SMALL FIBER NEUROPATHY

Neuropati serabut kecil merupakan gangguan yang cukup sering disebabkan oleh
berbagai kondisi sistemik, seperti HIV, dan vaskulitis. Rasa terbakar pada kaki
dengan nyeri yang disertai dengan penurunan rasa nyeri dan persepsi terhadap
suhu, dan pada beberapa kasus terjadi disfungsi otonom, merupakan tanda khas
sindroma ini. Selain lamanya gejala ada beberapa tanda objektif untuk menilai dan
memastikan neuropati-neuropati ini. Biopsi kulit dan teknik pewarnaan
imunohistokimia yang terbaru dapat membantu menegakkan diagnosa sindroma ini.

Pendahuluan. Neuropati perifer menyerang berbagai komponen di serabut saraf.

Hampir semua pasien yang menderita neuropati serabut saraf besar mengalami mati
rasa, kesemutan, kelemahan, hilangnya refleks tendon dalam, dan hasil pemeriksaan
elektrofisiologis yang abnormal. Yang lebih membingungkan lagi adalah adanya
sekelompok pasien yang mengalami nyeri yang berat tetapi hanya sedikit gangguan
pada pemeriksaan fisik dan elektrofisiologis. Hampir semua pasien ini menderita
neuropati serabut kecil. Perbedaan keluhan sensoris yang bersifat subjektif dengan
tanda klinis yang bersifat objektif kadang-kadang menyebabkan diagnosis yang keliru
sebagai nyeri psikogenik. Pasien dengan sindroma ini sering sulit diterapi. Oleh
karena itu, evaluasi yang ketat dan identifikasi yang akurat pada sindroma ini sangat
penting.

Gambaran klinis. Mayoritas pasien dengan neuropati perifer menunjukkan adanya

keterlibatan serabut saraf besar. Serabut saraf besar atau IA menurunkan fungsi
motorik, posisi dan sensasi getaran. Pasien-pasien dengan neuropati serabut saraf
besar , seperti demyelinating hereditary sensory motor neuropathies (neuropati motor
sensoris herediter yang bermielinisasi) mengeluh mengalami mati rasa, kesemutan
dan kelemahan. Gambaran klinis dipastikan dengan hasil pemeriksaan

1
elektrofisiologis yang abnormal, seperti kecepatan konduksi sensoris dan motoris
yang bertambah lambat, penurunan amplitudo potensial aksi sensoris dan motoris,
dan denervasi pada elektromiogram.

Sebaliknya, pasien-pasien yang mengalami gangguan pada serabut saraf kecil A

Delta yang bermielin dan serabut saraf C yang tidak bermielin mengeluh nyeri yang
berat, disertai penurunan suhu dan persepsi nyeri. Karena kesulitan dalam
menentukan gangguan, maka ahli ortopedi, ahli penyakit kaki dan ahli rheumatologi
mungkin dapat mulai mengevaluasi pasien dari gangguan artritisnya. Nyeri dapat
dijelaskan seperti rasa terbakar, seperti ditusuk, ditikam, ditinju atau dililit dengan
tali. Disestesia mulai dirasakan pada kaki, kemudian dapat menyebar ke sepanjang
tungkai dan bahkan tangan dan lengan. Hasil pemeriksaan mungkin normal dan
menunjukkan adanya distribusi hilangnya sensoris stocking-glove dan bersifat sama
pada seluruh daerah tersebut. Reflek tendon achiles sedikit menurun, tetapi
penurunan reflek tampak jelas bila gangguan juga mengenai serabut saraf besar.
Pasien-pasien yang menderita sindroma ini tidak mengalami ulkus atau charcot
joints.

Gangguan serabut saraf kecil. Kondisi sistemik yang ditinjukkan oleh neuropati
serabut saraf kecil adalah HIV, terapi anti retroviral untuk HIV, penyakit Fabry,
neuropati otonom sensorik herediter, ataksia Friedrich, amiloid sistemik, vaskulitis,
dan diabetes. hampir semua pasien ini tidak memiliki etiologi yang jelas.

Evaluasi klinis. Pada pasien-pasien yang dicurigai menderita neuropati serabut saraf
kecil, anamnesa dan pemeriksaan secara menyeluruh harus dilakukan. Riwayat
penyakit harus ditanyakan mengenai kondisi medis, riwayat keluarga, pengobatan dan
paparan terhadap zat toksik. Pemeriksaan neurologis yang menyeluruh harus
dilakukan evaluasi untuk tekanan darah ortostatik dan perubahan sensasi kulit.

2
Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium harus terdiri dari hitung
darah lengkap, nitrogen urea serum, BUN, kreatinin, elektrolit, enzim hati,
pemeriksaan fungsi tiroid. Gula darah puasa, gylycosalated hemoglobin, B12,
Vitamin E, fluorescent treponemal antibody test (FTA), laju endap eritrosit, human
immunodeficiency virus (HIV), antibodi antinuklear, anti Hu, imunofiksasi, dan
elektroforesis imunoglobulin.

Pemeriksaan elektrodiagnostik. Elektromiografi dan pemeriksaan konduksi saraf

untuk menilai besar gangguan pada serabut saraf besar, tetapi pemeriksaan ini hanya
membantu jika gangguan awalnya telah mengenai serabut saraf kecil. Penurunan
potensial aksi saraf sensoris dapat merupakan tanda awal adanya keterlibatan serabut
saraf besar pada gangguan campuran. Komponen serabut saraf besar dapat tampak
sebagai progresivitas neuropati.

Ambang sensoris dan pemeriksaan otonom. Pemeriksaan fungsi sensoris dan

otonom telah dilakukan pada pasien-pasien dengan neuropati serabut saraf kecil.
Sensitivitas terhadap suhu di kaki dilaporkan abnormal pada 86% pasien-pasien
dengan neuropati diabetik. Kerusakan saraf paling jelas terlihat pada neuropati
serabut saraf kecil dan nyeri kaki. Berkeringat yang disebabkan oleh akson yang tidak
bermielinisasi juga tampak abnormal pada pasien diabetes yang diperiksa. Stewart
menemukan bahwa dari 40 pasien dengan neuropati serabut saraf kecil distal,
berkeringat secara abnormal sebanyak 80% dan denyut jantung yang rendah sebanyak
28%. Novak menemukan adanya keterlibatan otonom pada neuropati yang sangat
nyeri dan menemukan ada keterlibatan lain dari serabut saraf kolinergik dan
vasomotor kulit. Pemeriksaan sensoris dan otonom juuga merupakan pemeriksaan
yang penting untuk mengevaluasi neuropati yang sangat nyeri.

Teknik neuropatologis. Saraf-saraf epidermal yang ditemukan pertama kali oleh

Langerhans pada tahun 1968, merupakan ujung dari saraf ganglia akar dorsalis. Cara
lama yang digunakan untuk menghitung jumlah serabut saraf kecil yang terkena

3
dengan biopsi kulit menggunakan pewarnaan perak dan kolinesterase menunjukkan
hasil yang tidak konsisten. Biopsi nervus suralis juga bermanfaat dalam mendiagnosa
adanya serabut saraf besar yang bermielinisasi tetapi sensitivitas pemeriksaan ini
terhadap serabut saraf kecil menurun akibat inklusi serabut saraf proksimal non-end
organ dan serabut saraf otonom kecil. Pemeriksaan terhadap nervus suralis juga
memerlukan mikroskop elektron.

Beberapa penulis pernah menjelaskan mengenai aplikasi suatu teknik baru

menggunakan antibodi neuronal untuk produk gen protein 9.5 (PGP 9.5). metode ini
menggunakan pewarnaan berulang pada serabut saraf kecil pada dermis dan
epidermis. Hilangnya serabut saraf dan degenerasi dapat diidentifikasi dan dihitung.
Spesimen diambil dari kulit atau biopsi kulit yang terkena. Dibandingkan dengan
biopsi nervus suralis teknik ini relatif tidak nyeri dan bersifat non invasif. biopsi
serial bermanfaat untuk menentukan stadium neuropati dan menentukan efektivitas
terapi neurotropik. Biopsi biasanya dilakukan di dorsum kaki atau tangan. Distribusi
neuropati secara spasial dapat ditentukan dengan mengambil sampel tambahan dari
bagian-bagian proksimal, seperti paha dan badan.

Fungsi serabut saraf epidermal belum diketahui dengan jelas. Penelitian terbaru
cenderung menunjukkan korelasi fungsi nosiseptor dengan densitas serabut saraf
intraepidermal (intraepidermal nerve fiber/IENF). Contohnya pengobatan dengan
capsaicin menurunkan sensitivitas nyeri kutaneus dan berhubungan dengan hilangnya
serabut saraf epidermal kecil. Ketika sensasi mulai membaik, hasil biopsi serial
menunjukkan peningkatan densitas serabut saraf. Kennedy dan Wendelschafer-Crabb
menemukan bahwa teknik ini bermanfaat dalam memantau fungsi serabut saraf kecil
pada pasien diabetes. Perkiraan klinis tentang keparahan penyakit yang berhubungan
dengan banyaknya serabut saraf yang hilang. McCarthy melaporkan terjadinya
penurunan kepadatan IENF pada pasien-pasien HIV yang disertai dengan neuropati
sensoris, baik yang diobati maupun yang tidak diobati (dengan terapi antiviral). Pada
sepertiga kelompok pasien HIV tanpa manifestasi klinis neuropati, penurunan

4
densitas IENF menunjukkan penyakit yang bersifat subklinis. Holland dkk
mengevaluasi pasien-pasien degan nyeri pada kaki tanpa sebab yang jelas dan
menemukan hilangnya serabut saraf pada plexus subpapillaris di bawah epidermis.
biopsi juga menunjukkan adanya penambahan cabang dan edema, yang mungkin
merupakan suatu fase pre-degeneratif dari neuropati.

Pola klinis yang jelas muncul berdasarkan distribusi spasial dari gejala-gejala dan
hasil pemeriksaan IENF. Mayoritas pasien datang dengan disestesia perifer progresif
dan hilangnya serabut saraf distal disertai dengan proses kematian saraf. Kelompok
pasien kedua yang jumlahnya lebih sedikit menderita penyakit monofasik yang
ditandai dengan onset akut dari nyeri terbakar kutaneus generalisata pada ekstrenitas
dan tubuh akibat penyembuhan yang lambat. Pada kelomok ini, pemeriksaan IENF
menunjukkan hilangnya serabut saraf secara menyeluruh tanpa gradien proksimal-
distal. Gambaran ini menunjukkan adanya keterlibatan ganglia akar dorsal.

Restless leg syndrome.leg syndrome (RLS) dapat muncul tanpa sebab tertentu atau
dapat dihubungkan dengan berbagai kondisi medis. Neuropati perifer berhubungan
dengan RLS. Pemeriksaan IENF menunjukkan adanya neuropati serabut saraf kecil
pada pasien RLS tanpa disestesia. Keadaan ini dapat menjelaskan respon terhadap
obat-obat anti nyeri pada beberapa pasien dengan RLS

Pengobatan. Pilihan pengobatan untuk nyeri neuropati yaitu obat-obat

antikonvulsan, antidepressan, anti-inflamasi, imunosupresan, lidokain, mexilitene,
opioid, obat-obat topikal, obat untuk memblok saraf, perangsang saraf, obat untuk
terapi fisik, akupunktur, relaksasi dan teknik meditasi. Pengobatan tradisional juga
telah dicoba. Berdasarkan pengalaman penulis, berbagai tingkat pereda nyeri dapat
dicapai dengan satu atau dengan kombinasi obat-obat atau teknik ini. Berbagai efek
samping, seperti mengantuk, delirium, dan anoreksia menyebabkan keterbatasan
dosis efektif dari berbagai jenis obat-obatan. Obat pilihan pertama untuk pengobatan
awal adalah antidepressan trisiklik dan antikonvulsan.

5
Kesimpulan. Banyak orang yang menderita nyeri terbakar pada kaki akibat neuropati
serabut saraf kecil. Perkembangan pewarnaan imunohistokimia pada serabut saraf
epidermis telah meningkatkan pemahaman kita tentang gangguan ini. Aplikasi dari
teknik ini membuat kita mampu untuk mengidentifikasi sindroma-sindroma ini dan
memantau efektivitas berbagai terapi baru.