Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PEMERIKSAAN LAPORAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100 %

BANTUAN PEMBANGUNAN RKB/RPS/PERPUSTAKAAN


SUBDIT KELEMBAGAAN DAN SARANA PRASARANA
DIREKTORAT PEMBINAAN SMK

NAMA SMK : .............................................................................................................


KABUPATEN/KOTA : .............................................................................................................
PROPINSI : .............................................................................................................
SURAT PERJANJIAN : NOMOR : ............../D5.4/KU/2017, Tanggal ......................................
NILAI BANTUAN : Rp. ............................................. (.......Paket/Ruang)
TGL DANA DITERIMA : .............................................2017
PELAKSANAAN : Tanggal Mulai : ..................................... s.d ........................................

KELENGKAPAN
NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
ADA
I DOKUMEN ADMINISTRASI
1. Lembar Persetujuan Dinas Pendidikan Propinsi/
UPTD/KCD (asli)
2. Lembar Informasi Laporan Pelaksanaan Bantuan
Prasarana Pembangunan
3. Narasi hasil pelaksanaan Pembangunan dan/ pengadaan
perabot.
4. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak atas laporan
pelaksanaan bantuan (bermeterai dan asli).

II DOKUMEN TEKNIS
1. Fotocopy Rencana Penggunaan Dana
2. Gambar Kerja Pembangunan
3. Rekapitulasi Laporan Mingguan Pekerjaan
4. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan (100%) Nomor :
yang ditandatangani oleh Tim Perencana dan Pengawas
dan Tim Pembangunan yang diketahui oleh Kepala Tanggal :
Sekolah (ASLI)
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100% antara Kepala Nomor :
Sekolah dengan Pejabat Pembuat Komitmen Subdit
Tanggal :
Kelembagaan dan Sarana Prasarana
(ASLI RANGKAP 2)
6. Foto Dokumentasi Pekerjaan (0% - 100%)
(dicetak berwarna)

III DOKUMEN KEUANGAN


1. Rekapitulasi Penggunaan Dana
2. Rekapitulasi Penerimaan dan Penyetoran Pajak Rp.
3. Bukti Setor Pajak
4. Bukti Setor ke rekening Kas Negara (apabila terdapat sisa
Bantuan)

IV BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET (HARUS ASLI)


1. SMK Negeri dari Kepala SMK Kepada Dinas Pendidikan Nomor :
Provinsi Diketahui Pejabat Aset Pemda
Tanggal:
2. SMK Swasta dari Kepala Sekolah Kepada Ketua Yayasan
diketahui Kepada Dinas Pendidikan Provinsi
3. Lampiran Berita Acara Serah Terima Aset
Keterangan : Harus Asli adalah tanda tangan basah dan cap/stempel basah bukan scan atau fotocopy berwarna

Tanggal : ........................ Tanggal : ............................


Laporan diserahkan oleh: Diperiksa Oleh:

(...............................................) (.....................................................)
Catatan:
1. .............................................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................................
Mengetahui Catatan:
Kasi Kelembagaan/Sarana Prasarana

(.........................................)