Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA ISTIMEWA

Sidang Ikrar Talak

Pada hari ini, . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . menghadap


kepada Saya Drs. MAT BUSIRIL, MH, Wakil Panitera Pengadilan Agama
Tuban :

YANTO BIN KUSEN, laki-laki, umur 45 tahun, agama Islam, Pendidikan


SMP/sederajat, pekerjaan karyawan swasta, alamat RT 04 RW 01 Desa
Temandang Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban, yang selanjutnya
disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :


BEBEN RUSBANDI, SH, umur 47 tahun, agama Islam, pekerjaan Advokat
berkantor di Jl, Kanjeng Jimat Rejowinangun RT. 01 RW. 01 Kecamatan/
Kabupaten Trenggalek, yang selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

KHUSUS
Untuk dan atas nama pemberi kuasa selaku pemohon dalam perkara
Permohonan Cerai Talak yang terdaftar di Pengadilan Agama Tuban Nomor :
347/ Pdt.G/ PA.Tbn. yang berlawaan dengan WEDOK BINTI KEMIS.
Perempuan, umur 43 tahun Agama Islam, Pendidikan SD/Sederjat, Pekerjaan
Tani, Alamat RT 04 RW 01 Desa Temandang, Kecamatan Merakurak
Kabupaten Tuban.

Apabila / karena permohonan cerai talak tersebut dikabulkan dan telah


berkekuatan hukum tetap, maka dengan ini saya Pemberi Kuasa menjatuhkan
ikrar talak saya sebagai berikut :

“Pada hari ini saya YANTO BIN KUSEN menjatuhkan talak satu Roj’I terhadap
istri saya WEDOK BINTI KEMIS“
Dan selanjutnya penerima kuasa menghadap dan mengucapkan ikrar
talak dihadapan persidangan Pengadilan Agama Tuban

Selanjutnya atas nama pemberi kuasa tersebut


1. Menandatangani Relaas panggilan sidang ikrar talak
2. Menghadap sidang guna mengucapkan ikrar talak dihadapan sidang
Pengadilan Agama Tuban pada waktu yang ditetapkan
3. Menerima dan menandatangani tanda terima akta cerai di Kepaniteraan
Pengadilan Agama Tuban

Setelah saya, Wakil Panitera membacakan dan menerangkan Akta ini


kepada para penghadap, maka akta ini langsung ditanda tangani oleh para
penghadap dan saya sebagai Wakil Panitera.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

BEBEN RUSBANDI, SH YANTO BIN KUSEN

Wakil Panitera

Drs. MAT BUSIRIL, MH