1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi Sistem Rujukan

Di negara Indonesia sistem rujukan kesehatan telah dirumuskan dalam

Permenkes No. 01 tahun 2012. Sistem rujukan pelayanan kesehatan
merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab timbal balik pelayanan kesehatan secara timbal balik
baik vertikal maupun horiontal. Sederhananya, sistem rujukan mengatur
darimana dan harus kemana seseorang dengan gangguan kesehatan tertentu
memeriksakan keadaan sakitnya.
Pelaksanaan sistem rujukan di indonesia telah diatur dengan bentuk
bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua
dan ketiga, dimana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun
berada di suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan
primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat primer maka ia
menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan di atasnya,
demikian seterusnya. Apabila seluruh faktor pendukung (pemerintah, teknologi,
transportasi) terpenuhi maka proses ini akan berjalan dengan baik dan
masyarakat awam akan segera tertangani dengan tepat.
Rujukan dibagi dalam rujukan medik/perorangan yang berkaitan dengan
pengobatan & pemulihan berupa pengiriman pasien (kasus), spesimen, &
pengetahuan tentang penyakit serta rujukan kesehatan dikaitkan dengan upaya
pencegahan & peningkatan kesehatan berupa sarana, teknologi, dan
operasional.
Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan
kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan memberi pelayanan kesehatan.
Peserta asuransi kesehatan komersial mengikuti aturan yang berlaku sesuai
dengan ketentuan dalam polis asuransi dengan tetap mengikuti pelayanan
kesehatan berjenjang. Setiap orang yang bukan peserta jaminan kesehatan
atau asuransi kesehatan sosial dapat mengikuti sistem rujukan yang berlaku di
rumah sakit.
 2

B. Manfaat Sistem Rujukan

1. Dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan (policy maker), manfaat

sistem rujukan adalah membantu penghematan dana, karena tidak perlu

menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran pada setiap sarana
kesehatan, memperjelas sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat
hubungan kerja antara berbagai sarana kesehatan yang tersedia dan
memudahkan pekerjaan administrasi terutama pada aspek perencanaan.

2. Dari sudut masyarakat sebagai pengguna jasa pelayanan (health consumer),

manfaat sistem rujukan adalah meringankan biaya pengobatan, karena dapat

dihindari pemeriksaan yang sama secara berulang-ulang, mempermudah
masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena telah diketahui dengan
jelas fungsi dan wewenang setiap sarana pelayanan kesehatan.

3. Dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan

(health provider), manfaat sistem rujukan adalah memperjelas jenjang karier

tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif lainnya seperti semangat
kerja, ketekunan, dan dedikasi; membantu peningkatan pengetahuan dan
ketrampilan, yaitu: kerja sama yang terjalin; memudahkan atau
meringankan beban tugas, karena setiap sarana kesehatan mempunyai tugas
dan kewajiban tertentu.
 3

BAB II

RUANG LINGKUP RUJUKAN

Berdasarkan Permenkes nomer 001 tahun 2012 mengenai sistem rujukan

pelayanan kesehatan perseorangan maka secara garis besar ruang lingkup
pelayanan kesehatan perseorangan dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama
Pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter
gigi di puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan,
klinik pratama, klinik umum di badlai desa/lembaga pelayanan kesehatan,
dan rumah sakit pratama.
Dalam keadaan tertentu bidan atau perawat dapat memberikan
pelayanan kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua
Pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan spesialistik.
3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga
Pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub
spesialis atau dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan
dan teknologi kesehatan sub spesialistik.
 4

BAB III
TATA LAKSANA RUJUKAN

A. Jenis Rujukan
Menurut Permenkes nomer 001 tahun 2012 rujukan dapat dikategorikan
menjadi dua yaitu:
1. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan.
a. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke

tingkatan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

1) Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau
subspesialistik;
2) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan
dan/atau ketenagaan.
b. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan
yang lebih rendah dilakukan apabila:
1) Permasalahan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan yang
lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya.
2) Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua
lebih baik dalam menangani pasien tersebut.
3) Pasien memerlukan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh
tingkatan pelayanan yang lebih rendah untuk alasan kemudahan,
efisiensi dan pelayanan jangka panjang.
4) Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana,
peralatan dan/atau ketenagaan.
2. Rujukan horizontal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam
satu tingkatan.
Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau ketenagaan yang sifatnya
sementara atau menetap.
Ketimpangan yang sering terjadi di masyarakat awam adalah
pemahaman masyarakat tentang alur ini sangat rendah sehingga sebagian
mereka tidak mendapatkan pelayanan yang sebagaimana mestinya.
Masyarakat kebanyakan cenderung mengakses pelayanan kesehatan
terdekat atau mungkin paling murah tanpa memperdulikan kompetensi
institusi ataupun operator yang memberikan pelayanan.

Dalam membina sistem rujukan ini perlu ditentukan beberapa hal:

1. Regionalisasi
 5

Regionalisasi adalah pembagian wilayah pelaksanaan sistem rujukan.

Pembagian wilayah ini didasarkan atas pembagian wilayah secara
administratif, tetapi dimana perlu didasarkan atas lokasi atau
mudahnyasistemrujukan itu dicapai. Hal ini untuk menjaga agar pusat
sistem rujukan mendapat arus penderita secara merata. Tiap tingkat unit
kesehatan diharapkan melakukan penyaringan terhadap penderita yang
akan disalurkan dalamsistemrujukan. Penderita yang dapat melayani oleh
unit kesehatan tersebut, tidak perlu dikirim ke unit lain yang lebih
mampu.

2. Penyaringan (screening)

Oleh tiap tingkat unit kesehatan. Tiap unit kesehatan diharapkan

melakukan penyaringan terhadap penderita yang akan disalurkan
dalamsistemrujukan. Penderita yang dapat melayani oleh unit kesehatan
tersebut, tidak perlu dikirim ke unit lain yang lebih mampu

3. Kemampuan unit kesehatan dan petugas.

Kemampuan unit kesehatan tergantung pada macam petugas dan

peralatannya. Walaupun demikian diharapkan mereka dapat melakukan
keterampilan tertentu. Khususnya dalam perawatan ibu dijabarkan
keterampilan yang masing-masing diharapkan dari unit kesehatan,
beserta petugasnya.

B. Tata Cara Rujukan

Setiap pemberi pelayanan kesehatan berkewajiban merujuk pasien bila
keadaan penyakit atau permasalahan kesehatan memerlukannnya, kecuali
dengan alasan yang sah dan mendapat persetujuan pasien atau keluarganya.
Alasan yang dimaksud yaitu pasien tidak dapat ditransportasikan karena alasan
medis, sumber daya, atau geografis.
Setiap rujukan harus mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau
keluarga. Persetujuan tersebut diberikan setelah pasien dan atau keluarganya
mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan. Penjelasan tersebut meliputi:
diagnosis dan atau tindakan medis yang diperlukan, alasan dan tujuan
dilakukan rujukan, risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan,
transportasi rujukan, dan risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
Transportasi untuk rujukan dilakuan sesuai dengan kondisi pasien dan
ketersediaan sarana transportasi.Pasien yang memerlukan asuhan medis terus
menerus (kritis/gawat darurat) harus dirujuk dengan ambulans gawat darurat
dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten. Rujukan dianggap sah
 6

apabila telah dilakukan serah terima pasien anta perujuk dan penerima
rujukan.

C. Kewajiban Perujuk dan Penerima Rujukan

1. Kewajiban Perujuk
a. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi
kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujuka dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien gawat darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerima rujukan
2. Kewajiban Penerima Rujukan
a. Menginformasikan mengenai ketersediaan sarama dan prasarama
serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan.
b. Memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
c. Penerima rujukan bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan
kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan.
d. Memberikan surat balasan rujukan kepada pelayanan kesehatan
perujuk setelah selesai memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
D. Kriteria Pasien, Peralatan Medis, dan Kriteria Pendamping Rujukan
1. Kriteria Pasien
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di
unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu didampingi oleh
dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan
dari tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh perawat, petugas
ambulan, dan atau dokter (selama transfer).

c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi,
dan pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter
dan perawat / paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced
respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory
support) dengan dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penanganan kegagalan
 7

multi-organ; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan

berpengalaman (biasanya dokter).
2. Peralatan Medis yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien, yaitu:
a. Pasien Level 0: Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar ruangan yang
sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat tidur
b. Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan pada level 0 ditambah
dengan tabung oksigen dan canul, standar infus, mesin
suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
c. Pasien Level 2: Peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila memungkinkan
d. Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan alat bantu pernafasan.
3. Kriteria Pendamping Rujukan
a. Pasien Level 0: didampingi oleh PUK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi minimal kemampuan BLS
b. Pasien Level 1: didampingi oleh PUK/ petugas keamanan dan perawat
yang memiliki kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah
berpengalaman dalam memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction dan perawatan tracheostomi bila memungkinkan
c. Pasien Level 2: didampingi oleh PUK/ petugas keamanan yang memiliki
kompetensi BLS dan perawat yang mempunyai kompetensi seperti pada
level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai pengalaman kerja 2
tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan bantuan pernafasan
menggunakan ambu bag, dapat menggunakan defibrilator, dapat
melakukan perawatan CVP
d. Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki kompetensi
seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang memiliki kompetensi
ACLS dan pengetahuan tentang panduan monitor pasien saat transfer.

E. Pembiayaan Rujukan
1. Pembiayaan rujukan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan.
2. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehatan
atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan atau
keluarganya.
 8

BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan kesehatan

kepada pasien secara kesinambungan dan sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pelayanan kesehatan tersebut bertujuan untuk meningkatkan keselamatan
pasien/patient safety. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi: pelayanan intra
rumah sakit yang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan
terintegrasi dan pelayanan rujukan yang didokumentasikan pada lembar serah
terima rujukan serta lembar surat pengantar rujukan.
Surat pengantar rujukan sekurang-kurangnya harus memuat: identitas
pasien, hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan), diagnosis kerja, terapi dan atau tindakaan
yang telah diberikan,tujuan rujukan , melampirkan lembar pertama resume
medis (resume medis 1 dan resume medis 2) serta nama dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.
 9

DAFTAR PUSTAKA

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009). AAGBI safety

guideline: interhospital transfer. London

Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh guidelines for the
transfer of critically ill adult; 2009.

Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M. (2004). Guidelines for the
inter- and intrahospital transport of critically ill patients. American College
of Critical Care Medicine.Crit Care Med. 2004;1:256-62.

North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based interhospital
transfers: user guide. London: NHS
 10

Lampiran I
Form Serah Terima Pasien
 11

Lampiran II
Surat Pengantar Rujukan
 12

Lampiran III
Resume Medis 1 dan Resume Medis 2
 13

Lampiran IV Ringkasan Pulang