Anda di halaman 1dari 26

Bab 18: Kegawadaruratan Obstetri

Pendahuluan
Berbagai kegawadaruratan yang terjadi pada dokter kandungan sangat luas dan mencakup
kondisi obstetrik akut secara medis dan bedah. Banyak kegawatdaruratan semacam itu
didahului dengan tanda peringatan pada wanita dengan faktor risiko dan cepat disadari,
respons yang cepat sangat penting dalam mengoptimalkan hasil. Pemahaman yang baik
tentang patologi yang terlibat dan prinsip pengobatannya membantu dokter kandungan untuk
membangun pendekatan sistematis yang terpercaya, dapat direproduksi, dan kuat untuk
mengidentifikasi dan mengelola kondisi yang mengancam jiwa ini. Bab ini akan membahas
bagaimana meminimalkan risiko dan akibat dari kegawatdaruratan tersebut serta bagaimana
mengelolanya dalam situasi akut.

Prinsip umum untuk meminimalkan risiko terjadinya keadaan darurat


Promosi antenatal yang baik
Kesehatan umum yang baik dan lingkungan rumah yang mendukung akan mendorong
kesehatan yang baik selama kehamilan. Penyelidikan Rahasia terhadap Kesehatan Ibu dan
Anak (CEMACH): Mengapa Ibu Meninggal 2000-2002 [1] mengingatkan kita akan
meningkatnya risiko tidak hanya pada orang-orang dengan penyakit yang sudah ada
sebelumnya, tetapi juga masalah sosial, obesitas, dan orang-orang yang menyalahgunakan
zat. Pelayanan antenatal yang baik sangat penting dalam meningkatkan kesehatan:
perempuan harus diskrining untuk mengetahui berbagai faktor risiko dan setiap masalah yang
telah diidentifikasi harus ditindaklanjuti [2]. Kami mengetahui berdasarkan pertanyaan
rahasia selama bertahun-tahun bahwa kita terkadang tidak mengenali, tidak berkomunikasi,
atau tidak bertindak berdasarkan faktor risiko yang tampak pada masa antenatal. Hal tersebut
penting saat mempertimbangkan perawatan intrapartum demi meninjau ulang kesehatan
antenatal seorang wanita untuk mengidentifikasi risiko, serta memperhatikan instruksi yang
dibuat pada periode antenatal.

Perawatan intrapartum yang terorganisir


Bidan senior dan dokter kandungan senior yang bertanggung jawab harus bekerja sama
sebagai tim dalam proses persalinan untuk mengkoordinasikan tindakan klinis. Keterampilan
yang dibutuhkan untuk mengkoordinasikan beban kerja dan penempatan tenaga kerja yang
banyak, sering diperoleh selama bertahun-tahun; tetapi jika Anda menyadari ketenangan dan
kontrol pada orang-orang yang bekerja dengan Anda, luangkan waktu sejenak untuk mencoba
mendefinisikan apa yang mereka lakukan secara berbeda dan cobalah menerapkan ciri-ciri
ini:
 Jaga agar pikiran Anda tetap terbuka terhadap semua aktivitas yang sedang
berlangsung.
 Cobalah mengkoordinasikan aktivitas sehingga semua terjadi secara berurutan dan
tidak pada waktu bersamaan.
 Dengarkan kekhawatiran bidan dan dokter Anda dan sapa mereka;
 Prioritaskan berdasarkan risiko (triase - lihat di bawah).
 Lakukan hal-hal sederhana dengan cepat, karena setelah memutuskan akan
meringankan tenaga kerja.
 Jangan menunda keputusan yang tidak perlu (bekerja hanya untuk membangun).
 Berikan setiap wanita pekerjaan dengan keterampilan yang sesuai untuk
menyesuaikan kompleksitas masalah klinis.
 Kenali apakah dokter atau bidan berada di luar jangkauan mereka dan dorong mereka
untuk meminta pertolongan.
 Kunjungilah wanita dengan faktor risiko secara teratur untuk memastikan kondisinya
tidak memburuk (jangan berharap Anda akan dipanggil).

Triase
Prinsip di balik triase efektif tergantung pada pendekatan ABC untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan apakah mereka memiliki masalah saluran napas (A) (yang dapat
menyebabkan kematian dalam hitungan menit jika tidak diobati), mengalami kesulitan
bernafas (B) terdapat gangguan peredaran darah (C ). Meski hal tersebut juga bisa berguna
dalam obstetrik, namun hal ini tidak selalu memperhatikan fakta bahwa terdapat dua pasien,
ibu dan bayi yang terkadang menjadi dilema. Sebenarnya terdapat sedikit tulisan mengenai
triase obstetrik [3,4] dan bagaimana menyesuaikan keadaan janin (F) ke dalam persamaan.
Jelas tidak semudah ABCF dan perawatan darurat untuk menyelamatkan bayi mungkin
mendapat prioritas karena kondisi ibu yang kurang mengancam jiwa. Namun bagi
kebanyakan masyarakat, kehidupan seorang ibu lebih diprioritaskan dari pada bayi yang
belum lahir dan yang terpenting perawatan janin paling baik dengan resusitasi, stabilisasi, dan
stabilisasi ibu yang adekuat, cepat dan efektif. [5]
Prinsip umum untuk meminimalkan akibat buruk pada keadaan darurat
Jika faktor risiko telah diidentifikasi, persiapan dapat dilakukan untuk mengatasi masalah
yang telah diantisipasi dan para tenaga harus diberi tahu serta menentukan peran mereka.
Tidak jarang bila masalah seperti itu diantisipasi, semuanya dapat berjalan lancar; Hal
tersebut bukan berarti bahwa tenaga kerja terlalu berhati-hati; itu berarti mereka melakukan
pekerjaan mereka dengan baik. Sayangnya, kejadian tidak selalu berjalan dengan baik atau
kegawatdaruratan yang tak terduga terjadi, dan dalam situasi seperti itu terdapat beberapa ciri
perawatan umum yang penting.

Komunikasi dan kerja sama tim


Pada beberapa pekerja yang terlibat dalam keadaan darurat dapat timbul masalah dalam
dirinya sendiri:
 Beberapa pegawai mungkin tidak saling mengenal;
 Tidak ada yang tahu apa yang orang lain kerjakan;
 Pekerjaan bisa menjadi tidak teratur dan tidak efisien;
 Pengobatan dasar yang penting bisa dilupakan. Sehingga seseorang perlu mengambil
peran utama dan mengkoordinasikan kegiatan secara sistematis sehingga tenaga kerja
bekerja sama sebagai satu tim;
 Keterampilan yang tidak dikuasai setiap tenaga kerja perlu diklarifikasi;
 Peran yang sesuai perlu dialokasikan dengan keterampilan tenaga yang bersangkutan;
 Tugas spesifik perlu diberikan kepada orang-orang yang ditunjuk untuk menghindari
duplikasi dan kelalaian;
 Ketika seseorang diminta melakukan sesuatu, perlu diperiksa apakah mereka mengerti
dan senang dengan apa yang diminta dari mereka;
 Seseorang perlu mendokumentasikan tindakan dan pengaturan waktu;
 Seseorang perlu berbicara dengan pasien (dan pasangannya) meski hanya sebentar
agar mereka tetap tenang dan mendapatkan informasi serta membantu mereka merasa
didukung dan percaya diri.
Meskipun dokter kandungan yang paling senior cenderung menjadi pemimpin tim, hal ini
tidak selalu diperlukan atau sesuai, selain itu dokter anestesi atau bidan senior juga dapat
memimpin dalam beberapa keadaan darurat. Personel senior perlu saling berbicara dan saling
bertukar peran seperti yang diperintahkan oleh kebutuhan skenario klinis. Dalam semua
situasi, pemimpin tim harus tetap bersikap dingin dan mengatasi masalah secara logis dan
efisien karena hal tersebut akan membantu orang lain tetap tenang dan akan mendorong tim
yang kompak.

Dokumentasi
Dokumentasi telah disebutkan secara singkat di atas, namun dalam semua keadaan darurat,
sebaiknya salah satu melihat jam, memegang kertas, dan pulpen. Mereka dapat dan harus
diajak bicara terkait hal-hal yang terjadi sehingga mereka dapat mendokumentasikan fakta
penting - jika tidak, seperti yang sering terjadi jika seseorang tersebut cukup junior, mereka
mungkin tidak mengetahui atau mengerti dengan tepat apa yang sedang terjadi, sehingga
gagal mendokumentasikan tindakan utama setelah kegawatdaruratan teratasi, catatan harus
ditulis dengan hati-hati dan komprehensif serta ditandatangani dengan jelas: inilah saat
terbaik untuk memperhitungkan apa yang telah terjadi, membuat diagnosis yang relevan,
rencana perawatan lanjutan, dan prognosis untuk kehamilan di masa depan yang harus
dijabarkan dengan jelas pada tahap ini bila memungkinkan.

Manajemen risiko
Setelah kegawatdaruratan berakhir, menceritakan dan menganalisis kejadian dengan tenaga
kesehatan lain sangat dihargai dan sangat penting: hal tersebut biasanya bersifat multidisiplin
namun terkadang ada dalam kelompok kecil. Asisten perawat kesehatan pengangkut juga
memerlukan dukungan ini dan tidak boleh dilupakan. Jika semuanya lancar, semua orang
harus diberi selamat, dan jika ada beberapa hal yang kurang sempurna, diskusikan mengapa
kesulitan itu terjadi dan apa yang mungkin membuat segalanya lebih mudah/bekerja lebih
baik lain kali, biasanya membantu. Ini adalah saat untuk refleksi kritis positif: umpan balik
negatif pun bisa menunggu.

Pelatihan kegawadaruratan
Dengan berkurangnya durasi pelatihan dokter junior yang dikombinasikan dengan
pengurangan pada jam kerja mereka secara dramatis, tidak mengherankan bahwa
pengalaman klinis mereka tentang kegawadaruratan obstetrik jauh lebih rendah daripada
pendahulunya. Mereka semakin mengandalkan pelatihan formal yang dapat diperoleh secara
lokal sampai batas tertentu namun cenderung dilengkapi dengan kursus regional atau
nasional, beberapa di antaranya tercantum di bawah ini:
ALSO – Bantuan Hidup Tingkat Lanjut di Bidang Obstetrik- Kursus ini ditujukan untuk
bidan, perwira senior obstetrik (SHOs) dan perwakilan spesialis junior (SpRs) dan menangani
kegawatdaruratan obstetrik dengan cara sistematis yang terstruktur. Kandidat harus
mendapatkan pemahaman yang baik tentang masalah dan pendekatan terstruktur dalam cara
mengelolanya (http://www.also.org.uk).
MOET – Mengelola kegawadaruratan dan trauma obstetrik –Kursus ini
diselenggarakan untuk kelompok yang lebih senior dan multidisiplin, misalnya konsultan
obstetrik dan anggota senior SpR (Pasca Keanggotaan Royal College of Obstetricians and
Gynecologists (MRCOG) dan setidaknya tahun 3), konsultan anestesi dan SpR senior, dan
dokter senior untuk trauma dan kegawadaruratan. Kursus ini juga mencakup bidan (sebagai
'pengamat' karena tidak dinilai secara formal) yang menerima pelatihan yang sama selama
kursus berlangsung dan kehadiran mereka diperlukan sert mendorong pendekatan tim yang
sangat penting dalam kegawadaruratan obstetrik. Kursus ini membahas aspek obstetrik
darurat yang lebih maju dan kompleks (http://www.moet.org.uk).
MOSES – Skenario Simulasi Kegawadaruratan Obstetri Multidisiplin - Kursus ini
berfokus pada perilaku darurat dan dinamika kerja sama seperti yang diterapkan pada pasien
obstetrik dibandingkan melatih pengetahuan atau teknik. Ini melibatkan bidan, dokter
anestesi dan dokter kandungan yang sering hadir bersama dari departemen yang sama.
Kursus ini sangat berbeda, tapi melengkapi MOET atau ALSO (blsimcentre @
bartsandthelondon.nhs.uk).
Meskipun kursus pelatihan kegawadaruratan obstetrik akut saat ini telah maju,
evaluasi formal masih terbatas [6] dan mereka tentu saja tidak memperoleh pengganti untuk
paparan klinis atau memang untuk pelatihan lokal yang sedang berlangsung. Saat ini,
sebagian besar unit menggabungkan latihan darurat multidisiplin dan skenario dalam
program pengajaran mereka. Hal tersebut berfungsi tidak hanya untuk meningkatkan
pengetahuan dan kerja tim, namun juga bisa menjadi bantuan yang tak ternilai untuk
mengidentifikasi masalah di dalam sistem [7,8].

Kegagalan
Kegagalan yang ada pada dokter kandungan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab,
termasuk vasovagal yang tidak diduga sampai terkena serangan jantung, namun penilaian
awal dan pengelolaan pasien sangat serupa serta memerlukan pendekatan ABC yang
sistematis dan disiplin (jalan nafas, pernapasan, sirkulasi ) dikombinasikan dengan
memiringkan pasien hamil ke lateral untuk meminimalkan kompresi aortokranial. Langkah
penting mengenai bagaimana pendekatan pada pasien yang tampaknya tidak bernyawa
dirangkum dalam Gambar 18.1 dan bertujuan untuk membuat diagnosis krusial yang sangat
penting (berbeda dengan kesadaran yang berkurang karena penyebab lain) sehingga resusitasi
kardiopulmoner dapat dimulai lebih awal. Sebagian besar kondisi lain memerlukan resusitasi
dasar dengan memperhatikan saluran napas dan pernapasan yang dikombinasikan dengan
akses intravena serta dukungan terhadap peredaran darah, sementara penyebab masalah
didiagnosis dan kemudian diobati (Tabel 18.1).

Henti jantung (Gambar 18.1)


Resusitasi cardiopulmonal (CPR) tidak hanya sulit dilakukan tapi sangat tidak efisien pada
pasien hamil karena:
 Kesulitan dalam melakukan CPR pada pasien yang miring;
 Peningkatan kebutuhan oksigen pada kehamilan (20% peningkatan konsumsi oksigen
istirahat);
 Penurunan penyesuaian dada akibat belat diafragma (penurunan 20% pada kapasitas
residu fungsional);
 Berkurangnya venous return akibat kompresi kavaleri yang membatasi curah jantung
dari penekanan dada (stroke volume 30% pada keadaan tersebut dibandingkan
dengan keadaan tidak hamil);
 Risiko regurgitasi lambung dan aspirasi (relaksasi sfingter cardia).
Untuk alasan tersebut, dibenarkan untuk mengosongkan rahim demi membantu kelangsungan
hidup ibu hamil dengan melakukan operasi caesar perimortem jika CPR yang dilakukan
dengan memiringkan ke lateral tidak efektif setelah 5 menit [5,10]. Untuk mencapainya,
dokter kandungan pada saat mendapatkan hal semacam itu harus segera bersiap untuk operasi
caesar. Dikatakan bahwa titik pengosongan rahim bertujuan membantu resusitasi ibu dan
bukan karena alasan janin. Masalah viabilitas janin seharusnya tidak menunda prosedur ini
yang bermanfaat bila kehamilan memiliki ukuran yang cukup membahayakan resusitasi:
sebagai panduan, jika rahim telah mencapai tingkat umbilikus, hal tersebut harus
dipertimbangkan.
Untuk melakukan operasi caesar perimortem dengan cepat, sayatan kulit harus sesuai
dengan yang paling dikenal oleh operator, dan sayatan rahim akan dipengaruhi oleh usia
kehamilan. Rincian ini sedikit lebih penting dibandingkan dengan keperluan yang mendesak
untuk mengevakuasi rahim dan membuat ibu lebih mudah menerima teknik resusitasi seumur
hidup. Paket seksio caesar yang besar tidak diperlukan dan sesungguhnya semua yang
dibutuhkan dokter kandungan adalah pisau bedah untuk memulai prosedur, sementara
instrumen lainnya dikumpulkan.
Hal yang ditekankan lagi bahwa tindakan tersebut tidak dilakukan untuk alasan janin,
namun tidak diragukan lagi bahwa kelangsungan hidup janin lebih mungkin terjadi pada bayi
yang lebih cepat dievakuasi: 70% bertahan sempurna jika melahirkan dalam 5 menit, turun
menjadi 13% setelah 10 menit [11 ].
Untuk merinci pengelolaan setiap kemungkinan kondisi yang dapat menyebabkan
kegagalan maternal berada di luar cakupan bab ini, namun Tabel 18.1 merangkum berbagai
kemungkinan dan tanda spesifik untuk mereka terkait faktor risiko, membedakan secara
klinis tanda dan titik pengobatan tertentu. Laporan yang lebih lengkap menjadi referensi
untuk dibaca lebih lanjut [12-16], namun beberapa poin ringkasan disorot di sini.

Masalah jalan napas


Jalan napas dari seorang pasien obstetrik lebih rentan daripada yang tidak hamil: tidak hanya
adanya kemungkinan pembengkakan dan edema, tetapi efek progestogenik yang menurunkan
pengosongan lambung dan melemaskan sfingter cardia meningkatkan kemungkinan
regurgitasi dan aspirasi isi lambung selanjunya. Untuk alasan ini, manajemen dari setiap
pasien obstetrik dengan kesadaran yang menurun memerlukan perhatian yang cermat untuk
menjaga dan melindungi jalan napas dan hal ini harus melibatkan seorang dokter anestesi.
Dalam keadaan sederhana, dia setidaknya harus dirawat disebelanhha serta mendorong dagu
dan rahang bisa membantu membawa lidah ke depan untuk membuka jalan napas. Edema
laring yang parah karena preeklampsia atau anafilaksis adalah contoh situasi yang dapat
membahayakan jalan nafas secara kritis pada pasien obstetrik, dan dalam keadaan seperti ini
sangat diperlukan seorang dokter anestesi untuk menjaga dan mempertahankan jalan nafas
yang terlindungi (biasanya oleh tabung endotrakea dengan cuff) .

Masalah pernafasan
Jika jalan nafas dipatenkan namun pernapasan terganggu atau terdapat gangguan kesadaran
maka oksigen tambahan sangat penting. Oksigen harus diberikan melalui masker wajah
dengan kantong reservoir, dan oksigen harus dipasang maksimal di dinding dalam situasi
darurat. Gelisah dan kebingungan adalah tanda-tanda hipoksemia dan dapat mendahului
kegagalan dan oleh karena itu harus dilakukan dengan sangat serius. Saturasi oksigen harus
diukur di udara menggunakan pulse oksimeter dan darah arteri yang diambil untuk analisis
gas jika ada kekhawatiran, dan hasil tersebut harus ditinjau ulang bersama dokter anestesi
yang bertugas.

Masalah peredaran darah


Masalah peredaran darah dapat disebabkan oleh penyakit jantung (dimana patologi yang
dihasilkan biasanya adalah edema paru dan kegagalan output rendah), venous return yang
tidak adekuat dengan kegagalan output rendah (emboli paru berat) atau sirkulasi yang terlalu
sedikit (hipovolemia - karena perdarahan atau sepsis ). Akses intravena dini dengan kanula
bor besar sangat penting, namun perawatan selanjutnya harus spesifik untuk penyebabnya.
Pasien gagal jantung tidak memerlukan (dan memang dapat dibunuh oleh) peningkatan
volume, namun dibantu oleh duduk dan diuretik. Di sisi lain, seorang wanita dengan emboli
pulmonal atau mengalami hipovolemik membutuhkan peningkatan volume dan diposisikan
berbaring rata. Membedakan antara kondisi tersebut sangat penting karena pengelolaan
masing-masing jelas akan berbahaya bagi yang lain. Strategi penggantian cairan masih
kontroversial [17] namun kristaloid dan koloid memiliki tempat dalam resusitasi obstetrik,
dengan kristaloid menjadi terapi lini pertama. Penggunaan albumin dalam penyakit kritis
masih kontroversial [18] dan saat ini menjadi subjek percobaan acak terkontrol buta ganda
yang besar [19].

Perdarahan
Perdarahan obstetrik adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu hamil yang
paling umum [1,20,21] dan laporan tiga tahunan terbaru menunjukkan kebenaran yang tidak
menyenangkan bahwa kematian ini telah meningkat (dari 7 pada 1997-1999 sampai 17 pada
tahun 2000-2002 ) akibat kenaikan perdarahan post partum (CEMACH). Pertanyaan rahasia
tentang kematian ibu di Inggris telah berulang kali menyoroti pentingnya prosedur dan
kebijakan lokal yang jelas untuk memicu tanggapan yang cepat dan tepat yang harus dilatih
secara teratur. Selanjutnya harus ada saran dari senior pada kasus berisiko tinggi dan wanita
berisiko tinggi mengalami perdarahan harus dikirim ke pusat-pusat yang dilengkapi transfusi
darah [1]. Perawatan klinis harus fokis pada identifikasi faktor risiko perdarahan untuk
menghindari kemungkinan tindakan dan persiapan yang harus dilakukan: namun, sekali
terjadi perdarahan masif, manajemen harus mengikuti urutan logis pilihan diagnostik dan
terapeutik seperti yang diilustrasikan pada Gambar 18.2 dan 18.3. Beberapa poin tambahan
dibuat di bawah ini sebagai petunjuk peringatan:
 Dalam kasus perdarahan antepartum: jika karena kelalaian yang berat dengan disertai
bradikardia, urgensi persalinan jelas, dan keputusan untuk interval persalinan selama
20 menit atau kurang dihubungkan dengan perburukan hasil neonatal [22].
 Deskripsi 'lochia berat' atau 'dia beepura-pura' menyesatkan dan harus dihindari. Jika
kerugian dianggap di atas norma wanita harus ditinjau ulang dan masalah diatasi.
 Perdarahan vagina yang berlanjut dengan rahim yang berkontraksi disebabkan oleh
plasenta / membran / bekuan yang tertahan atau karena trauma dan perlu ditangani
secara aktif sementara pasien stabil.
 Hipotensi adalah tanda yang sangat terlambat serta takikardia, perfusi perifer, warna
kulit dan output urin harus diperhatikan.
 Jika segmen bawah rahim atau serviks terisi dengan darah atau bekuan darah, hal itu
dapat menyebabkan rangsangan vagal yang menghasilkan bradikardia - ini dapat
menyesatkan bila tidak ada perdarahan vagina yang terlihat serta pemeriksaan vagina
dilakukan.
 Perdarahan yang mungkin tersembunyi.
- Fundus uterus yang membesar mengindikasikan peningkatan bekuan di rahim
karena atonia uterus.
- Perdarahan intra-abdomen - volume darah dalam jumlah besar dapat disalirlan
dalam rongga peritoneum tanpa mempengaruhi pengukuran ketebalan yang tidak
membantu dan dapat salah meyakinkan
- Rahim yang tidak sentral namun bergeser ke satu sisi bisa mengesankan hematom
ligamen yang luas
 Petekie mengesankan DIC [15].

Langkah-langkah menyelamatkan nyawa dan teknik lanjutan untuk perdarahan pasca


persalinan
Penekanan aorta
Jika pendarahan tidak terkendali dan dokter anestesi perlu menstabilkan pasien, ada baiknya
mencoba kompresi aorta sambil menunggu bantuan senior atau spesialis tiba. Pada wanita
yang melahirkan melalui vagina, miringkan rahim ke depan dan tekan tinju tertutup ke perut
tepat di bawah umbilikus. Jika abdomen sudah terbuka, sapukan mesenterium usus kecil ke
arah hepar dan tekan aorta. Efeknya dramatis dan bisa menyelamatkan nyawa.

Peremasan uterus
Hal ini tidak hanya berguna untuk pendarahan plasenta di ranjang tetapi juga dapat digunakan
pada atoni uterus bila ada unsur pola uterus. Teknik ini tidak baru, namun dibandingkan
menggunakan bungkusan kasa pada balon karet, memiliki keuntungan lebih cepat dan dapag
diperluas. Berbagai balon kateter telah dilaporkan pada teknik ini termasuk Sengstaken-
Blakemore, namun katun balon urologis balok lebih murah dan efektif [23]. Balon kateter
urin normal itu sendiri tidak sesuai karena kapasitasnya terlalu kecil. Volume yang
dibutuhkan sangat tergantung satu sama lain dan kuncinya adalah memasukkan kateter balon
dan mengisinya dengan perlahan sambil menjaga rahim tetap berkontraksi. Sebagai panduan
kasar kira-kira 300-500 ml atau lebih biasanya diperlukan, dan saat balon yang
dikembangkan terpenuhi tahananya, perdarahan terlihat berkurang. Setelah pendarahan
berhasil dikendalikan, balon biasanya ditinggal sekitar 24 jam dan kemudian, lagi-lagi
keuntungan dari paket uterus tradisional, bisa dikempiskan secara bertahap. Apa pun yang
digunakan untuk meremas rahim, perlindungan antibiotik harus diberikan untuk prosedur ini
dan sampai bungkusan/balon dikeluarkan; dan juga kandung kemih harus dikateter sampai
bungkusan dikeluarkan.

Jahitan penguat
Jahitan penguat B-Lynch yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1997 [24] dapat mencegah
histerektomi dalam kasus pendarahan akibat atonia uterus. Prosedur ini bertujuan untuk
menggunakan kompresi lateral longitudinal ke rahim yang dikombinasikan dengan efek
tamponade dan dilakukan dengan satu jahitan panjang yang ditempatkan seperti yang
diilustrasikan pada Gambar 18.4. Kunci teknik ini adalah memeriksa teori bahwa hal itu
mungkin bekerja dengan cara mengarahkan rahim dan mengompresnya (perdarahan harus
dikendalikan) sebelum berlanjut. Sejak deskripsi pertamanya, terdapat banyak laporan
tentang keberhasilan penggunaannya [25] namun ada modifikasi yang disarankan [26] yang
telah membingungkan pemahaman akan prinsip-prinsip di baliknya, dan beberapa di
antaranya telah dihubungkan dengan masalah [27-29] .

Intervensi radiologi
Embolisasi arteri semakin banyak dilaporkan dalam pengelolaan perdarahan post partum [30-
32]. Hal ini terutama efektif dalam mencapai haemostasis dalam kasus trauma saluran genital
dimana kontrol bedah telah gagal atau tidak dapat dilakukan. Akan tetapi, teknik ini juga
membantu perdarahan non-spesifik seperti atonia uterus, bila iliaka internal atau
percabangannya dapat dimatikan. Mengembangkan hubungan serta mengetahui rincian
kontak departemen radiologi intervensi sebelum skenario kegawatdaruratan membuat rujukan
mendadak menjadi lebih mudah. Telah diusulka bahwa morbiditas membaik jika embolisasi
dilakukan sebelum histerektomi [33], namun hal ini akan sangat tergantung pada fasilitas dan
pengaturan lokal serta stabilitas pasien. Embolisasi tidak dapat dilakukan jika arteri iliaka
internal telah diikat; dan teknik ini sangat berisiko trauma pada pembuluh darah iliaka interna
yang jarang terjadi, dan harus dicoba oleh dokter kandungan.

Aktivasi faktor VIIa


Penggunaan cara baru dengan agen prohaemostatik memiliki potensi untuk mengobati
perdarahan obstetrik berat [37]. Penggunaannya terbatas pada pasien dengan gangguan
koagulasi yang rumit dan seharusnya hanya dipertimbangkan pada pendarahan yang
mengancam jiwa.

Penyebab kegagalan obstetri


Eklampsia dapat terjadi bersamaan dengan fase setelah kejang dan penyesuaian penyakit ini,
malapetaka intraserebral, toksisitas magnesium atau edema paru. Prinsip pengobatan adalah
untuk kegagalan apapun, namun, sebagai tambahan, kontrol tekanan darah, magnesium sulfat
dan keseimbangan cairan yang ketat untuk menghindari kelebihan cairan memberikan dasar
perawatan yang baik. Jika pasien antenatal, maka ibu harus distabilkan sebelum melahirkan -
hal ini ditangani dalam bab tentang gangguan hipertensi pada kehamilan - bagan alur
ringkasan dari manajemen akut pada kondisi ini ditunjukkan pada Gambar 18.5.
Inversi uterus dan ruptur uterus dapat menyebabkan terjadinya kematia ibu seperti
yang tercantum pada Tabel 18.1 dan manajemennya diilustrasikan pada Gambar 18.6 dan
18.7. Perlu dicatat bahwa 18 dari 42 kasus ruptur uteri dalam penyelidikan rahasia tentang
kelahiran dan kematian pada masa bayi (CESDI) perbaikan keadaan dilakukan dengan
laparotomi sebelum dilakukan diagnosis [38]. Tanda yang muncul bisa samar dan kelainan
jantung janin di hadapan bekas luka rahim harus dilakukan dengan sangat serius dan jarang,
jika pernah, dibenarkan untuk melakukan pengambilan sampel darah janin. Demikian pula,
pasien multipara dengan secondary arrest harus dicurigai dan pembesaran sintaksis hanya
boleh diputuskan setelah penilaian klinis pasien secara hati-hati oleh seorang dokter
kandungan senior.

Operasi persalinan darurat


Sebagian besar persalinan darurat (seksio sesarea, persalinan instrumental, persalinan dan
persalinan kembar dan intervensi untuk gawat janin) bersamaan dengan resusitasi neonatal
disebutkan di bab yang berhubungan, namun penanganan distosia bahu dan prolaps tali pusat
ditunjukkan pada Gambar 18.8 dan 18.9 dan disebutkan disini.
Distosia bahu adalah kegawatdaruratan obstetrik yang sangat serius. Diagram alur
pada Gambar 18.8 menyoroti proses dan urutan pengelolaannya, namun poin tambahan yang
harus ditambahkan adalah:
 Tetap tenang - jangan panik - berpikir secara logis.
 Selalu ingat bahwa masalahnya adalah pada panggul dan menarik bayi atau
mendorong fundus keduanya tidak membantu dan berbahaya.
 Waktu menipu (coba melirik jam atau minta seseorang mencatat waktu).
 Masih ada tempat untuk simfisiotomi yang bisa menyelamatkan nyawa [39,40]
 Dokumentasi dengan hati-hati dan tepat sangat penting setelah kejadian berlangsung.

Prolaps tali pusat


Gambar 18.9 menyoroti ciri utama dari kegawadaruratan ini: asas pengobatan adalah sebagai
berikut:
 Menangani tali pusat sesedikit mungkin.
 Jika persalinan per vaginam lebih disarankan, hal tersebut harus sederhana dan segera
dilakukan- jika bukan itu tidak boleh dilakukan.
 Jika tidak terjadi bradikardi janin, ada waktu untuk mengelola blok regional dengan
pasien berbaring miring dan ini mungkin tepat.
 Jika kandung kemih diisi dengan salin, ingat untuk mengosongkannya sebelum
operasi.

Ringkasan
Perawatan antenatal yang baik, mengantisipasi dan mempersiapkan kemungkinan terjadinya
masalah, serta menjalankan rangkaian persalinan yang terkoordinasi dengan baik adalah hal
utama untuk mengatasi kegawadaruratan obstetrik. Pelatihan dan latihan berfokus pada kerja
sama tim dan sistem pendukung untuk mengurangi akibag buruk dari mereka. Jaga agar tetap
sederhana dan fokus pada masalah yang ada. Prinsip ABC baik untuk menangani pasien yang
sakit, tapi sangat berguna bagi pasien yang tampaknya tidak bernyawa dan mereka yang
membutuhkan resusitasi, walaupun penting untuk diingat penerapan miring ke lateral pada
siapa pun yang masih hamil. Dalam kegawadaruratan obstetrik, patahkan patologi dasar
dalam pikiran Anda: mengapa hal ini terjadi, di mana masalahnya, dan apa yang dapat
dilakukan mengenai hal itu?
Distosia Bahu
Mengambarkan kesulitan melahirkan bahu karena masalah saat
memasuki pelvis
Mekanisme distosia bahu dan bagaimana mengatasinya

 Penyebab : Bahu anterior bayi wedged above simfisis pubis


Bahu posterior biasanya di dalam pelvis
 Diagnosis : Kegagalan kepala untuk restitusi
Turtle sign
Jika masih belum dikenal maka kesulitan meletakkan bahu terjadi

Megantisipasi kesulitan pada bahu


Setelah dikenali (sebaiknya sebelum traksi
setelah megnenali faktor risiko
diaplikasikan)
Makrosomia
Ibu diabetes/obesitas/ kelebihan erat Panggil bantuan
badan Raba bahu anterior
Kehamilan post-date
Dsistosia ( khususnya tanpa malposisi
pada persalinan kala I)
Kala II memanjang
Membutuhkan persalinan per vaginam Bahu anterior tidak
didalam pelvis, namun Bahu anterior di dalam
terjepit diatas simfisis pelvis :
pubis- perhatikan waktu : Dorong ibu untuk
Jangan tarik atau berusaha keras saat
Melahirkan dengan pegawai yang kontraksi dan
melakuan penekana
terlatih dengan baik pada latihan mengunakan traksi
fundus
distosia bahu sedang untuk
Periksa apakah bahu
Memiliki spesialis obstetrik registrar melahirkan bayi
posterior berada dalam
yang hadir
rongga sakrum
Memiliki neonatoogis dan dokter
anastesi yang siap jika tiba-tiba
dibutuhkan Ya – Bahu posterior dalam rongga sakrum : lanjutkan
Persiapan untuk kala tiga aktif (vs maneuver untuk menempatkan bahu anterior dalam
PPH) pelvis
Posisi McRober
Penekanan suprapubik
Tidak-Bahu posterior …..dan traksi sedang
tidak masuk pelvis (sangat Jika gagal :
jarang) : Epsiotomi untuk memungkinkan akses bagian posterior
Ini sat to attempt Manuver Woods screw : raba posisi bahu posterior dan
Zanaveli-Go to theather coba putar dalam posisi menyilang (bahu anterior
Anestesi General mungkin memasuki pelvis) atau lebih memungkinkan
Relaksasi Uterus bahu posterior terlebih dulu (jangan putar leher)
Seksio saesaria Jika gagal, coba lahirkan lengan posterior
Masukan tangan sepanjang armposterior dan bawa ke
bawah dengan menekan axilla pada cuital fossa dengan
menyapu lengan melalui dada bayi
Persiapn untuk perdarahan Jika gagal :
post-partum dan Dapat dicoba maneuver lagi, tapi sebagai upaya terakhir
menejemen aktif kala III simfisiotomi. Jarang, amun memilki tempat
Take cae to inspect for
dan memperbaiki rauma
yang terjadi
Ruptur Uterus
Digambarkan dengan bradikardi fetus
Syok pada ibu
Perdarahan (sering tersembunyi)

 Abnormalitas kardiotokograf (jarang pada sampel darah bayi, jika ada,


mengindikasikan bekas luka uterus )
 Kegagalan dilatasi dan pendataran serviks meskipun aktivitas uterus teratur
 Nyeri pada bekas luka atau perdarahan vagina
Hindari :
 Secara aktif mencari tanda bahaya dan menindaklanjutinya
 Jangan melakukan stimulasi berlebihan pada bekas luka uterus (atau jenis
uterus lainya)
Tanda dan gejala yan mungkin muncul :
 Perubahan nyeri abdomen dari hilang timbul menjadi terus menerus
 Perdarahan vagina dan atau nyeri pada ujung bahu
 Abnormalitas jantung fetus pada kadiotokografi dan perubahan pola kontraksi
uterus
 Palpasi abdomen dapat menunjukkan bagian yang meninggi dan bagian janin
yang jelas
 Perdarahan post-partum dengan tampak seperti kontraksi uterus
Diferensial diagnosis : saat menunjukkan pada antenatal:
Perdarahan intra-abdomen spontan dari ruptur pembuluh darah (biaanya sphlanic)
Jalur perawatan ruptur uterus
Perwatan arurat : Jaln napas dan pernapsa-Berikan O2
100% melalui masker
Sirkulasi
 Masukan 2 wide one kanul IV (14G)
 Kirim darah untuk FBC, crossmatch 4 unit,
cloting
 Berikan kristaloid hangat IV secpat mungkin
 Pasang monitor nadi, TD, produksi urin (melalui
kateter)

Kirim ke ruang operasi :


Dapatkan persetujuan untuk laparotomi dan histerektomi
Lakukan laparotomi dibawah anestesi
Insisi : tergantung dugan sebab ruptur

Ruptur selama persalinan


Terkait trauma atau patologi yang tidak
jelas ?

Insisi transversal rendah


Insisi tengah : Memadai untuk persalinan
Memungkinkan uterus terpapar dan dan pemulihan uterus,
seksio sesaria,dan memungkinkan namun tidak memadai jika
laporotomi eksploasi yang memadai ada dugaan patologi lain
untuk mengidentifikasi patologi lain

Operasi :
 Diaman pemulihan uterus
memungkinakan
 Histerektomi (biasanya sub
total) diindikasikan jika
perdarahan menetap
 Antibiotik profilaksis harus
diberikan
Gambaran dengan syok/ perdarahan
Tanda utama iversi uterus adalah shock lebih dari proporsi
kehilangan darah dan badiakrdi selama peningkatan pola vagal.
Pemeriksaan vagina segera akan memperlihatkan masa pada vagina
dan uterus normal post-artum tidak teraba jelas diatas simfisis

Jalur perawatan : Inversi uterus


Perwatan darurat : Jalan napas – pertahankan karena derajat kesadaran diperlukan
Pernapsan-Berikan O2 100% melalui masker , jika jika diperlukan
Sirkulasi – Syok. Basanya berat
 Masukan 2 wide one kanul IV x 2(14G)
 Kirim darah untuk FBC, 4 unit X match, cloting
 Berikan kristaloid hangat IV secepat mungkin
 Atropin 600µg IV jika detak jatung <60/menit
 Pasang monitor nadi, TD, produksi urin (melalui kateter)
 Pasang analgetik yang adekuat dan minta bantuan senior, jika ada
 Jika syntocinon berjalan, hentikan

Mencoba pergantian secara manual secepat ungkin :


Secara lembut dorong fundus ke belakang melalui serviks
Jika plasenta masih ada ikat begitu saja

Gagal Berhasil

Bantuan relaksasi uterus


 Terbutalin 250 µg secara
subkutan atau
 2 semprotan gliserol Pergantian Hidrostatik : Saat menurunkan, pertahankan tangan di
trinitrat sublingual atau Berikan 2 L normal salin hangat dalam kavum uterus hingga kontaksi kuat
 Gliserol trinitrat (iv) atau dan pasang rangkaian ke terjadi, dan oksitosi IV diberikan.
 Anestesi general mungkin mangkuk vakum siastik Kemudian buang plasenta dan eksplorasi
diperlukan Perbarui sistem lalu tempatan kavum secara perlahan untuk mencari
vakum dalam vagina trauma
Jalankan di cairan di bawah
gravitasi dari ketinggian 2 m
pertahankan segel secara
manual dalam introitus
Penurunan biasanya tercapai
dalam 5-10menit

JIka gagal (<3%) membuuhka laparotomi


Tampak Anterior dengan
uterus terbuka saat SC
Ikatan terakhir hingga
uterus teremas

Tampak Posterior

Gambar 18.4 jahitan B-Lynch “penguat” untuk tatalaksana perdarahan akibat atonia uteri,
dimana tonus uterus tetap diperlukan.
Kejang akibat eklampsia biasanya dapat hilang
sendiri

Panggil bantuan dan datangi pasien dengan aman


Miringkan ke salah satu sisi dan pastikan pasien tidak melukai diri sendiri saat kejang

Kejang berhenti sendiri Kejang masih ada

Kebanyakan kejang dapat berhenti sendiri Kejang harus dikendalikan agar pasien
Buka Jalan nafas + cek pernafasan, cek sirkulasi mendapat oksigenasi dan ventilasi yang adekuat

Bernafas dan nadi ada Tidak bernafas atau tidak


ada denyut nadi

Berikan oksigen masker Auskultasi


dada Lakukan sesuai
Pasang infus dan ambil darah untuk Basic Life Support
dilakukan pemeriksaan darah.
Berikan Magnesium Sulfat Kontrol
tekanan darah
Cek fetus Dokter Anestesi sangat diperlukan segera
Rencanakan terminasi bila sudah Pastikan airway bebas
stabil Pasang infus. Berikan 4g loading dose
magnesium sulfat iv selama 15 menit Dapat
diulang (2 atau 4 g tergantung BMI)

Jika kejang masih ada,


Perlu diberikan diazepam atau thiopentone
Sedasi tersebut memerlukan dokter anestesi untuk
intubasi dan mengamankan airway dan ventilasi
Tekanan darah harus dikendalikan Setelah stabil,
Bila stabil antenatal memerlukan kelahiran secara SC
Bila kejang berulang, general anestesi dengan muscle
relaxation diperlukan

Gambar 18.5 Eklampsia


Perdarahan Postpartum banyak
Pallor, takikardi, syok,
perdarahan dapat tidak terlihat
Bradikardia dapat muncul
Langkah penanganan
Panggil bantuan dan mulai Apakah uterus kontraksi
resusitasi
Cek airway dan beri oksigen Ya
masker/bag 100%

Kirim ke ruang operasi dan lakukan


Pasang infus pemeriksaan dengan pengaruh
2 IV line dan ambil darah untuk DL, anestesi
pembekuan darah dan crossmatch 6 unit Tidak Jika ada sisa: Keluarkan + antibiotic
Jika ada trauma jalan lahir: Penjahitan +
vaginal pack
Bila Syok : Jika inversi uteri: Reduksi
Beri kristalloid hangat (saline Jika bukan diatas: Laparotomi
0,9%) dan koloid secepatnya
sembari menunggu darah
Tatalaksana untuk membuat kontraksi uterus
Pijat uterus + kompresi bimanual
Bila darah tersedia, berikan darah Syntometrine (Oxytocin 5iu/ergometrine 0.5mg) IM
hangat secepat dan sebanyak yang Bila diperlukan:
dibutuhkan  IV Syntocinon (40 IU dalam 500 ml saline
Ideally crossmatched (1 jam) 0,9% selama 4-6 jam)
Blood type spesifik (15 menit)  Carboprost (250mgs IM dapat diulangi setiap
0-ve (secepatnya) 15 menit. Max 2mg
 Misoprostol 800 mgs dimasukkan dalam
uterus*
(*tidak diizinkan pada dosis ini atau untuk penggunaan
ini)

Bila masih perdarahan


Monitoring intensif dan dijaga
pasien tetap hangat Balon hidrostatik dikembangkan melalui
Kateter urin (Tiap jam) vagina dengan 300-500 ml air
Nadi, Tekanan darah dan saturasi
oksigen Bila masih perdarahan
Pertimbangkan CVP (Berbahaya bila
DIC) Kirim ke ruang operasi untuk dilakukan
Monitor kelainan pembekuan darah laparatomi
Dapat dilakukan penekanan aorta selama menunggu
bantuan secara bedah
Bila ada kelainan pembekuan darah, Ligasi arteri uterine
lakukan transfuse darah, ffp, Kompresi uterus dengan B-Lynch brace suture
cryoprecipitate. Histerektomi (subtotal)
Platelet jarang diberikan Embolisasi
Perdarahan Antepartum banyak
Pallor, takikardi, syok,
perdarahan dapat tidak terlihat
Bisa tidak ada nyeri

Perdarahan tersembunyi (Abrupsi plasenta atau perdarahan intra


abdominal) sangat nyeri, sedangkan perdarahan yang tampak dari
plasenta previa, serviks atau dari jalan lahir dapat tidak nyeri
Langkah penanganan
Panggil bantuan dan mulai
resusitasi:
Miring ke kiri Dengarkan Denyut jantung
Cek airway dan beri oksigen janin
masker/bag 100%

Pasang infus Bila ada, pertimbangkan


2 IV line dan ambil darah untuk DL, terminasi segera
pembekuan darah dan crossmatch 6 unit

Bila tidak ada, pastikan janin dengan


Bila Syok : ultrasound dan singkirkan plasenta previa
Beri kristalloid hangat (saline 0,9%) dan
Ya
koloid secepatnya sembari menunggu
darah Plasenta previa
Major Abrupsio Plasenta Previa (-)
Ruptur uterus
Bila darah tersedia, berikan darah SC dengan
hangat secepat dan sebanyak yang general anestesi
dibutuhkan Induksi persalinan
Ideally crossmatched (1 jam)
Blood type spesifik (15 menit)
0-ve (secepatnya)
Bila perdarahan
berlanjut
Monitoring intensif dan dijaga
pasien tetap hangat
Kateter urin (Tiap jam)
Nadi, Tekanan darah dan saturasi
oksigen
Pertimbangkan CVP (Berbahaya bila
DIC)
Monitor kelainan pembekuan darah

Perhatikan adanya
Bila ada kelainan pembekuan darah, PPH yang tidak
lakukan transfuse darah, ffp, dapat dihindarkan
cryoprecipitate.
Platelet jarang diberikan
Penanganan pada pasien gawat

Panggil bantuan dan pastikan pasien dalam keadaan aman


Cek kesadaran pasien secara verbal dan sentuhan dan miringkan pasien
ke kiri dengan menggunakan pengganjal

Ada respon
Tidak ada respon
Tempatkan pasien dan lanjutkan
Bebaskan jalan nafas + Nilai breathing
penilaian; lihat table 18.1
dan sirkulasi selama 10 detik
- Head tilt dan chin lift
Lakukan penilaian selama 10 detik
- Look Listen dan feel untuk
Tempatkan pasien dan lanjutkan breathing
penilaian - Raba nadi karotis selama 10 detik

Nadi tak teraba

Lanjutkan breathing Lakukan CPR


10 hembusan nafas setiap menit Siklus = 2 hembusan nafas diikuti 30
Cek kembali nadi setiap 10 hembusan kompresi dada (rate:100/menit)
Terus lakukan hingga bantuan datang dan
advance life support dapat diberikan

Rencanakan untuk SC darurat dengan


target terminasi dalam 5 menit. Bila
tidak respon dengan CPR

Gambar 18.1 Basic Life Support


Prolapse Tali pusat
Kurangi kompresi sembari mempersiapkan persalinan cepat dan aman
Hindari bila memungkinkan:
- Jangan melakukan amniotomy dalam persalinan bila kepala
belum berada di perlvis
- Bila melakuakn induksi pastikan uterus berkontraksi dan kepala
memasuki pelvis sebelum memecahkan selaput

Langkah penanganan Prolaps tali pusat


Left lateral
100% oxygen dengan face mask
Kembalikan tali pusat ke vagina tetapi hindari memegang tali pusat terlalu banyak

Nilai viabilitas janin


Denyut jantung janin dengan
dopler atau CTG

Ada-bayi hidup
Apakah pembukaan lengkap? Tidak ada
Ya-Pembukaan lengkap
Apakah bayi letak kepala? Menunggu lahir spontan
Pertimbangkan vakum
atau forceps bila
persalinan mudah

Tidak-Pembukaan tidak lengkap


atau persalinan secara pervaginam
dirasa tidak memungkinkan atau Ya-DJJ normal
tidak berhasil Rencanakan untuk SC darurat (Urgency grade II)
Apakah DJJ normal?
Ingat untuk melepas klem
kateter dan keluarkan cairan
pada buli sebelum operasi

Tidak-DJJ abnormal Apakah ada perbaikan DJJ?


Kurangi tekanan pada tali pusat
a. Knee elbow/left lateral
dengan tredelenberg
b. Manual elevasi pada bagian Tidak-DJJ abnormal
yang menonjol Persiapkan SC darurat (Urgensi grade I)
c. Pemasangan kateter dan isi Ingat untuk melepas klem kateter dan keluarkan
buli dengan 500 ml air lalu cairan pada buli sebelum operasi
klem kateter
Gambar 18.9 Prolaps tali pusat
Tabel 18.1 Penyebab dan penanganan awal pada pasien obstetrik.

(Urut abjad) Penyebab/factor Tanda klinis spesifik Penanganan spesifik.


resiko Semua memerlukan
ABC + lateral tilt
Adrenal insufficiency Inadekuat atau tidak Riwayat obat Suportif dengan
adanya steroid pada Hipotensi cairan IV (cek
penderita yang Kelainan metabolik elektrolit terutama
sebelumnya natrium mungkin
mengkonsumsi steroid rendah)
Hidrokortison (200
mgIV)
Cek BM- mungkin
butuh glukosa
Emboli cairan Uterine tachysystole Restless, sesak nafas O2 + ventilasi
amnion [13] Hiperstimulasi dan sianosis Lahirkan bayi
Syntocinon Perdarahan vagina secepatnya
Riwayat Operasi dalam 30 menit akibat Hidrokortison (200
uterus sebelumnya DIC mgIV)
Multiparitas *(Aminofilin,
Polihidramnion diuretic, morfin
adrenalin)

Anafilaksis [12,14] Pemberian obat- Riwayat obat- Adrenaline*(1 ml of


obatan (antibiotic, obatan/latex 1 in 10.000 IV dapat
voltarol, obat anestesi, Rash diulangi bila
latex haemocell) Stridor diperlukan) dengan
Oedema cairan IV
Hidrokortison (200
mgIV)
Chlorpheniramine
(20 mg IV)
Aspirasi Inhalasi setelah Sesak nafas, Restless O2 + ventilasi
(Mendelson’s muntah/regurgitasi sianosis ∗(aminofilin, steroid,
syndrome) pasif(penurunan Bronkospasme diuretic and
kesadaran dengan antibiotik)
jalan nafas yang tidak
terlindungi)
Syok bakteremik Sepsis akibat bakteri Hipotensi Cairan, Antibiotik
batang gram negative Demam IV (ex: imipenem)
atau strep. B
Syok kardiogenik Kongenital atau Riwayat restless sesak Posisi setengah
kardiomiopati yang nafas/nyeri dada duduk
didapat O2 + furosemide
Eklamsi Berkaitan dengan Hipertensi Magnesium sulphate
cerebrovascular atau Proteinuria (antidote = calcium
edema paru atau gluconate)
keracunan Mg Kontrol tekanan
darah dengan obat
anti hipertensi
Hiperglikemi Diabetes Hiperventilasi dan Cairan IV, insulin
ketosis (dan Kalium)
Hipoglikemi Diabetes, Addison’s Berkeringat/penurunan Glukosa IV
hypopituitary, kesadaran
hypothyroid
Perdarahan a-v malformasi Kejang, Tanda CNS Suportif
intraserebral dan kaku kuduk
Massive PE Biasanya deep pelvic Restless/sianosis Lie down + O2
thrombosis peningkatan JVP Cairan IV +
Antikoagulan
Neurogenik Vasovagal(Inversi Pemeriksaan vagina Cairan IV +
uterus) atropine/reposisi
uterus
Oligaemic, Pneumo: Perdarahan(dapat tak Takikardi, pucat dan Perbaikan sirkulasi
thorax/mediastinum tampak) dingin ASpirasi
Riwayat mengejan Nyeri dada