Kepada

Yth. Kepala Prodi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
dengan ini kami:
Nama: 1. Ayu Dwi Silvia Putri (13/348433/KU/15877) sebagai ketua tim
2. Eria Riski Artanti (13/346564/KU/ 15819) sebagai anggota
3. Melinda Diah Asmoro (13/348558/KU/15895) sebagai anggota
mengajukan permohonan izin tidak mengikuti kegiatan belajar mengajar pada tanggal 28 dan 29
September 2015 dikarenakan mengikuti karantina persiapan PIMNAS 2015 yang diselenggarakan
oleh Dirmawa (bukti tugas terlampir).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 21 September 2015

Hormat kami,
Dosen Pembimbing Ketua Tim

Totok Harjanto, S.Kep., NS., M.Kes Ayu Dwi Silvia Putri

0015048207 13/348433/KU/15877
Menyetujui,
Kepala Prodi Ilmu Keperawatan
FK UGM

Tembusan:
1. Pengelola skills lab
2. Koordinator blok 3.1
3. Tutor kelompok tutorial 1, 4, dan 8
4. Administrasi akademik