Pada hari ini, . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . menghadap
kepada Saya Drs. MAT BUSIRIL, MH, Wakil Panitera Pengadilan Agama Tuban :
YANTO BIN KUSEN, laki-laki, umur 45 tahun, agama Islam, Pendidikan
SMP/sederajat, pekerjaan karyawan swasta, alamat RT 04 RW 01 Desa Temandang Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban, yang selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberi kuasa kepada :
BEBEN RUSBANDI, SH, umur 47 tahun, agama Islam, pekerjaan Advokat berkantor di Jl, Kanjeng Jimat Rejowinangun RT. 01 RW. 01 Kecamatan/ Kabupaten Trenggalek, yang selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
KHUSUS Untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku pemohon dalam perkara Permohonan Cerai Talak yang terdaftar di Pengadilan Agama Tuban Nomor : 347/ Pdt.G/ PA.Tbn. yang berlawaan dengan WEDOK BINTI KEMIS. Perempuan, umur 43 tahun Agama Islam, Pendidikan SD/Sederjat, Pekerjaan Tani, Alamat RT 04 RW 01 Desa Temandang, Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban.
Apabila / karena permohonan cerai talak tersebut dikabulkan dan telah
berkekuatan hukum tetap, maka dengan ini saya Pemberi Kuasa menjatuhkan ikrar talak saya sebagai berikut :
“Pada hari ini saya YANTO BIN KUSEN menjatuhkan talak satu Roj’I terhadap istri saya WEDOK BINTI KEMIS“ Dan selanjutnya penerima kuasa menghadap dan mengucapkan ikrar talak dihadapan persidangan Pengadilan Agama Tuban
Selanjutnya atas nama pemberi kuasa tersebut
1. Menandatangani Relaas panggilan sidang ikrar talak 2. Menghadap sidang guna mengucapkan ikrar talak dihadapan sidang Pengadilan Agama Tuban pada waktu yang ditetapkan 3. Menerima dan menandatangani tanda terima akta cerai di Kepaniteraan Pengadilan Agama Tuban
Setelah saya, Wakil Panitera membacakan dan menerangkan Akta ini
kepada para penghadap, maka akta ini langsung ditanda tangani oleh para penghadap dan saya sebagai Wakil Panitera.
