ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN “Tn M” DENGAN DM

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn M
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kali Watubumi RT01/RWI Butuh, Purworejo
Status prkwnn : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Tgl masuk RS : 3 November 2004
Tgl pengkajian : 8 November 2004
Sumber informasi: Status, klien, keluarga, perawat ruangan

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Os mengeluh lemas dan tidak kuat beraktivitas
2. Riwayat penyakit sekarang
Os penderita DM2NO/Non Obese, ulkus pedis digiti III sinistra, CKD
stage V ec.susp ND, susp ISK, neuropati diabetik, mondok dari UPD
tanggal 30 Oktober 2004 (Sabtu) mondok selama 14 hari. Setelah
pulang mondok os mengeluh lemas menetap, makan/minum sedikit
dan tidak kuat beraktivitas sehari-hari.
HMRS keluhan menetap, os rencana kontrol tetapi karena bertambah
lemas maka os periksa ke UGD.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien menderita DM sudah sejak 14 tahun yang lalu, kontrol diit
ketat, kontrol rutin ke RS di Purworejo, terapi obat oral.
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS
DM2NO post amputasi ganggren digiti V pedis dekstra, CKD stage V
e.c susp ND, neuropati diabetik, anemia mikrositik hipokromik, HT
stg I.

III. Pengkajian Saat Ini (data

fokus)
DS :
Klien menyatakan tubuhnya lemas, tidak kuat duduk, untuk
menaikkan badan ke atas kaki klien tidak mampu mendorong
Keluarga mengatakan warna hitam di ke2 kaki adalah bekas
ulkus yang sembuh dalam 1 bulan
Keluarga melaporkan klien post amputasi digiti V pedis D 10
th yll
Keluarga menyatakan 1 minggu yll tubuh klien belum
bengkak2
 Keluarga mengatakan ADL klien dipenuhi oleh keluarga
● Keluarga mengatakan klien BAK 2-3 L/hr, minum 1-2 L/hr
● Klien melaporkan tangan dan kaki sering tidak terasa, rasa
tebal-tebal
DO :
KU lemah
Miring kanan/kiri dibantu
Kekuatan otot tangan 4/4, kaki 4/4
VS :Nadi 82x/mnt lemah, TD 130/90 mmHg
Ulkus DM grade I pedis sinistra
Permukaan kulit punggung ke2 kaki kering, lesi post ulkus,
hitam, tebal, mengelupas
Kulit kaki, tangan, punggung dan perut kering, kehitaman
dan mengelupas
BB 53 kg (1 bln yll)
Edema (+) pada tangan dan kaki
HB : 8,6 g/dL (menurun)
HMT : 22,6 % (menurun)
BJ urine : 1,015 (rendah)
Klien BAK dibantu dengan alat (DC)
Klien BAB di atas TT, dilayani oleh keluarga
Ulkus DM grade I pedis sinistra, mengering, pus (-)
Leukosit meningkat : 11,29.103/mm3
Penurunan sensasi raba ekstremitas bawah (distal sampai
patela)
Kulit kaki dan tangan teraba keras dan tebal
GDR terakhir : 283 mg/dl (7 Nov 2004)
DM sudah 14 tahun, terkontrol
● Poliuri
● Penurunan Na serum (Na : 116 mmol/L)
● Penurunan K serum (K : 2,19 mmol/L)
● PH urine rendah (5,5)
● PaCo2 rendah ( 19,3 mmHg)
● HCO3 rendah (11,5 mmol/L)

I V. P e m e r i k s a a n F i s i k
Ekstremitas :
Tangan : tangan kanan dbn, tangan kiri : jempol kiri menebal, bengkak,
terdapat benjolan di bawahnya
Tungkai&kaki Kiri Kanan
Luka (+) ulkus mengering (+) ulkus mengering
Otot sulit dinilai sulit dinilai
Sendi udem (+), nyeri (-) udem (+), nyeri (-)
Gerakan intoleransi intolerasnsi
Kekuatan 3 3
Suhu raba dingin dingin
Udem (+) (+)
Lain-lain parestesi di dorsum ada lesi preulkus dan
pedis dan lesi preulkus, ulkus mengering
ada ulkus mengering
V. Program Terapi
 Pemasanga Asam folat
n infus NaCl 0,9% lini 3x1
Diit Aspilet
RPRGRK 1700 kal 2x80gr
RI sesuai Aprovel
GDR 1x300gr
Inj Tensivask
Fosmicyn 2 gr/48 j 0-0-1
Inj Ranitidin
Ceftazidin 1 gr/24 j 2x1 tab
Furosemid Sistenol k/p
1-0-0 Flukonazole
CaCo3 3x1 1x50 mg
VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
AGD (3 Nov 2004) :
● PH : 7,4
● PCO2 : 19,3 mmHg (menurun)
● PO2 : 107,8 mmHg (meningkat)
● HCO3 : 11,5 mmol/l (menurun)
Urine : (4 Nov 2004)
Warna : kuning jernih
PH : 6,5
BJ : 1,015
Protein : +3
Glukosa : +1
Darah (6 Nov 2004) :
WBC : 11,29. 103/mm3 (meningkat)
HGB : 8,6 g/dL (menurun)
HCT : 24,7 % (menurun)
MCV : 66,8 fL (menurun)
MCH : 23,2 pg (menurun)
(7 Nov 2004)
GDR : 283 mg/dL
SGOT : 28,8
SGPT : 17,7
BUN : 61,5 mg/dL
Creat : 5,56 mg/dL
TP : 4,69 g/dL
Alb : 1,73 g/dL
Osm : 271,5 mOs/kg
Na : 116 mmol/L
K : 2,19 mmol/L
Rontgent thorak AP (30 September 2004) :Cardiomegali (+),
Paru dbn
EKG (4 Nov 2004) : LVH konstrik dengan hipokinetik di anteroseptal,
fungsi sistolik normal, fungsi diastolik menurun
Kesan : HHD, IHD
Mikrobiologi :
1. Darah : jenis kuman : Stapilococcus aureus
2. Pus : jenis jamur : Candida albicans
3. Urine midstream : jenis jamur : Candida albicans (angka kuman
107 cfu/ml)
 A N A L I S A D A T A

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 DS : Intoleransi Kelemahan
Klien menyatakan tubuhnya lemas, tidak kuat aktivitas menyeluruh
duduk, untuk menaikkan badan ke atas kaki klien tidak mampu
mendorong
DO :
KU lemah, Miring kanan/kiri dibantu
Kekuatan otot tangan 4/4, kaki 4/4
VS :Nadi 82x/mnt lemah, TD 130/90 mmHg
2 DS : Kerusakan Perubahan
Keluarga mengatakan warna hitam di ke2 kaki integritas sirkulasi,
adalah bekas ulkus yang sembuh dalam waktu 1 bulan kulit Perubahan
Keluarga melaporkan klien post amputasi digiti V sensasi
pedis Dekstra 10 th yll
 DO :
Ulkus DM grade I pedis sinistra
Permukaan kulit punggung ke2 kaki kering, lesi
post ulkus, hitam, tebal, mengelupas
Kulit kaki, tangan, punggung dan perut kering,
kehitaman dan mengelupas
3 DS : Volume Mekanisme
Keluarga menyatakan bahwa 1 minggu yll tubuh cairan pengaturan
klien belum bengkak-bengkak berlebih melemah
Keluarga melaporkan BAK klien banyak (2-3
liter/hr)
Klien mengatakan minum air putih 1 liter/hr
sesuai anjuran dokter
DO :
BB 53 kg (1 bln yll)
Edema (+) pada tangan dan kaki
Infus NaCl lini
HB : 8,6 g/dL (menurun), HMT : 22,6 %
(menurun)
BJ urine : 1,015 (rendah)
4 DS : Defisit Kelemahan
Keluarga mengatakan semua kebutuhan sehari- perawatan
hari klien (makan/minum, toileting, berpakaian, dll) dipenuhi oleh diri
keluarga
DO :
KU lemah
Klien BAK dibantu dengan alat (DC), Klien BAB di
atas TT, dilayani oleh keluarga, Klien makan/minum disuapi
VS : Nadi 82 x/mnt lemah
5 DS : - Resiko infeksi -
DO :
Ulkus DM grade I pedis sinistra, Ulkus mengering,
pus (-)
Angka leukosit meningkat : 11,29.103/mm3
6 DS : PK : -
● Keluarga mengatakan klien BAK banyak (2-3 L/hr), Hiperglikemia
minum banyak (1-2 L/hr) PK :
● Klien melaporkan tangan dan kaki sering tidak terasa, Neuropati
rasa tebal-tebal Diabetik
DO : (perifer)
Penurunan sensasi raba ekstremitas bawah (distal
sampai patela)
Kulit kaki dan tangan teraba keras dan tebal
GDR terakhir : 283 mg/dl (7 Nov 2004)
DM sudah 14 tahun, terkontrol
7 DS : - PK : -
DO : Hiponatremia
● KU lemah, Nadi 82 x/mnt lemah, Poliuri PK :
● Penurunan Na serum (Na : 116 mmol/L) Hipokalemia
● Penurunan K serum (K : 2,19 mmol/L)
8 DS : - PK : Asidosis -
DO : Metabolik
● PH urine rendah (5,5)
● PaCo2 rendah ( 19,3 mmHg)
● HCO3 rendah (11,5 mmol/L)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Volume cairan berlebih
2. Intoleransi aktivitas
3. Kerusakan integritas kulit
4. Defisit perawatan diri
5. Resiko infeksi
6. PK : Hiperglikemia
7. PK : Neuropati Diabetik (perifer)
8. PK : Hiponatremia
9. PK : Hipokalemia
10. PK : Asidosis Metabolik
 DIABETES MELITUS
PENGERTIAN
DM merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai
oleh kelainan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang
disebabkan defisiensi insulin atau akibat kerja insulin yang tidak
adekuat (Brunner & Suddart).
TIPE DM
1. Tipe I : Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM)
2. Tipe II : Non Insulin Dependen Diabetes Melitus (NIDDM)

ETIOLOGI
1. Tidak diketahui secara pasti
2. Mungkin akibat faktor obesitas, usia, keturunan atau autoimun

KOMPLIKASI
1. Hiperglikemia
2. Hipoglikemia
3. Ketoasidosis Diabetik : insulin menurun, lipolisis, ketonbodi, koma
4. Neuropati Diabetik : kesemutan, lemas, baal, mual, muntah,
kembung
5. Nefropati Diabetik : proteinuria
6. Retinopati Diabetik : penglihatan kabur
7. Ulkus/Gangren
8. Kelainan Vaskuler : Mikrovaskuler, Makrovaskuler

PRINSIP INTERVENSI
1. Diit DM
a. Syarat
 Perbaiki keadaan umum
 Arahkan BB normal
 Pertahankan KGD normal
 Tekan angiopati
 Sesuaikan keadaan
 Menarik dan mudah diberikan
b. Prinsip
 Jumlah sesuai kebutuhan
 Jadual diit tepat
 Jenis : yang boleh dimakan/tidak
Komposisi Makanan
a. Karbohidrat : 50%-60%
b. Protein : 10%-20%
c. Lemak : 25%-30%
d. Serat : 25 g/1000 kkal
2. Latihan fisik
Frekuensi 2-3 kali/minggu, intensitas : ringan-sedang, waktu 30-60
menit/latihan, tipe oleh raga : aerobik (jalan, renang, joging,
bersepeda)
3. Obat anti diabetik
 OAD : Sulfodnilurea

 Obat injeksi insulin

PATOFISIOLOGI
 ETIOLOGI : Fa Genetik, lingk (bahan kima, virus),
Imunologi, Obesitas, Kur lat

Resistensi insulin (Tipe II) Sel B Pankr dhancurkn (TipeI)

Tdk mp mhasilkn insulin

Gluk drah tdk dpt dsimpan di hati

Sel mengalami starvasi/kelaparan Hiperglikemi pospandrial

(sesudah makan)

Muncul rasa lapar (Polipagi) Konsentrs GD meningkat

Ginjal tdk dpt mnyerap kbl

gluk yg tsaring keluar
sel tdk dpt m’gunakn gula tanpa insulin
Gluk keluar bsm urine
Sel m’ambil energi dr pemechn lemak (Glukosuria)

Menghasilkan keton Disertai pengeluaran cairan &

elektrolit b>>> (diuresis osmotik)
darah mjd asam (DKA)

rs haus, kemih>>>, mual

muntah, nyeri perut, kelelahan

pnafasan dlm&cepat krn tubuh

b,ush mpbaiki keasaman darah

bau nafas aseton

jika tdk ditangani :

KOMA

Poliuria Dehidrasi R. ekstrasel

Dehidrasi berat Cairan intrasel keluar

Kebingungan mental, Timbul mekanisme haus

Pusing, kejang (Polidipsi)

HHNK (Hiperglikemik
Hiperosmolar Non-Ketotik)

(From : Brunner&Suddart, 2000)

KGD meningkat
 Tbtk zat kompleks y.t.d gula
Di dlm pemb drh

Pemb drh mnebal

Aliran darah b(-) ulkus/borok

Pnyembuhn luka lambat

Infeksi sepsis

jtg, otak, tungkai, mata, kerusakan pada mata

ginjal, saraf, kulit (neuropati diabetikum)

ggn fungsi pd saraf

(mononeuropati) polineuropati diabet kelainan fu ginjal
(gagal ginjal)
otot2 melemah kesemutan, nyeri spt tbakar,
kelemahan
tdk dpt mrskn perub
teknn & suhu

resiko cedera pd kulit

From : ayu k.