.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter

gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam

pasal 46 ayat (1)”

Dibawah ini saya ilustrasikan beberapa kasus yang menunjukan bagaiamana Rekam

Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek12[12] :

1. Kasus Collin vs Westlake Community Hospital, 1974

Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS, yang menurutnya telah lalai dalam

mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu

sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi. Pengadilanmemeriksa Rekam Medis

dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang

kritis, menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat

2. Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital, 1979

Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi mata. Hal ini diduga

terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan selama

pasien berada dalam ruang pulih sadar (recovery room ), sesaat setelah operasi selesai
12
 dilaksanakan. Dalam pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya

catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah disediakan di

recovery room. Dalam putusannya, Majelis Hakim menyalahkan petugas kesehatan tersebut

karena menurutnya jika pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan

baik, maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan karenanya masih ada

waktu untuk memberikan oksigen untuk mencegah kerusakan otak.

3. Kasus Fatuck vs Hillside Hospital, 1975

Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang

pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil

bunuh diri. Dalam pembuktian di pengadilan, pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan

perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Majelis hakim

menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya

kelalaian (prima facie case of negligence).

4. Kasus lain Rekam Medis

Ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam

Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi

rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga

kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara

menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Akan tetapi ia dapat juga membukanya

secara tidak sengaja, yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan

lain di depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang

yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas

kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana, perdata maupun administrative. Secara pidana

membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman
 hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. Secara perdata, pasien yang merasa dirugikan

dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. Secara administratif,

PP No.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia

kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif, meskipun pasien tidak menuntut dan telah

memaafkannya

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Rekam medis mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggungjawab bagi tenaga kesehatan.

2. Rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar

merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.

3. Rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan

kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakan hukum serta bukti untuk

menegakan keadilan.

4. Rekam medis dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan.

5. Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena mengandung data sebagai aspek penelitian

dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6. Rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena meyangkut data informasi tentang

perkembangan kronologis pelayanan medis terhadap pasien yang dapat dipelajari.

7. Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber yang harus

didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

B. Saran

1. Bagi Tenaga Kesehatan : Buat rekam medis yang tepat, akurat, lengkap dan tepat waktu.

2. Bagi Rumah Sakit : simpan rekam medis dan jaga kerahasiaannya.

DAFTAR PUSTAKA

http://oencom.blogspot.com/2008/07/aspek-hukum-rekam-medis.html
J. Guwandi. 2007.Dokter, Pasien dan Hukum. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Sharon Gondodiputro.2007. Rekam Medis Dan Sistem informasi Kesehatan di Pelayanan

Kesehatan Primer. Bagian Kesehatan Masyarakat FK Unpad. Bandung.

Sjamsuhidayat et al.2006. Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta

Undang-undang No 29/2004 tentang Praktik Kedokteran

Undang-undang No 36/2009 tentang Kesehatan

Undang-undang No 44/2009 tentang Rumah Sakit

 Bp.Taadi1. REKAM MEDIK

 2. Seorang A (dokter ahli ) memiliki teman berinisial B, dan B ini memiliki istriyang
berinisial C,Suatu hari ny .C pergi ke tempat praktik dr A dengan keluhan
adakeputihan, oleh dr A dilakukan vagina touche, ternyata hasil vt
didapatkanbeberapa sisa kondom yang disinyalir sebagai salah satu penyebab
keluhanny. C tersebut.Ketika dr A bertemu denga B di lapangan tenis , dengan
bergurau dr Aberkata .” Mas ,. Kalo masuknya pake jas mbok kalo keluar jasnya
jangansampai ketinggalan to…”Sebagai orang dewasa B tanggap akan informasi
tersebut, sehinggapertengkaran dengan ny.C tidak terhindarkan. Sampai berujung
padaperceraian.Akibatnya ny.C menuntut pada dr A. …………………….bersambung
 3. ASPEK HUKUMREKAM MEDIS

 4. Permenkes No. 749. a / Menkes/ Per/ XII/ 1989 Pasal1 (a) dinyatakan bahwa
rekam medik adalah berkas yangberisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan Penjelasan Pasal
46lainkepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. ayat (1) UUPK, yang
dimaksudrekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dandokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telahdiberikan kepada pasien.PENGERTIAN

 Jika dilihat bahwa rekam medik dibuat oleh danutamanya5. untuk menunjang
kepentingan health careprovider maka tentunya berkas tersebut milik health
careprovider. Tetapi isinya milik pasien ,Kepemilikan tersebutsebetulnya tidak
terbatas pada berkasnya saja, tetapi jugaisinya, sebab rekam medik tanpa isi sama saja
dengankertas Pemikiran tersebut sesuai dengan Pasal 10kosong yang tidak berarti.
ayat ( 1 )Permenkes No. 749.a tahun 1989 yang menyatakan bahwaberkas rekam
medik milik sarana pelayanan kesehatan,dan dikuatkan dalam UU No. 29/2004 Pasal
47 ayat ( 1 )yang menyatakan bahwa dokumen rekam medikmerupakan milik dokter,
dokter gigi, atau sarana pelayanankesehatan, sedangkan isi rekam medik merupakan
milikpasien.KEPEMILIKAN
 6. Health care provider berhak untuk :a.Menyusun desain (naskah tektular ) rekam
medikb.Membuat aturan ( hospital by law ) tentang rekam medikc.Memiliki rekam
medik / Permenkes No.749.a. Pasal 10 ayat(1)d.Memaparkan isi rekam medik dengan
ijin tertulis daripasien/Permenkes No.749.a. Pasal 12 ayat(1) atau tanpa ijinpasien
berdasar peraturan perundang-undangan / Pasal 12 ayat (2).e.Memusnahkan rekam
medik yang sudah kedaluwarsa yaitu 5 (lima )tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat, sesuai ketentuanPermenkes No.749.a/1989 Pasal 7 ayat (1)f. Akan
tetapi lama penyimpanan rekam medik berkaitan dengan hal-halyang bersifat khusus
dapat ditempatkan tersendiri ( PermenkesNo.749.a/1989/ Pasal 7 ayat(2)
 7. Penyimpanan, retensi danpemusnahan rekam medisPermenkes 749a/1998Pasal 7
Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnyauntuk jangka waktu 5:
Lama(lima)Tahun terhitung daritanggal terakhir pasien berobat. penyimpanan rekam
medis yang berkaitandengan hal-hal yang bersifat Setelah batas waktukhusus dapat
ditetapkantersendiri.Pasal 8 : sebagaimana dimaksud pasal 7dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan.7

 8.  Tata cara memusnahkan rekam medis :SK DirjenYanmed no 78/1991 : Rekam

medis yang sudah memenuhi syarat untukdimusnahkan dilaporkan Direktur rumah
sakit membuat suratkepada Direktur Rumah Sakit. keputusan tentangpemusnahan
rekam medis dan menunjukTim PemusnahRekam Tim Pemusnah Rekam Medis
melaksanakan pemusnahandan membuatMedis. BeritaBerita Acara Pemusnahan
yang disyahkanDirektur Rumah Sakit. Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit
dengantembusan kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik.8

 9. SK DirjenYanmed no 78/1991 : Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan

dengan carasentralisasi dan desentralisasi.Yang dimaksud sentralisasiadalah
penyimpanan rekam medis dipusatkan di satutempat/unit rekam medis/medical
record.Yang dimaksuddesentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di masing-
masing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampumelakukan penyimpanan
 rekam medis dengan sistemsentralisasi, dapat menggunakan sistem Rekam medis
rumah sakit disimpan sekurang-kurangnyadesentralisasi. Dalam hal rekam
medis5Tahun, dihitung dari tanggal terakhir berobat. yang berkaitan dengan kasus-
kasustertentu dapat disimpan lebih dari 5 Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan
sesuaitahun. denganperkembangan teknologi penyimpanan, antara lain
denganmikrofilm.9
 10. Permenkes No.749.a./1989 Pasal 13 ayat (1) dan ayat (2) makahealth care
provider bertanggung jawab atas:a.Hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam
medik.b.Penggunaan oleh orang / badan yang tidak berhakSedang hak-hak pasien
adalah :1.Memiliki akses untuk mengetahui dan mendapatkansalinan/turunan dari isi
rekam medik2. Menggunakan isi rekam medik untuk berbagai kepentinganpasien,
sepanjang memenuhi unsur hukum ( misal : klaimasuransi )3.Memberikan
persetujuan/ melepas konfidensialitas mediksehingga rekam medik dapat digunakan
untuk kepentinganpihak lain, baik individu maupun lembaga.
 11. Health care provider berkewajiban :1.Memberikan isi rekam medik kepada pasien
jikadiminta, baik dalam bentuk : lesan, salinan atauturunan baik seluruhnya maupun
sebagian2. Memberikan isi rekam medik kepada pihak lain jikasyarat yuridis
terpenuhi, yaitu ijin pasien3. Memberikan isi rekam medik pada penegak hukumjika
syarat yuridisnya terpenuhi.
 12. • Sifat Konfidensialitas Rekam MedikMengenai sifat kerahasiaan rekam medik ini
dikuatkan denganPasal 46 ayat (2) UUPK yang menyatakan bahwa rekam medik
harusdisimpan dan dijaga ’kerahasiaannya’ oleh dokter atau dokter gigi danpimpinan
sarana pelayanan kesehatan. Kemudian dalam Pasal 48ayat (1) dan ayat (2),
dinyatakan bahwa setiap dokter dan dokter gigidalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasiakedokteran. demikian dinyatakan juga bahwa
rahasia kedokterandapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien,
memenuhipermintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakanhukum,
permintaan pasien itu sendiri atau berdasarkan ketentuanperundang-undangan.

 13. Isi rekam medik Riwayat Anamnesa Identitas pasiensekurang-kurangnya

memuat : Persetujuan tindakan Diagnosis Hasil pemeriksaan penyakitpenyakit
Catatan asuhan Catatan asuhan keperawatan Tindakan/pengobatanmedik
Resume akhir Catatan observasi klinis dan hasil pengobatankebidanan dan
evaluasi pengobatan

 14. Siapa yang meminta data, yaitu PihakPenegak Hukum ( polisi, jaksa,
hakim)Pasien/ yang bersangkutan: atau hubungan yang lainLain (hubungan
perkawinan, hubungan darah Kepentingan pasien itu)Untuk kepentingan apa, yaitu :
KepentinganKepentingan aparat penegak hukum ( law enforcement )sendiri pihak
lainPEMANFAATAN REKAM MEDIK
 15. Lebih rinci dalam Permenkes No.749.a./1989 Pasal 14, rekammedik dapat dipakai
sebagai BahanDasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasienberikut :
Bahan untuk keperluan penelitian danpembuktian dalam perkara hukum Bahan
untukDasar pembayaran biaya pelayanan kesehatanpendidikan menyiapkan
statistik kesehatan
 Komponen Finansial. Komponen Medikal. Komponen Sosial. Komponen
Identifikasi.16. KOMPONEN REKAM MEDISTerdiri atas :
 17. PENGGUNA REKAM MEDIS1. Health Care Provider (Primary user).2. Payers
for Services (Secondary users).3. Social Users.

 18.  Media komunikasi antar tenaga kesehatan.1. HEALTH CARE PROVIDER

Media belajar bagiReferensi bagi kepentingan perawatan di masa datang. calon
praktisi kesehatan untuk mengetahuihubungan antara teori dan  Bahan evaluasi
retrospektif dan prospektif terhadap mutu.praktek. Bahan analisa bagi upaya
peningkatan efektifitas danefisiensi bagi pemanfaatan fasilitas, peralatan,
pelayanan,personil dan finasial. Sumber data bagi kepentinganBahan kajian bagi
kepentingan akreditasi. riset guna peningkatanmetode terapi, metode diagnosis dan
efektifitas Follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatanjangkaobat-obatan.
Dokumentasi sesuai peraturan perundang-undanganlama. yangberlaku..Balik mas…
 19. 2. PAYERS FOR SERVICES(PENANGGUNG Bahan bukti bagi pengajuan
klaim kepadaperusahaanBIAYA PELAYANAN) Bahan audit bagi perusahaan
asuransi terhadaplayanan medikasuransi. Alat monitor terhadap kualitas danserta
jasa profesional. Alat penilaian danekuitaslayanan medik yang menjadi cakupan
asuransi. kontrol biaya layanankesehatan.Balik kang…

 20. 3. SOCIAL USERS Medical andPublic Health Agencies (lembaga

kesehatanmasyarakat). Social Researchers (lembagapenelitian kesehatan masyarakat)
Rehabilitation and Social Welfare Programs(program rehabilitasi & Employers
(majikan/perusahaan tempatkesejahteraanmasyarakat). Government Agencies
Insurance Company (perusahaan asuransi).bekerja). (lembaga pemerintah).Next…

  Institusi Pendidikan.21. Law Enforcement andJudicial Process (mis: mengurus

akte kelahiran). Credit InvestigationInvestigation (penegakanhukum dan
penyelidikan). Agencies (penelitian olehlembaga pemberi kredit / kepercayaan).
Accrediting, Licensing and Certifying Agencies(untuk akreditasi, Media (pers,
radio,TV dalammendapatkan lisensi atausertifikat). rangkakewaspadaan terhadap
munculnya penyakit baruatau wabah).Bali bae lah…
 22. PASIENatau KELUARGAPASIEN YANG MATIHEALTH
CAREPROVIDERINSURANCECOMPANYMEDICAL REPORTMEDICAL
REPORTWRITTENREQUEST132
 23. PASIENatau KELUARGAPASIEN YANG MATIHEALTH
CAREPROVIDERINSURANCECOMPANYMEMINTAWRITTEN
CONSENTWRITTEN REQUESTDISERTAIWRITTEN CONSENTMEDICAL
REPORTWRITTEN CONSENT1234
 24. PASIENatau KELUARGAPASIEN YANG MATIHEALTH
CAREPROVIDERINSURANCECOMPANYKarena sudah adaCONSENT yang
dituangkandalam SURAT PERJANJIANWRITTEN REQUESTdisertai
FotokopiSURAT PERJANJIAN(karena ada klaim)MEDICAL REPORTSetelah
mencocokkan FotokopiSURAT PERJANJIAN denganSURAT PERJANJIAN yang
asli12
 25. SURAT PERJANJIANYang bertandatangan
……………………………………………...Pasal 1…………………………………...
…………………………………...Pasal 2…………………………………...
…………………………………...Pasal 3Saya memberikan persetujuankepada rumah
sakit yang me-rawat saya untuk memberikandata medik saya langsung ke-pada
asuransi jika diperlukan.SURAT PERJANJIANYang bertandatangan
……………………………………………...Pasal 1…………………………………...
…………………………………...Pasal 2…………………………………...
…………………………………...Pasal 3Saya memberikan persetujuankepada rumah
sakit yang me-rawat saya untuk memberikandata medik saya langsung ke-pada
asuransi jika diperlukan.FOTOKOPI ASLISesuai aslinyattd(Petugas RS)Fotokopi ini
DILAMPIRKAN. Surat Perjanjian yang asli hanyaDITUNJUKKAN untuk
pencocokan.
 26. DENGAN DIBERIKANNYA KOPI REKAM MEDISAPAKAH TIDAK
MEMBUKA PELUANGDIPELAJARINYA KOPI ITU UNTUK
MENCARIKESALAHAN ATAU KEKURANGAN ?KONSEKUENSINYA BISA
SAJA SEPERTI ITUTETAPITIDAK PERLUTAKUTSEPANJANGPETUGAS
BEKERJA DENGAN BAIKSERTAMEMBUAT REKAM MEDISDENGAN BENAR
DAN AKURAT