Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH LEHER

Tony Suharsono, M Kep


Blok Cardiovasculer PSIK FKUB

Pasien yang menunjukkan tanda dan gejala gangguan jantung dapat mengalami keadaan yang
mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera. Dalam keadaan ini perawat harus segera
memutuskan pemeriksaan apa yang harus dilakukan. Jika kondisi pasien stabil, pemeriksaan yang
menyeluruh dapat menunjukkan fungsi jantung dan adanya faktor resiko gangguan jantung.
pembuluh darah leher dan jantung dapat dikaji secara bersamaan karena kedua sistem ini bekerja
secara bersamaan dan letaknya berdekatan.

Pemeriksaan jantung dapat dilakukan setelah pemeriksaan paru-parukarena klien telah berada pada
posisi yang tepatyaitu dengan kondisi dada terekspos. Pemeriksaan fisik dapat dimulai dari inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.

Pendelegasian tindakan

Pemeriksaan pembuluh darah leher dan jantung tidak dapat didelegasikan pada asisten perawat.
Asisten perawat dapat diajari cara menghitung nadiapical dan denyut nadi perifer setelah perawat
melakukan pemeriksaan awal.

Peralatan dalam pemeriksaan fisik jantung

- Stetoskop
- Stetoskop dopler (jika ada)
- Gel konduktor (jika ada stetoskop dopler)

Pengkajian

No Langkah Hasil
1 Kaji riwayat merokok, penggunaan minuman beralkohol, Tidak teridentifikasi
berkafein (kopi, teh, soft drink, coklat), penggunaan obat-
obat penenang, kebiasaan olah raga, pola diit dan intake
makanan
2 Tanyakan pada pasien tentang penggunaan obat-obatan Pasien tidak memahami
jantung (antihipertensi, antiarithmia, anti angina) dan tentang obat-obatan jantung
apakah pasien memahami tentang penggunaan obat
tersebut
3 Tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami dispneu, Pasien mengalami
nyeri dada atau ketidaknyamanan di dada, palpitasi, lelah
yang berlebihan, kaki edema, sianosis, pingsan, ortopneu.
Tanyakan pada pasien apakah pernah mengalami gejala
tersebut saat bekerja atau saat istirahat
4 Jika pasien melaporkan adanya nyeri dada, tentukan Gejala tersebut dapat
onsetnya (mendadak atau berulang-ulang), faktor menunjukan adanya infark
presipitasi, kualitas, regio, tingkat keparahan, dan apakah miocard atau penyakit jantung
nyeri tersebut menyebar. koroner
5 Kaji adanya riwayat keluarga yang berhubungan dengan Riwayat penyakit jantung pada
riwayat penyakit jantung, diabetes, hiperkolesterol, keluarga meningkatkan resiko
hipertensi, stroke, atau penyakit jantung rematik penyakit jantung dan pembuluh
darah
6 Tanyakan pada pasien mengenai riwayat penyakit jantung, Pengetahuan pasien
operasi jantung atau penyakit vaskuler menunjukkan pemahamannya
mengenai penyakit yang
dialaminya

Diagnosa Keperawatan

- Intoleransi aktivitas
- Gangguan perfusi jaringan perifer
- Penurunan cardiac output
- Nyeri
- Kurang pengetahuan tentang resiko penyakit jantung

Perencanaan

Hasil yang diharapkan setelah prosedur dikerjakan yaitu:

- Denyut nadi antara 60-100x/menit dan tidak ada suara jantung tambahan
- Titik impuls maksimal (PMI)teraba di ICS 5 mid clavikula kiri, pada orang dewasa
- Pasien menunjukkan perilaku yang menurunkan resiko penyakit jantung dan meningkatkan
fungsi jantung
- Pasien menyebutkan jadwal, dosis, tujuan dan manfaat obat jantung yang dikonsumsinya
- Tekanan darah dalam batas normal
- Nadi karotis teraba, kuat, elastisdan sama di kedua sisi. Tidak terdapat perubahan akibat
inspirasi dan ekspirasi
- Tidak terdapat distensi vena jugularis

Implementasi

No Implementasi Rasional
1 Anjurkan pada pasien untuk rileks Cemas dapat menyebabkan
terjadinya tachicardia yang
menyebabkan hasil biar
2 Posisikan pasien semi fowler atau telentang Memudahkan pemeriksaan
pada mediastinum dada kiri.
Pasien dengan penyakit jantung
sering mengalami sesak nafas
pada posisi telentang
3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, jangan Pasien dapat mengalami
menunjukkan ekspresi khawatir kecemasan bila perawat
menunjukkan ekspresi khawatir
4 Lakukan pemeriksaan di tempat yang tenang Suara jantung berirama rendah,
sulit didengarkan pada suasana
yang gaduh
5 Bayangkan posisi jantung dengan tepat. Basis jantung Visualisasi dapat meningkatkan
terdapat pada bagian atas, dan apeks jantung berada di kemampuan untuk melakukan
bagian bawah. Permukaan ventrikel kanan sebagian besar pemeriksaan dan menemukan
berada di permukaan anterior jantung daerah yang mengalami
abnormalitas
6 Temukan sudut louis, yang dirasakan seperti punggung di Merupakan daerah anatomis
bawah suprasternal notch. Gerakkan jari-jari kebawah di yang digunakan untuk mengkaji
setiap sisi sudut untuk merasakan batas setiap tulang suara jantung
rusuk
7 Tentukan titik titik landmark anatomis dibawah ini : Membantu perawat
- Daerah aorta : berada di ICS 2 sebelah kanan meningkatkan akurasi hasil
sternum klien pemeriksaan
- Daerah pulmonal : berada di ICS 2 sebelah kiri
sternum klien
- Titik erbs: ICS 3 sebelah kiri sternum
- Daerah trikuspid : berada di ICS 4 kiri sepanjang
sternum
- Daerah mitral : menggerakkan jari ke lateral kiri
pasien sampai ke ICS 5 midclavikula
- Daerah epigastrik : terletak di ujung inferior
sternum
8 Berdiri di sebelah kanan pasien untuk melakukan inspeksi Dapat menunjukkan ukuran
dan palpasi daerah precordium ketika pasien terlentang . jantung dan simetrisitas
catat adanya pulsasi yang nampak dan adanya daya angkat jantung . denyut nadi apical
di daerah landmark anatomis. Lakukan inspeksi dengan secara normal terlihat di
cermat di daerah apeks. Palpasi pulsasi pada seluruh midclavikula ICS 5. Titik ini
landmark anatomis biasanya agak kabur pada
pasien yang obesitas.
Normalnya tidak tampak
adanya pulsasi atau vibrasi
pada ICS 2,3 dan 4.
9 Tentukan posisi PMI dengan melakukan palpasi Pada psien yang mengalami
menggunakan ujung jari sepanjang ICS 5 midclavikula pembesaran ventrikel PMI akan
sinistra. Catat adanya pulsasi di daerah 1-2 cm dari terletak di sebelah kiri MCL.
diameter apex Pada pasien dengan penyakit
paru kronis, PMI terletak di
sebelah kanan MCL yang terjadi
akibat pembesaran ventrikel
kanan
10 Jika PMI sulit di palpasi, miringkan pasien ke kiri Membuat jantung mendekati
dinding dada
11 Lakukan inspeksi area epigastrik dan palpasi aorta Adanya penurunan aliran darah
abdominalis atau denyut nadi menunjukkan
adanya abnormalitas
12 Auskultasi suara jantung. Mulai dengan meminta pasien Posisi yang berbeda membantu
duduk, kemudian dalam posisi tidur terlentang, mengklarifikasi suara. Posisi
selanjutnya dengan posisi miring kiri. Pada pasien wanita duduk baik untuk
mungkin perlu mengangkat payudara kiri pasien untuk mendengarkan suara mur mur
mendengarkan suara lebih efisien dengan volume tinggi. Posisi
terlentang merupakan posisi
yang biasa dilakukan untuk
mendengarkan seluruh suara
paru. Posisi lateral recumbent
merupakan posisi yang bagus
untuk mendengarkan bunyi
jantung bernada rendah
13 Pada saat melakukan auskultasi di setiap landmark Pemeriksa yang melakukan
anatomis, minta klien untuk tidak berbicara dan bernafas auskultasi perlu berkonsentrasi
secara normal. Mulai pemeriksaan dengan bagian dengan suara yang harus di
diafragma dari stetoskop kemudian dengan bagian bell. dengarnya
Berikan penekanan ringan ketika menggunakan stetoskop
bagian bell. Lakukan pemeriksaan secara berurutan,
jangan melompat dari satu tepat ke tempat lainnya.
Jangan mendengarkan suara jantung hanya satu kali saja.
- Mulai dengan bagian apex atau MI, kemudian Pada denyut jantung normal,
kearah trikuspid, daerah pulmonal dan daerah bunyi jantung S1 terdengar
aorta. Dengarpan bunyi jantung S1 pada tiap titik, bernada tinggi, kuat, dan
S1 terdengar seperti suara lub dan terdengar jelas berbunyi seperti lub. Bunyi ini
di daerah apex dan simultan dengan denyut nadi menunjukkan fase sitolik
karotis kontraksi jantung

- Dengarkan bunyi jantung S2 di tiap-tiap titik. Bunyi Bunyi jantung S1 dan S2


jantung ini menunjukkan fase diastolik dan bernada tinggi dan paling bagus
terdengan seperti bunyi dub. S2 terdengar jelas di didengarkan dengan stetoskop
daerah aorta. diafragma

- Setelah kedua bunyi jantung terdengar dengan Menghitung denyut nadi apical
jelas seperti “lub-dub”, hitunglah setiap kombinasi
bunyi S1 dan S2 sebagai satu denyut

- Kaji ritme jantung dengan catat waktu antara S1 Kegagalan jantung untuk
dan S2 kemudian waktu antara S2 dan S1. berdenyut secara reguler
Dengarkan seluruh siklus di setiap area auskultasi. disebut disrithmia yang dapat
Catat adanya interval antara setiap denyut nadi. mengganggu kemampuan
Pastikan ada jarak yang jelas antara S1 dan S2 jantung memompa secara
efektif
- Apabila denyut jantung irreguler, maka Menunjukkan adanya pulsus
bandingkan denyut nadi apikal dengan denyut defisit
nadi perifer (radialis). Lakukan auskultasi pada
nadi apikal sambil melakukan palpasi nadi radialis.
-
14 Lanjutkan auskultasi bunyi jantung tambahan di setiap Bunyi jantung abnormal
titik. Jika terdapat bunyi jantung abnormal, catat irama, termasuk adanya murmur
durasi, dan frekuensinya. Catat tempatnya di dinding dada
- Gunakan bell stetoskop dan dengarkan adanya Gallop dapat terjadi pada
bunyi jantung tambahan dengan nada rendah kondisi gagal jantung
seperti S3 dan S4 gallop, yang terjadi setelah S2 di
akhir diastol ventrikel. Bunyi jantung tersebut
dapat di dengar seperti lub-dub-ee atau galop
atrial yang terjadi sesaat setelah S1 atau sistil
ventikuler yang terdengar seperti dee-lub-dub

- Dengarkan adanya klik pendek atau suara jantung Bunyi klik diakibatkan
tambahan bernada tinggi abnormalitas katup

- Dengan posisi condong ke depan atau tidur miring


ke kiri, dengarkan adanya friction rubs yang
terdengar nyaring. Minta pasien untuk menahan
nafas ketika kita mendengarkan bunyi jantung
15 Auskultasi adanya murmur pada setiap titik auskultasi Murmur merupakan bunyi
mendesir yang terus menerus
terdengar saat awal,
pertengahan atau akhir sistole
atau diastole. Bunyi ini
diakibatkan oleh peningkatan
aliran darah yang melalui katub
normal atau aliran darah yang
melalui katup stenosis
16 Ketika terdengar murmur, dengarkan dengan hati-hati Intensitas murmur ditentukan
kemudian catat lokasi murmur dapat di dengar dengan oleh jumlah aliran darah yang
jelas. Catat intensitas murmur melalui jantung atau jumlah
darah yang mengalami
regurgitasi. Thrill merupakan
sensasi terus menerus yang
dapat dirasakan saat palpasi
17 Catat derajad murmur, kaji bunyi murmur dengan Nada dari murmur ditentukan
stetoskop bell. Perhatikan intensitas bunyi murmur yang oleh kecepatan darah melalui
terjadi, rendah, sedang atau tinggi katup
18 Kaji arteri karotis dengan posisi klien tetep duduk Mempermudah pengkajian
dengan mengekspos area arteri
untuk dilakukan inspeksi dan
palpasi
19 Lakukan inspeksi pada leher untuk melihat adanya pulsasi Karotis merupakan tempat
arteri yang terlihat dengan jelas. Minta pasien untuk utama untuk mengkaji kualitas
menoleh pada sisi yang berlawanan. Biasanya gerakan denyut nadi. Pengalaman
arteri dapat terlihat dengan jelas diperlukan untuk mengevaluasi
20 Lakukan palpasi pada arteri dengan menggunakan jaru Jika kedua arteri mengalami
telunjuk dan jaru tengah di tepi medial otot sumbatan, pasien akan
sternokleidomastoideus. Minta pasien untuk sedikit mengalami penurunan
menaikkan dagunya dengan kepala tetap lurus. Catat kesadaran dan penurunan
jumlah, ritme, kekuatan, dan elastisitas arteri. Catat juga sirkulasi darah ke otak.
bila terdapat perubahan saat inspirasi dan ekspirasi memposisikan kepala lebih
rendah, dapat membantu
memperbaiki sirkulasi ke otak
21 Letakkan stetoskop bell pada setiap arteri karotis, Penyempitan lumen arteri
auskultasi adanya bruit. Minta pasien untuk menahan koroner akibat atherosklerosis
nafas selama beberapa detik sehingga suara nafas tidak akan mengakibatkan gangguan
mengganggu hasil auskultasi jantung aliran darah. Darah yang
melalui lumen yang menyempit
akan mengalami turbulensi dan
menghasilkan bunyi mendesir
22 Untuk mengkaji vena jugularis minta pasien untuk tidur Vena normal biasanya flat
terlentang. Kemudian naikkan kepala setinggi 45°. ketika pasien duduk dan
Usagakan leher pasien tidak mengalami hiperekstensi atau pulsasinya jelas terlihat ketika
fleksi. Tentukan titik tertinggi di sepanjang vena jugularis kepala diturunkan. Tingginya
interna, tempat pulsasi akan terlihat. Tentukan sudut pulsasi lebih dari 2.5 cm
sternum dengan penggaris dan ukurlah jarak vertikal menunjukkan adanya kelebihan
antara sudut sternum dengan meniscus vena jugularis volume cairan
interna

Evaluasi

- Bandingkan hasil pengkajian dengan karakteristik normal jantung dan pembuluh darah
- Jika bunyi jantung tidak dapat terdengar atau nadi tidak teraba mintalah perawat lain untuk
melakukan konfirmasi
- Minta klien untuk menjelaskan mengenai kebiasaan yang meningkatkan resiko penyakit
jantung dan pembuluh darah

Dokumentasi

- Tulis semua hasil temuan dalam pengkajian jantung dan pembuluh darah
- Tulis semua instruksi untuk pasien dan respon kpasien terhadap tindakan tersebut
- Segera laporkan pada dokter adanya irregularitas fungsi jantung dan adanya indikasi
kegagalan aliran arteri
- Pasien dengan disrithmia atau penurunan denyut nadi mungkin memerlukan tindakan ECG
atau monitor holter

No Hasil Abnormal Intervensi


1 Temuan abnormal yang merupakan hasil pengkajian Laporkan pada dokter
memerlukan kolaborasi dengan dokter
- Masalah pulsasi, vibrasi atau keduanya teraba. Hal
ini menunjukkan masalah pada katup, murmur atau
keduanya
- PMI didapatkan di kiri MCL, menunjukkan adanya
kardiomegali
- Bunyi jantung S3 atau S4 saat melakukan auskultasi.
Bunyi jantung tambahan menunjukkan adanya
gallop atrium atau ventrikel
- Peningkatan tekanan vena jugularis
2 Denyut nadi irreguler, dengan jumlah kurang dari 60 atau Cek tekanan darah, jika
lebih dari 100x/menit rendah menunjukkan
disrithmia mengakibatkan
penurunan cardiac output.
Observasi keluhan subyektif
pasien dan laporkan pada
dokter
3 Penurunan denyut jantung merupakan faktor resiko Lakukan pemeriksaan TTV
terjadinya penurunan cardiac output
4 Pasien tidak mampu menjelaskan faktor resiko penyakit Perlu tambahan pendidikan
jantung dan pembuluh darah kesehatan
Perhatian khusus

- Jelaskan faktor resiko penyakit jantung, intake makanan yang banyak mengandung lemak
jenuh atau kolesterol, kurang olahraga aerobik, merokok, obesitas, gaya hidup penuh stress,
hipertensi, dan riwayat penyakit jantung pada keluarga
- Jika terdapat faktor resiko, rujuk pasien ke pelayanan kesehatan yang mempunyai sarana
untuk mengontrol atau menurunkan faktor resiko
- Sarankan pada pasien untuk memeriksa kolesterol total dan trigliserida.
- Sarankan pada pasien untuk tidak merokok, karena nikotin akan mengakibatkan
vasokonstriksi
- Sarankan pada pasien untuk berhenti merokok, untuk menurunkan resiko penyakit jantung
koroner

Perhatian khusus pada anak

- Lakukan pemeriksaan jantung pada bayi dan anak ketika sedang tenang, sebelum melakukan
kegiatan lain yang membuat klien tidak nyaman
- PMI terletak pada ICS 3 atau 4 MCL kiri, pada bayi atau anak
- Pada anak-anak jarang terdapat suara jantung 3 (S3). Sinus arithmia sering terjadi pada
anak-anak dan biasanya normal
- Anak-anak dapat memiliki bunyi jantung yang keras atau bernada tinggi karena dinding
dadanya yang masih tipis

Perhatian khusus pada lansia

- PMI mungkin sulit ditemukan pada lansia karena penurunan diameter anteroposterior
- Pemijatan pada sinus carotis ketika palpasi arteri karotis dapat mengakibatkan masalah
khusus pada lansia, mengakibatkan penurunan nadi carotis secara tiba-tiba karena stimulasi
syaraf vagus
- Lansia dengan hipertensi sebaiknya melakukan pengukuran tekanan darah secara teratur
(harian, minguan). Sebaiknya pasien memiliki spigmomanometer sendiri dan ajarkan pada
pasien untuk menggunakannya

Bunyi jantung berdasarkan lokasi auskultasi

LOKASI AORTA PULMONAL ERB’S MITRAL TRIKUSPID


Nada S1<S2 S1<S2 S1<S2 S1<S2 S1<S2
Volume S1<S2 S1<S2 S1<S2 S1>S2 S1>S2
Durasi S1>S2 S1>S2 S1>S2 S1>S2 S1>S2
Jenis disrithmia yang sering terjadi

- Sinus disritmia (kecepatan denyut nadi meningkat ketika respirasi, meningkat pada puncak
inspirasi dan menurun pada ekspirasi) yang terjadi akibat darah terkumpul di paru-paru
ketika inspirasi mengakibatkan penurunan volume sekuncup jantung
- Sinus tachicardia (irama nadi reguler tetapi kecepatannya lebih dari 100x/menit), dapat
terjadi karena olahraga, stress, intake alkohol, kafein, stimulasi SA
- Sinus bradicardia (irama nadi reguler, tetapi kecepatannya <60x/menit) terjadi karena SA
node bekerja tidak normal. Hal ini biasanya terjadi pada atlet atau pasien yang
menggunakan terapi disrithmia
- Premature ventrikel contraction (denyut nadi prematur terjadi sebelum kontraksi jantung
reguler) PVC terjadi karena impuls listrik menyela jalur konduksi normal.
- Atrial fibrilasi (kontraksi atrium yang cepat dan tidak beraturan) atrium yang berkontraksi
sangat cepat, dengan beberapa impuls tidak sampai ke ventrikel.