Anda di halaman 1dari 7

PENGKAJIAN PASIEN HIDROSEFALUS PADA ANAK

Tanggal masuk : 18 – 12 2017 jam masuk : 11.56 wib


Ruang/kelas : PICU Bed :4
Tanggal pengkajian : 1- 12- 2017 jam : 11.45 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien : An. A.G
Umur :4 Tahun
Tempa/ Tanggal Lahir : Subusalam, 26 – 05- 2013
Suku bangsa : Batak
Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Subusalam
Nama Ayah/ ibu : Tn. G
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Jenis Kelamin : Laki- laki
Gol Darah :O

B. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, demam dan kejang.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadara yang sudah di alami
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak merespon bila di
panggil. Pasien juga awalnya mengeluh demam sudah sejak 2 minggu ,
pasien mengalami kejang 1 x, kejang umum , lama kejang ˃ 10 menit.
Sebelumnya pasien sudah di rawat RSIA dengan enchepalitis , pasien
pernah jatuh di got dan terkena kepalanyan ± 1 tahun yang lalu.

D. RIWAYAT MASA LALU


 Penyakit waktu kecil : pasien Cuma mengalami batuk dan pilek
 Riwayat perawatan RS : pasiennya sebelumya tidak pernah di
rawat
 Obat – Obat yang digunakan : jika demam diberikan paracetamol
 Riwayat operasi / tindakan : -
 Riwayat alergi : -
 Kecelakaan : -
 Imunisasi : pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi dasar
apapun

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Genogram :

: Laki- laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

F . RIWAYAT SOSIAL

 Yang mengasuh anak : keluarga dan tempat penitipan ( PAUD)


 Hubungan anggota keluarga : Baik
 Hubungan dengan teman sebaya : Baik
 Pembawaan secara umun : Baik, lincah dan aktif
 Lingkungan rumah : sehat
G. KEBUTUHAN DASAR

 Makanan yang disukai / tidak disukai : makanan yang disukai semua jenis
makanan dan makanan yang tidak disukai tidak ada
 Selera makan : sebelum sakit baik, 3 x sehari
Setelah sakit menggunakan NGT
 Alat bantu makan : NGT
 Pola makan/ jam : 3 x / hari
 Pola tidur : pasien dalam keadaan Coma dan bedrest total
 Personal hygiene mandi : seka
 Eliminasi BAB dan BAK : BAK : cateter
BAB : pempers

H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

 Diagnosa Medis : Hidrosefalus non communicans ( post vp shunt POD IV)


 Tindakan Operasi : pasien operasi Hidrosefalus non communicans ( post
vp shunt POD IV)
 Status nutrisi : sedang
 Status hidrasi : mengunakan cairan Intra Vena dan memakai NGT. Bibir
kering, kulit kering dan mukosa bibir kering.
 Tindakan keperawatan : atur posisi mika – miki dan semi fowler
- Ventilator
- Pantau TTV / jam
- Cegah dekubitus.

I. PEMERIKSAAN FISIK
 K/U : Lemah
 TTV ; TD : 126/ 90 mmhg
Hr : 148 x/i
Rr : 20 x/i
T : 39 °c
SPO2 : 100 x/i
 TB / BB : 110 cm /14 kg
 Lingkar kepala : 47 cm
 Mata : konjungtiva anemis, pupil isokor ( 3mm/ 3 mm), adanya
konjungtivitis.
 Hidung : simetris, tidak ada polip , sekret ada
 Mulut : tidak ada pembengkakan gusi, muntah sesekali.
 Telinga : simetris, tidak ada kelainan dan adanya sekret , adanya
luka di telinga kanan.
 Tengkuk ; tidak ada kelainan
 Thorak : simetris, suara paru ronchi suara tambahan stridor ,
perkusi sonor, tidak ada pembengkkan / masa
 Jantung : HR : 163 x/i
Bj1 ˃ Bj II
Td ; 126/ 90 mmhg
 Perut : simetris, distensi, peristaltik 10 x/i
 Punggung : tidak ada kelainan
 Ekstremitas : kelemahan anggota gerak bawah dan atas
 Kulit : hangat dan kering
 Genitalia : normal

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Hb : 11,3 g/dl
 Haematrokrit : 32 %
 Eritrosit : 3,9
 Leukosit : 12, 3
 Albumin : 3, 64 g/dl
 Trombosit : 312
 Kalsium : 8,8 ml/dl
 Natrium : 124 mmol/L
 Kalium : 4, 5 mmol/L
 Klorida : 86 mmol/ L
 Ph : 7, 552 mmhg
 Pco2 : 40, 90 mmhg
 Po2 : 164 mmhg
 Bicarbonat ( HCO3) : 36, 3 mmol
 Total Co2 : 37, 6 mmol
 Kelebihan basa ( BE) ; 13,4
 SPO2 : 99, 0 %
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 Ekg : sinus takikardi
 Ct – scan : hidrosefalus
 Rontgen : pneumonia

L. DATA TAMBAHAN
Terapi :
 IVFD NACL 0,9 % 42 cc /jam
 Ivfd kaen 3b 42 cc/jam
 Drip midazolam 2 cc/ jam
 Drip amikacin 100 mg / 12 jam
 Inj. Cefriaxone 650 mg/ 12 jam ( IV)
 Inj. Ranitidine 15 mg/ 8 jam ( IV )
 Inj. Novalgin 200 mg/ 8 jam ( IV )
 Inj. Dexametason 3 mg / 8 jam ( IV )
 Drip penitoin 30 mg/ 12jam
 OAT : isoniazid 1 x 140 mg
: rifampicin 1 x 210 mg
: pirazinamid 1 x 450 mg
: etambutol 1 x 350 mg
 Vit b6 1 x 1
 Sulcrafat syr 4 x 1 cth
 Cendolyter 1 gtt/jam
 Vigamox ed 6 x gtt 1 ods
 Cloramfenicol ed 2 x gtt 1 ods
 DIET TF 35 cc / 3 jam
ANALISA DATA
No Data Problem Etiology
1 DS: tidak ada keluhan Gangguan perfusi Peningkatan
DO: jaringan serebral tekanan
- K/u lemah intrakranial
- Kes : coma
- GCS: E1M1V1 = 3
- Pupil isokor ( 3 mm / 3 mm)
- Akral hangat
- Konjungtiva pucat
- TD : 126/ 90 mmHg
- HR : 148 x/mnt
- RR : 34 x/mnt
- T : 39 °c
- Muntah
- Hb : 11, 3 g/dl
- Ph : 7, 552 mmhg
- Pco2 : 40, 90 mmhg
- Po2 : 164 mmhg
- Bicarbonat ( HCO3) : 36, 3
mmol
- Total Co2 : 37, 6 mmol
- Kelebihan basa ( BE) ; 13,4
- SPO2 : 99, 0 %
DS : Tidak ada keluhan Ketidakefektifan Akumulasi sekret
DO: bersihan jalan
- K/ U : lemah nafas
- Batuk
- Bunyi nafas ronkhi
- Terdapat sekret
- Ventilator
DS: Tidak ada keluhan Resiko Syok Infeksi
DO: Demam
- Temp : 39 ° C
- Leukosit : 12, 3 106/ mm3
- Posisi head up : 30 °
- Distensi ( + )
- Hr : 148
- Akral hangat
- Ritme : cepat , lemah
- Mata cekung
- Haematrokrit : 32 %
- Ivfd Nacl 0,9 % 42 cc / jam (
koreksi hiponatremia )
- Luka Operasi Vp shunt
kering
- Dc ( + )
- Konjungtivitis
- CRT ˃ 3 detik

DS : Kerusakan Tirah baring yang lama


integritas kulit
DO : - Terdapat luka dekubitus
dibagian belakang kepala dan telinga
- Kulit kering.
- Mukosa bibir kering
- Akral hangat
- Bedrest