RESUME PRAKTEK KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA

TAHUN 2016

Nama Karu : Rahmah, S.Kep., Ns PARAF PENGESAHAN

KARU PPNI
Waktu Pengkajian : Pkl. 18.30 wita

Nama PPNI :

Tanggal Verifikasi :

Nama : M. Alfian Ramadani, AMK

Ruangan : Penyakit Dalam

NURSING ASSESMENT

I. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 35 Th
Alamat : JL. Bina Murni Loktabat Utara
No.MR : 333745
Diagnosa Medis : Hepatitis B
Tanggal Pengkajian : 3 juli 2016

II. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Mual,muntah,tidak mau makan

III. Tanda – Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg RR : 22 x/m

Nadi : 92 x/m T : 37,5’ C

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 (15)

IV. Data Fokus
Inspeksi
Pasien tampak lemah,sclera mata ikterik.
Palpasi
Nyeri tekan epigastrium,kulit teraba hangat.
Perkusi
Pemeriksaan pada bagian abdomen pasien tampak normal.
Auskultasi
Pemeriksaan didapatkan hasil bising usus: 9x/m dan tidak ada bunyi tambahan, suara paru-paru
vesikuler.

V. Data Penunjang
Haemoglobin : 10,5 gr/dl
Trombosit : 256.000/uL
Leukosit : 11.000/uL
SGOT : 110
SGPT : 72
HbsAg : Positif

VI. Analisa Data

Data Masalah Etiologi
DS: Px mengatakan nyeri ulu Ketidakseimbangan nutrisi Intake nutrient tidak
hati,mual,muntah dan tidak nafsu kurang dari kebutuhan adekuat
makan tubuh
DO: Px tampak lemah Makan/minum
sedikit Sklera mata ikterik TD :
110/70 mmhg, HR : 92x/m, RR :
22x/m T:37,5’C
VII. Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrient tidak adekuat

Tujuan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

KriteriaHasil
1. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
3. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Intervensi

a.Manajemen nutrisi

 Kaji adanya alergi makanan

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Berikan makanan yang sudah terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

b.Monitoring nutrisi

 BB pasien dalam batas normal

 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi,monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor kadar Hb,albumin,total protein,ht
 Implementasi&Evaluasi
No Implementasi Evaluasi
1 Mengkaji adanya alergi makanan Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
2 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan Pasien mendapat diet bubur rendah lemak
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
3 Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Pasien mengerti tentang pentingnya nutrisi untuk
4 Memberikan makanan yang sudah terpilih (sudah penyembuhan pasien
dikonsultasikan dengan ahli gizi) Pasien hanya makan makanan yang disediakan
5 Memonitor adanya penurunan berat badan dari Rs
6 Memonitor lingkungan selama makan BB : 60 kg,tidak ada penurunan berat badan
7 Menjadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama Pasien makan ditemani oleh orangtua nya
jam makan Jadwal suntikan/pengobatan tidak dilakukan
8 Memonitor kulit kering dan perubahan selama jam makan
pigmentasi,monitor turgor kulit Turgor kulit normal,kulit lembab
9 Memonitor mual dan muntah Mual dan muntah berkurang setelah 2 hari
10 Memonitor kalori dan intake nutrisi perawatan