Anda di halaman 1dari 17

Terapi Trombolitik

Tromboksin mengembalikan aliran darah serebral pada beberapa pasien dengan stroke
iskemik akut dan dapat menyebabkan perbaikan atau resolusi defisit neurologis.
Terapi trombolitik terbukti dan bermanfaat untuk pasien terpilih dengan iskemia
serebral akut. Basis bukti untuk trombolisis pada stroke mencakup 21 uji coba klinis
terkontrol acak yang mendaftar 7152 pasien, menggunakan berbagai agen, dosis, jendela
waktu, dan mode pemberian intra-arteri atau intravena. [1, 2]
Data dari percobaan ini kongruen dalam mendukung kesimpulan berikut:
1. Terapi fibrinolitik intravena pada dosis sirkulasi serebral dalam 3 jam pertama onset stroke
iskemik terlihat secara substansial bermakna baik untuk hampir semua pasien dengan defisit
yang berpotensi melumpuhkan.
2. Terapi fibrinolitik intravena pada dosis sirkulasi serebral dalam 3 - 4,5 didapatkan
bermakna moderat bila diterapkan pada semua pasien dengan defisit yang berpotensi
melumpuhkan.
3. MRI pada tingkat infark pusat (jaringan yang sudah tidak dapat dipulihkan) dan sebagian
(jaringan berisiko tapi tetap dapat diselamatkan) kemungkinan dapat meningkatkan hasil
terapi terapi litik secara terapeutik, terutama pada masa jendela 3 sampai 9 jam.
4. Terapi fibrinolitik intra-arterial pada masa jendela 3 - 6 jam bermakna secara moderat bila
diterapkan pada semua pasien dengan defisit yang berpotensi oklusi trombotik serebral arteri
besar.
Penelitian Klinis
Terapi trombolitik intravena dalam 3 jam pertama setelah onset stroke pertama kali
oleh National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), yang selesai pada
tahun 1995 terlihat bermanfaat pada uji coba aktivator plasminogen taseo 3 fase 3. [3]
Percobaan 1 dan percobaan 2 oleh NINDS bersama-sama mengelompokkan 624
subjek dalam waktu 3 jam onset stroke untuk menerima 0,9 mg / kg tPA intravena atau
plasebo dan menemukan bahwa pasien yang diobati dengan tPA dalam waktu 3 jam sejak
onset memiliki peluang independensi fungsional yang jauh lebih baik dengan minimal atau
tidak ada cacat 3 bulan setelah perawatan. Proporsi pasien dengan kecacatan minimal atau
tidak ada kecacatan meningkat dari 38% dengan plasebo, sampai 50% dengan tPA, ini
menunjukkan peningkatan absolut 12%. Jumlah yang dibutuhkan untuk merawat 1 pasien,
lebih banyak memiliki hasil normal atau mendekati normal adalah 8, dan jumlah yang
dibutuhkan untuk merawat 1 pasien lebih banyak memiliki hasil yang lebih baik adalah 3,1.
[4] Perdarahan otak yang terkait dengan tPA menyebabkan hasil akhir yang memburuk hanya
pada 1% pasien.[5] Secara keseluruhan, untuk setiap 100 pasien yang diobati dalam 3 jam
pertama, 32 memiliki hasil yang lebih baik sebagai hasilnya, dan 3 mengalami hasil yang
lebih buruk.
Pada variabel independen uji coba NINDS menunjukkan efek pengobatan yang kuat
yang mendukung tPA. [6] Empat uji coba tPA intravena diantaranya, ECASS 1, ECASS 2,
ATLANTIS A, dan ATLANTIS B, telah memasukkan beberapa pasien di waktu jendela
kurang dari 3 jam. Pada tingkatan ini terapi litik pada periode di bawah 3 jam yang diamati
dalam uji coba ini sesuai dengan yang ditemukan dalam percobaan 2 NINDS. [7, 8]
Penggunaan tPA untuk stroke iskemik akut telah disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) AS pada tahun 1996 dan kemudian oleh badan pengatur di Kanada,
Eropa, Amerika Selatan, dan Asia.
Hasil yang menguntungkan dari uji klinis acak telah diduplikasi dalam studi fase 4
yang meneliti penggunaan tPA intravena dalam praktik klinis rutin. [9, 10, 11] Studi ini telah
mendokumentasikan hasil yang bermakna pada perdarahan simtomatik yang serupa dengan
uji coba sampel NINDS dapat tercapai di pusat medis yang telah membuat komitmen
institusional untuk memberikan terapi ini pada stroke akut. Studi terbesar tentang praktik
klinis aktual mengevaluasi 23.942 pasien yang dirawat di 650 pusat di lebih dari 25 negara
dan menemukan tingkat komplikasi dan hasil yang bermakna serupa dengan uji coba P2TN.
[11] Temuan ini menunjukkan bahwa tPA sama efektifnya dalam praktik klinis, sama seperti
pada uji klinis saat kriteria inklusi dan eksklusi diikuti.
Jika waktu terlewatkan maka aktifitas dari otak dapat hilang pada iskemia serebral
akut. Pada stroke iskemik tipikal serebral, 2 juta sel saraf hilang setiap menit di mana saat
reperfusi belum tercapai. [12] Analisis gabungan dari semua 3670 pasien yang terdaftar
dalam 8 uji coba tPA intravena pertama memberikan bukti yang jelas dan meyakinkan
tentang manfaat terapi trombolitik yang bergantung pada waktu. [7, 13] Pengobatan dalam 90
menit pertama onset meningkatkan kemungkinan hasil yang sangat baik sebesar 2,6 kali lipat,
di masa jendela 91 sampai 180 menit dengan 1,6 kali lipat, dan di jendela 181 sampai 270
menit sebesar 1,3 kali lipat, sementara perawatan di jendela 271 sampai 360 menit tidak
memperbaiki hasil secara statistik. Semakin cepat tPA diberikan kepada pasien, semakin
besar manfaatnya. Setiap 10 menit di mana terapi tertunda, satu dari kurang lebih seratus
pasien yang diobati memberi manfaat. [14]
Uji coba Studi ECASS 3 dilakukan untuk mengkonfirmasi atau mengkonfirmasi temuan dari
uji awal yang menyarankan manfaat terapi tPA IV di masa jendela 3 - 4,5 jam. Di ECASS 3,
821 pasien diacak untuk pemberian tPA intravena atau plasebo. Perdarahan simtomatik utama
terjadi pada 2,4% kelompok tPA dibandingkan 0,2% kelompok plasebo, tanpa peningkatan
angka kematian. Pasien yang diobati dengan tPA memiliki peluang independensi fungsional
yang jauh lebih baik dengan cacat minimal atau tidak ada pada 3 bulan setelah perawatan.
Proporsi pasien dengan kecacatan minimal atau tidak ada meningkat dari 45% dengan
plasebo dan mencapai 52% dengan tPA, hal ini menunjukkan peningkatan mutlak 7%.
Jumlah yang dibutuhkan untuk merawat 1 pasien lebih banyak untuk memiliki hasil normal
atau mendekati normal adalah 14, dan jumlah yang dibutuhkan untuk merawat 1 pasien lebih
banyak memiliki hasil yang lebih baik adalah 8. Secara keseluruhan, untuk setiap 100 pasien
yang diobati dalam masa jendela 3 - 4,5 jam, 16 pasien memiliki hasil yang lebih baik
sebagai hasilnya dan 3 mengalami hasil yang lebih buruk. [2]
Hasil yang menguntungkan dari uji coba gabungan dan ECASS 3 di jendela 3 - 4,5 jam telah
diduplikasi dalam studi fase 4 besar yang meneliti penggunaan tPA intravena dalam praktik
klinis rutin. Petugas Pelacak Aman Terpercaya di Stroke (SITS) prospektif mengidentifikasi
1.276 pasien yang dirawat di jendela 3 - 4,5 jam dalam praktik reguler di 650 pusat dari lebih
dari 25 negara. Tingkat komplikasi dan hasil yang menguntungkan serupa dengan ECASS 3.
Temuan ini mengkonfirmasi bahwa tPA efektif dalam praktik klinis karena berkhasiat dalam
uji klinis di jendela 3 sampai 4,5 jam saat panduan inklusi dan eksklusi diikuti. [15] Pada
bulan Mei 2009, dan sekali lagi pada bulan Maret 2013, pedoman American Heart
Association / American Stroke Association (AHA / ASA) untuk pemberian ruas tol
rekombinan (rtPA) setelah stroke akut direvisi untuk memperluas jendela pengobatan dari 3
jam sampai 4,5 jam untuk memberi lebih banyak pasien kesempatan untuk mendapat manfaat
dari terapi efektif ini. [16, 15, 17, 18, 19] Ini belum disetujui FDA.
Sebuah studi oleh Kim et al melihat kecepatan penurunan manfaat terapi tPA intravena
karena waktu onset-to-treatment meningkat untuk pasien dengan stroke iskemik akut. Antara
20 dan 270 menit setelah onset, laju penurunan untuk buang ke rumah agak tidak linier,
meskipun kemungkinan debit, ambulasi independen saat pelepasan, dan kebebasan dari cacat
pada debit paling baik untuk pasien yang dirawat dalam 60 menit pertama. Ambulasi
independen dan kematian di luar rumah sakit keduanya memiliki laju penurunan linier. [20]
Pasien yang memenuhi syarat untuk pengobatan dengan rtPA dalam waktu 3 jam setelah
onset stroke harus diperlakukan sesuai rekomendasi pedoman tahun 2007. [21] Meskipun
jendela waktu yang lebih lama untuk perawatan dengan rtPA telah diuji secara formal,
keterlambatan dalam evaluasi dan inisiasi terapi harus dihindari karena kesempatan untuk
perbaikan lebih besar dengan pengobatan sebelumnya. rtPA harus diberikan kepada pasien
yang memenuhi syarat yang dapat diobati dalam jangka waktu 3 sampai 4,5 jam setelah
stroke (Rekomendasi Kelas I, tingkat Bukti B). Kriteria kelayakan untuk perawatan dalam 3
sampai 4,5 jam setelah stroke akut serupa dengan pengobatan pada periode waktu
sebelumnya, dengan kriteria eksklusi tambahan berikut:
1. Pasien berusia di atas 80 tahun
2. Semua pasien yang memakai antikoagulan oral dikeluarkan tanpa mempertimbangkan
rasio normalisasi internasional (INR)
3. Penderita dengan skor Skala Skala Nasional Institutes of Health Stroke> 25
4. Penderita riwayat stroke dan diabetes sebelumnya
Sebuah meta-analisis 2014 yang dipresentasikan pada American Stroke Association (ASA)
International Stroke Conference (ISC) menemukan bahwa terlepas dari usia pasien atau
tingkat keparahan stroke, pengobatan trombolitik stroke iskemik secara signifikan
meningkatkan hasil. [22]
Percobaan intravena agen fibrinolitik lainnya pada pasien yang dipilih secara klinis sesuai
dengan hasil percobaan tPA, namun belum mengidentifikasi agen lain yang terbukti. Tiga uji
coba streptokinase yang sebagian besar mendaftarkan pasien di jendela 4,5 sampai 6 jam,
periode waktu di mana tPA tidak menguntungkan, dan menguji dosis tinggi agen litik. Uji
coba ini tidak menemukan manfaat bersih dosis tinggi, terapi litik akhir IV. Percobaan
percobaan tenecteplase di jendela waktu kurang dari 3 jam menyarankan rasio keamanan dan
manfaat potensial lebih besar dari atau sama dengan tPA. [23]
Sebuah studi fase 3 oleh Logallo dkk yang melibatkan 1.100 pasien dengan stroke iskemik
yang secara acak diberi tenecteplase, 0,4 mg / kg bolus, atau alteplase, infus 0,9 mg / kg
dalam 4,5 jam setelah onset gejala. Studi tersebut menemukan bahwa 354 (64%) pasien pada
kelompok tenecteplase dan 345 (63%) pasien pada kelompok alteplase mencapai hasil
fungsional yang sangat baik (Skala Rankin yang dimodifikasi skor 0-1 pada 3 bulan). Studi
tersebut menyimpulkan bahwa tenecteplase tidak lebih unggul daripada alteplase dan
menunjukkan profil keselamatan yang serupa dan studi lebih lanjut diperlukan untuk
menetapkan keefektifan pada pasien dengan stroke berat. [24]
Hasil kolektif dari uji trombolitik intravena menunjukkan pola yang jelas dan konsisten.
Pasien yang diobati dengan trombolisis intravena dosis sedang dalam waktu 3 jam setelah
onset gejala stroke mendapat manfaat secara substansial dari terapi, walaupun hanya sedikit
peningkatan laju perdarahan simtomatik. Pasien yang dirawat di jendela 3 - 4,5 jam
menunjukkan hasil terapi terapeutik yang sederhana namun tetap bermanfaat secara klinis. Di
luar 4,5 jam setelah onset, tidak ada manfaat bersih terapi yang telah ditunjukkan. Pedoman
konsensus AS dan internasional saat ini merekomendasikan rekomendasi trombolisis
intravena saat pengobatan dapat dimulai dalam waktu 3 jam setelah onset stroke, jangka
waktu pengobatan yang paling mapan. [21, 25]
Sebuah penelitian bertujuan untuk menilai keamanan dan kemanjuran desmoteplase agen
trombolitik, aktivator plasminogen yang bergantung pada fibrin, yang diberikan antara 3 jam
dan 9 jam setelah onset gejala pada pasien dengan oklusi atau stenosis bermutu tinggi di
arteri serebral utama. Studi tersebut menyimpulkan bahwa pengobatan dengan desmoteplase
tidak menyebabkan masalah keamanan dan tidak memperbaiki hasil fungsional saat diberikan
pada pasien stroke iskemik dan oklusi arteri serebral di luar 3 jam onset gejala. [26, 27]
Sebuah studi besar terhadap lebih dari 23.000 pasien yang diobati dengan tPA di registri
nasional AS mengkonfirmasi bahwa tidak ada peningkatan risiko perdarahan yang terkait
dengan penanganan pasien pada warfarin yang kadar INRnya subterapeutik (<1,8). [28]
Beberapa percobaan fase 2 dan satu fase 3 menggunakan CT multimodal atau MRI untuk
mengidentifikasi pasien postonset 3-5 jam yang dapat bertahan yang tetap memiliki jaringan
penyelamatan yang substansial dan cenderung mendapat manfaat dari perawatan intravena
akhir. [29, 23] Strategi ini tampak sangat menjanjikan namun belum divalidasi oleh uji coba
fase 3 yang jelas.
Sebuah studi yang dipresentasikan pada Konferensi Stroke Eropa XXIII (ESC) menemukan
bahwa menggunakan computed tomography (CT) untuk melihat jumlah jaringan mati di otak
juga dapat menjadi prediktor siapa yang paling diuntungkan dari trombolisis. Studi lebih
lanjut diperlukan untuk mengevaluasi apakah CT adalah prediktor yang lebih kuat daripada
perhitungan berdasarkan waktu saat membuat keputusan pengobatan. [30, 31]
Trombolisis intra-arterial (IA) juga telah diteliti sebagai pengobatan untuk stroke iskemik
akut. Dibandingkan dengan terapi intravena, terapi IA menawarkan beberapa keuntungan,
termasuk konsentrasi agen litik yang lebih tinggi yang dikirim ke target bekuan, keterpaparan
sistemik yang lebih rendah terhadap obat, dan tingkat recanalization yang lebih tinggi.
Kekurangan mencakup waktu tambahan yang diperlukan untuk memulai terapi, ketersediaan
hanya di pusat-pusat khusus, dan manipulasi mekanik di dalam pembuluh yang berpotensi
cedera.
Studi Probe 3 tahap Prognose akut Cerebral Thromboembolisme II (PROACT II), yang
dilaporkan pada tahun 1999, mengelompokkan 180 subyek dalam waktu 6 jam onset stroke
untuk menerima 9 mg progesterin pro-urokinase intra-arterial (pro-Inggris), dan heparin atau
heparin intravena sendirian. Semua subjek telah mendokumentasikan oklusi arteri serebral
tengah. Tingkat recanalization secara signifikan lebih besar untuk kelompok pro-Inggris
daripada kelompok kontrol. Selain itu, subjek yang diobati dengan pro-Inggris memiliki hasil
fungsional yang meningkat secara signifikan 90 hari setelah stroke pada titik akhir percobaan
primer yang ditentukan sebelumnya. [32]
Meskipun tingkat ICH simtomatik lebih besar pada kelompok pro-Inggris, angka kematian
keseluruhan sama pada 2 kelompok perlakuan. Percobaan fase 3 positif tunggal ini bukanlah
bukti yang cukup untuk mendapatkan persetujuan FDA, dan pro-Inggris tidak tersedia untuk
terapi di Amerika Serikat. Namun, laporan rangkaian kasus besar menunjukkan bahwa hasil
terapi IA menggunakan agen fibrinolitik lainnya (misalnya, tPA, urokinase, reteplase)
umumnya mendekati yang dicapai dengan pro-Inggris dalam percobaan PROACT II.
Baru-baru ini, Percobaan Arteri Emboliisme Arteri Triwulanan Tengah Tengah (MELT)
menyelidiki urokinase intra-arterial hingga 6 jam setelah onset pada 114 subjek.
Kecenderungan yang menguntungkan dicatat dalam hasil fungsional yang baik dan manfaat
substansial yang diamati dalam tingkat hasil fungsional yang sangat baik. Akibatnya, terapi
fibrinolitik intra-arteri umumnya diberikan sebagai terapi off-label untuk stroke di pusat
tersier dalam waktu 6 jam setelah onset pada sirkulasi anterior dan sampai 12-24 jam setelah
onset pada sirkulasi posterior. [33]
Strategi trombolitik menjanjikan tambahan yang diselidiki dalam uji coba percobaan
meliputi:
Gabungan trombolisis intravena dan intra-arterial, membawa bersama kecepatan inisiasi IV
dan tingkat rekanalisasi IA yang lebih tinggi [34]
Kombinasi trombolisis IV dan / atau IA dengan pengambilan bekuan mekanis endovaskular
atau aspirasi, bergabung dengan kemampuan alat mekanis untuk membuang bekuan bekuan
proksimal besar dengan kemampuan litik untuk memulai terapi lebih awal (lisis IV) atau
membersihkan oklusi yang lebih kecil pada arteri distal dapat diakses untuk serangan
mekanis (IA lysis) [35]
Trombolisis dengan peningkatan ultrasonografi, menggunakan ultrasonografi frekuensi tinggi
untuk mempercepat fibrinolisis enyzymatic dengan meningkatkan penetrasi molekul obat ke
dalam gumpalan [36]
Sebuah studi observasional prospektif oleh Alonso de Lecinana dkk menunjukkan bahwa
pada pasien dengan stroke oklusi pembuluh darah besar di mana, karena komorbiditas,
trombolisis intravena dikontraindikasikan, trombektomi mekanis primer adalah alternatif
yang aman. Penelitian ini melibatkan 131 pasien dengan oklusi pembuluh darah besar yang
diobati dalam waktu 4.5 jam setelah onset gejala, termasuk 21 pasien kontraindikasi yang
menerima trombektomi mekanis primer dan 110 pasien tanpa kontraindikasi yang menerima
trombolisis intravena. Lima puluh tiga pasien pada kelompok yang terakhir kemudian
menerima trombektomi mekanis, karena oklusi tetap ada. Tidak ada pasien pada kelompok
trombektomi mekanik primer yang memiliki perdarahan intrakranial simtomatik,
dibandingkan dengan 6% (tiga pasien) pada trombolisis intravena plus kelompok
trombektomi intravena. Tingkat mortalitas pada kedua kelompok adalah 14% (3 pasien) dan
4% (2 pasien). [37]
Pedoman trombolisis
Panduan inklusi American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA)
untuk administrasi rt-PA di bawah 3 jam adalah sebagai berikut [7]:
1. Diagnosis stroke iskemik menyebabkan defisit neurologis terukur
Tanda-tanda penyakit tidak jelas secara spontan
3. Tanda-tanda neurologis tidak kecil dan terisolasi
4. Gejala tidak menandakan perdarahan subarachnoid
5. Awitan gejala kurang dari 3 jam sebelum melakukan perawatan
6. Tidak ada trauma kepala atau stroke sebelumnya dalam 3 bulan terakhir
7. Tidak ada MI dalam 3 bulan sebelumnya
8. Tidak ada pendarahan GI / GU dalam 21 hari sebelumnya
9. Tidak ada tusukan arteri di tempat yang tidak terkompres selama 7 hari sebelumnya
10. Tidak ada operasi besar dalam 14 hari sebelumnya
11. Tidak ada riwayat perdarahan intrakranial sebelumnya
Tekanan darah sistolik di bawah 185 mmHg, tekanan darah diastolik di bawah 110 mmHg
13. Tidak ada bukti trauma akut atau perdarahan
14. Tidak memakai antikoagulan oral, atau jika demikian, INR di bawah 1.7
15 Jika mengambil heparin dalam waktu 48 jam, waktu protrombin aktif yang normal (aPT)
16. Jumlah trombosit lebih dari 100.000 / μL
17. Glukosa darah lebih dari 50 mg / dL (2,7 mmol)
18. Tidak ada kejang dengan gangguan postset sementara
19. Pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT) tidak menunjukkan bukti infark multilobar
(hipotensi pada sepertiga belahan bumi)
20. Pasien dan keluarga memahami potensi risiko dan manfaat terapi
Pada bulan Mei 2009, dan sekali lagi pada bulan Maret 2013, pedoman AHA / ASA untuk
pemberian rt-PA setelah stroke akut direvisi untuk memperluas jendela pengobatan dari 3 jam
sampai 4,5 jam untuk memberi lebih banyak pasien kesempatan untuk mendapatkan manfaat
dari ini terapi yang efektif [4, 8, 9] Pasien yang memenuhi syarat harus menerima terapi rtPA
sesegera mungkin, idealnya dalam 60 menit kedatangan rumah sakit. Fibrinolisis IV dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan gejala membaik dengan cepat, defisit stroke ringan,
operasi besar dalam 3 bulan terakhir, dan infark miokard baru-baru ini; risiko harus
ditimbang terhadap manfaat. [19]
Kriteria kelayakan untuk perawatan dalam 3 sampai 4,5 jam setelah stroke akut serupa
dengan pengobatan pada periode waktu sebelumnya, dengan 1 dari kriteria pengecualian
tambahan berikut:
1. Pasien berusia di atas 80 tahun
2. Semua pasien yang memakai antikoagulan oral dikeluarkan tanpa mempertimbangkan
rasio normalisasi internasional (INR)
3. Pasien dengan skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)> 25
4. Pasien dengan riwayat stroke dan diabetes
5. Pasien dengan bukti pencitraan kerusakan iskemik pada lebih dari sepertiga wilayah arteri
serebral tengah (MCA) [19]
Sebuah Pernyataan Ilmiah dari AHA / ASA, "Alasan Ilmiah untuk Kriteria Inklusi dan
Pengecualian untuk Alteplase Intravena pada Stroke Iskemik Akut," yang diterbitkan pada
tahun 2015, berisi rekomendasi yang menjelaskan lebih lanjut kriteria kelayakan terapi rtPA
(alteplase) pada pasien dengan stroke iskemik akut. . Rekomendasi tersebut termasuk, namun
tidak terbatas pada, berikut ini [38]:
1. Untuk pasien yang memenuhi syarat secara medis yang berusia 18 tahun ke atas,
pemberian alteplase intravena dalam waktu 3 jam sama-sama direkomendasikan untuk pasien
berusia di bawah 80 tahun dan lebih tua dari usia 80 tahun
2. Untuk gejala stroke berat, alteplase intravena diindikasikan dalam waktu 3 jam setelah
onset gejala stroke iskemik
3. Untuk pasien dengan gejala stroke ringan namun tidak menular, alteplase intravena
diindikasikan dalam waktu 3 jam setelah onset gejala stroke iskemik.
4. Pengobatan alteplase intravena pada jendela waktu 3 - sampai 4,5 jam direkomendasikan
untuk pasien berusia di bawah 80 tahun yang tidak memiliki riwayat diabetes mellitus dan
stroke sebelumnya, yang memiliki skor NIHSS di bawah 25 tahun, yang tidak memakai
antikoagulan oral, dan yang tidak memiliki bukti pencitraan cedera iskemik yang melibatkan
lebih dari sepertiga wilayah arteri serebral tengah
5. Pengobatan alteplase intravena masuk akal untuk pasien yang mengalami stroke iskemik
sedang sampai parah dan menunjukkan perbaikan awal namun tetap mengalami gangguan
moderat dan berpotensi dinonaktifkan dalam penilaian pemeriksa.
6. Waktu dari yang terakhir terlihat normal terhadap pengobatan dengan alteplase intravena
harus berada di bawah 3 jam untuk pasien yang memenuhi syarat dengan menggunakan
kriteria kelayakan standar.
7. Pemberian alteplase intravena direkomendasikan dalam pengaturan perubahan iskemik
awal (EIC), yang terlihat pada CT scan, dengan tingkat ringan sampai sedang (selain
hipotensi ringan)
8. Untuk EIC pada CT scan, pemberian alteplase intravena ke pasien yang pencitraan otak
CT-nya menunjukkan daerah yang luas dengan hypoattenuation yang jelas tidak disarankan.
9. Alteplase intravena masuk akal untuk pengobatan komplikasi stroke iskemik akut pada
prosedur angiografi jantung atau serebral, tergantung pada kriteria kelayakan yang biasa
10. Alteplase intravena direkomendasikan untuk pasien yang memakai monoterapi obat
antiplatelet sebelum stroke berdasarkan bukti bahwa manfaat alteplase lebih rendah daripada
kemungkinan peningkatan risiko pendarahan intraserebral simtomatik (sICH).
Manfaat dan Resiko Thrombolytics
Manfaat utama trombolisis adalah memperbaiki hasil fungsional akhir melalui penyelamatan
reperfusi jaringan yang terancam. Risiko utamanya adalah perdarahan intraserebral.
Dengan trombolisis intravena, sekitar 6% pasien mengalami pendarahan intraserebral yang
terkait dengan awal perburuk, [3, 11] dan setengah dari pasien ini memiliki hasil akhir
mereka berubah sebagai hasilnya. [5] Dengan trombolisis intra-arteri, sekitar 10% pasien
memiliki pendarahan awal yang besar, namun sekali lagi banyak terjadi di bidang yang sudah
tidak tepat dan tidak secara jelas mengubah hasil akhir. Komplikasi trombolitik lain yang
jarang terjadi meliputi pendarahan sistemik, angioedema, dan reaksi alergi. [7]
Gambar 1 adalah bantuan pengambilan keputusan visual yang menggambarkan manfaat dan
risiko terapi trombolitik intravena yang diberikan kepada pasien dalam waktu 3 jam setelah
onset stroke. Secara keseluruhan, dari setiap 100 pasien yang diobati, 32 akan memiliki
kondisi lebih baik dan 3 akan mengalami hasil ketidakmampuan global akhir yang buruk
sebagai hasil terapi.
Follow Up
Perawatan rawat inap lebih lanjut
Setelah terapi trombolitik dimulai, transfer pasien ke unit perawatan intensif, unit stroke, atau
unit lain yang dapat melakukan pengamatan ketat. Tidak ada terapi antiplatelet atau
antikoagulan yang diberikan selama 24 jam setelah tPA.
Dapatkan CT scan kepala atau MRI 24 jam setelah tPA untuk menyingkirkan transformasi
hemoragik asimtomatik sebelum memulai terapi antitrombotik. Tekanan darah harus dipantau
secara ketat dan terkontrol. Terapi fisik, pekerjaan, dan wicara dapat dimulai setelah 24 jam
pertama bedping.
Dapatkan konsultasi bedah saraf dan hematologi.
Transfer
Transfer harus dimulai jika CT atau MRI tidak tersedia. Namun, ingatlah bahwa waktu untuk
mentransfer pasien mungkin melebihi jendela waktu 3 jam untuk perawatan.

Komplikasi
Perdarahan intracerebral
Pada uji coba NINDS, tingkat kombinasi ICH simtomatik minor dan major (yaitu, klinis yang
memburuk secara temporer bertepatan dengan ICH baru) 24-36 jam setelah perawatan 6,4%
dengan tPA versus 0,6% tanpa tPA.
ICH dapat ditandai oleh hipertensi akut, sakit kepala, kerusakan neurologis, dan mual atau
muntah. Jika ICH dicurigai, dapatkan CT scan kepala yang muncul dan dapatkan PT, aPTT,
jumlah trombosit, dan fibrinogen. Jika ICH hadir pada CT scan, evaluasi studi laboratorium
dan berikan, jika diperlukan, 6-8 unit kriopresipitat yang mengandung fibrinogen dan faktor
VIII, 6-8 unit trombosit, dan / atau plasma beku segar. Penggunaan faktor rekombinan VII
juga dapat dipertimbangkan namun membawa risiko terjadinya kejadian trombosis.
Komplikasi lainnya meliputi oozing dari saluran intravena dan tusukan vena (sampai 30%
kasus) dan angioedema, walaupun ini jarang terjadi.
Prognosa

Tiga bulan setelah terapi tPA, sekitar 30% pasien secara neurologis normal atau mendekati
normal; 30% memiliki defisit neurologis ringan sampai sedang; 20% memiliki defisit
neurologis sedang sampai parah; dan 20% telah meninggal.
Tiga bulan setelah terapi tPA, sekitar 50% pasien benar-benar atau hampir sepenuhnya
independen dalam aktivitas hidup sehari-hari; 15% cukup bergantung pada orang lain; 15%
sangat bergantung pada orang lain; dan 20% telah meninggal.
Pendidikan Pasien
Pendidikan tentang ketersediaan terapi trombolitik untuk stroke penting bagi pasien dengan
faktor risiko stroke dan mereka yang pernah mengalami serangan iskemik transien atau stroke
sebelumnya.
Menekankan pentingnya tiba di rumah sakit sedini mungkin untuk perawatan sangat penting.
4 tanda peringatan utama stroke iskemik akut adalah sebagai berikut:
1. Tiba-tiba lemas atau mati rasa di satu sisi tubuh
2. Hilangnya tiba-tiba atau perubahan penglihatan
3. Kesulitan bicara mendadak atau kesulitan pemahaman bahasa
4. Tiba-tiba pusing atau kesulitan bernafas
Pasien harus diberi tahu bahwa jika mereka mengalami gejala-gejala ini dan gejalanya
berlangsung selama 5 menit, mereka harus segera menghubungi 911 atau diantar ke bagian
gawat darurat terdekat (pedoman American Heart Association).
Kekhawatiran Khusus
Lihat daftar di bawah ini:
Mengidentifikasi onset waktu sebagai saat gejala pertama kali diamati daripada terakhir kali
pasien diketahui baik
Tidak mengikuti kriteria inklusi / eksklusi yang disetujui FDA untuk terapi trombolitik
dengan tPA pada stroke
Gagal mendiskusikan dengan pasien dan keluarga manfaat dan risiko terapi trombolitik,
termasuk potensi ICH, memburuknya defisit neurologis, koma, dan kematian.
Gagal melanjutkan terapi trombolitik bila sesuai dengan praktik dan penilaian klinis terbaik
karena pasien tidak dapat memberi kuasa perlakuan dan perwakilan yang sah secara hukum
tidak tersedia.
Mengelola antikoagulan atau agen antiplatelet selama 24 jam pertama setelah tPA intravena
Gagal memberitahukan sistem EMS lokal tentang kesiapan rumah sakit untuk memberikan
terapi trombolitik, dan terus menerima perutean ambulans langsung pasien stroke saat
fasilitas tersebut tidak mampu untuk pengobatan.
Gagal menawarkan atau mengelola terapi tPA kepada pasien yang merupakan kandidat
mungkin penyebab paling umum dari pengadilan tindak pidana malfungsi terkait tPA. [13]
Sebuah studi melihat untuk menentukan variasi regional dalam pengobatan trombolisis dan
menyelidiki sejauh mana variasi regional dicatat oleh demografi pasien, faktor regional, dan
elemen sistem perawatan stroke. Studi tersebut melaporkan bahwa ada variasi regional yang
substansial dalam pengobatan trombolisis. [39, 40]

DAPUS

1. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, et al. Intravenous


thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric
stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA. 1995 Oct 4.
274(13):1017-25. [Medline].
2. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, et al.
Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-
Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet. 1998 Oct 17. 352(9136):1245-
51. [Medline].
3. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al.
Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS,
ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 Mar 6. 363(9411):768-
74. [Medline].
4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al.
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2008 Sep 25. 359(13):1317-29. [Medline]. [Full Text].
5. Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA. ATLANTIS trial: results for
patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase Thrombolysis for Acute
Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. Stroke. 2002 Feb. 33(2):493-
5. [Medline]. [Full Text].
6. The NINDS rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute
ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA
Stroke Study Group. N Engl J Med. Dec 14 1995. 333(24):1581-7. [Full Text].
7. [Guideline] Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et
al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline
from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,
Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and
the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in
Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology
affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007
May. 38(5):1655-711. [Medline]. [Full Text].
8. [Guideline] Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Expansion of the time
window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen
activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2009 Aug. 40(8):2945-8. [Medline]. [Full Text].
9. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, Millán M, Muir K, et al. Thrombolysis
with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational
study. Lancet. 2008 Oct 11. 372(9646):1303-9. [Medline].
10. Huang P, Khor GT, Chen CH, Lin RT, Liu CK. Eligibility and rate of treatment for
recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke using different
criteria. Acad Emerg Med. 2011 Mar. 18(3):273-8. [Medline].
11. Graham GD. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical
practice: a meta-analysis of safety data. Stroke. 2003 Dec. 34(12):2847-50. [Medline].
12. von Kummer R, Allen KL, Holle R, Bozzao L, Bastianello S, Manelfe C, et al. Acute
stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 1997
Nov. 205(2):327-33. [Medline].
13. Saver JL, Levine SR. Alteplase for ischaemic stroke--much sooner is much
better. Lancet. 2010 May 15. 375(9727):1667-8. [Medline].
14. Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Efficacy and safety of tissue plasminogen
activator 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke: a metaanalysis. Stroke. 2009 Jul.
40(7):2438-41. [Medline]. [Full Text].
15. Diedler J, Ahmed N, Sykora M, Uyttenboogaart M, Overgaard K, Luijckx GJ, et al.
Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients receiving
antiplatelet therapy at stroke onset. Stroke. 2010 Feb. 41(2):288-94. [Medline]. [Full
Text].
16. Donnan GA, Hommel M, Davis SM, McNeil JJ. Streptokinase in acute ischaemic
stroke. Steering Committees of the ASK and MAST-E trials. Australian Streptokinase
Trial. Lancet. 1995 Jul 1. 346(8966):56. [Medline].
17. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, et al.
Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2004 Nov 18. 351(21):2170-8. [Medline]. [Full Text].
18. Tsivgoulis G, Eggers J, Ribo M, Perren F, Saqqur M, Rubiera M, et al. Safety and
efficacy of ultrasound-enhanced thrombolysis: a comprehensive review and meta-
analysis of randomized and nonrandomized studies. Stroke. 2010 Feb. 41(2):280-
7. [Medline]. [Full Text].
19. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al.
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2013 Mar. 44(3):870-947. [Medline].
20. Kim JT, Fonarow GC, Smith EE, et al. Treatment with TPA in the "Golden Hour" and
the Shape of the 4.5 Hour Time-Benefit Curve in the National US Get With The
Guidelines-Stroke Population. Circulation. 2016 Nov 4. [Medline].
21. Chalela JA, Katzan I, Liebeskind DS, Rasmussen P, Zaidat O, Suarez JI, et al. Safety
of intra-arterial thrombolysis in the postoperative period. Stroke. 2001 Jun.
32(6):1365-9. [Medline]. [Full Text].
22. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al. Effect of
treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis
with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data
from randomised trials. Lancet. 2014 Aug 5. [Medline].
23. Ducrocq X, Bracard S, Taillandier L, Anxionnat R, Lacour JC, Guillemin F, et al.
Comparison of intravenous and intra-arterial urokinase thrombolysis for acute
ischaemic stroke. J Neuroradiol. 2005 Jan. 32(1):26-32. [Medline]. [Full Text].
24. Logallo N, Novotny V, Assmus J, Kvistad CE, Alteheld L, Rønning OM, et al.
Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke (NOR-
TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol.
2017 Oct. 16 (10):781-788. [Medline].
25. Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, Gerraty RP, Fitt G, Hankey GJ, et al. Results of
a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment
of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2005. 20(1):12-
7. [Medline].
26. Safety and efficacy of desmoteplase given 3-9 h after ischaemic stroke in patients
with occlusion or high-grade stenosis in major cerebral arteries (DIAS-3): a double-
blind, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Neurol. 2015 Jun. 14
(6):575-84. [Medline].
27. Hughes S. Hope Still for Late Thrombolysis in Stroke?. Medscape Medical News.
Available at http://www.medscape.com/viewarticle/844546. May 12, 2015; Accessed:
June 30, 2015.
28. Xian Y, Liang L, Smith EE, Schwamm LH, Reeves MJ, Olson DM, et al. Risks of
intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin
and treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA. 2012 Jun 27.
307(24):2600-8. [Medline].
29. Berlis A, Lutsep H, Barnwell S, Norbash A, Wechsler L, Jungreis CA, et al.
Mechanical thrombolysis in acute ischemic stroke with endovascular photoacoustic
recanalization. Stroke. 2004 May. 35(5):1112-6. [Medline]. [Full Text].
30. Bivard A, Levi C, Krishnamurthy V, Hislop-Jambrich J, Salazar P, Jackson B, et al.
Defining acute ischemic stroke tissue pathophysiology with whole brain CT
perfusion. J Neuroradiol. 2014 Jan 13. [Medline].
31. Tissue More Important Than Time for tPA Treatment in Stroke? May 16, 2014.
Medscape. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/825271. Accessed:
9/10/14.
32. Martin PJ, Enevoldson TP, Humphrey PR. Causes of ischaemic stroke in the
young. Postgrad Med J. 1997 Jan. 73(855):8-16. [Medline]. [Full Text].
33. Gobin YP, Starkman S, Duckwiler GR, Grobelny T, Kidwell CS, Jahan R, et al.
MERCI 1: a phase 1 study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral
Ischemia. Stroke. 2004 Dec. 35(12):2848-54. [Medline]. [Full Text].
34. Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver JL, Kidwell CS, Gobin YP, et al. Safety and
efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI
trial. Stroke. 2005 Jul. 36(7):1432-8. [Medline]. [Full Text].
35. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial
prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized
controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999 Dec 1.
282(21):2003-11. [Medline]. [Full Text].
36. Marks MP, Olivot JM, Kemp S, Lansberg MG, Bammer R, Wechsler LR, et al.
Patients with acute stroke treated with intravenous tPA 3-6 hours after stroke onset:
correlations between MR angiography findings and perfusion- and diffusion-weighted
imaging in the DEFUSE study. Radiology. 2008 Nov. 249(2):614-23. [Medline]. [Full
Text].
37. Alonso de Lecinana M, Martinez-Sanchez P, Garcia-Pastor A, et al. Mechanical
thrombectomy in patients with medical contraindications for intravenous
thrombolysis: a prospective observational study. J Neurointerv Surg. 2016 Nov
7. [Medline].
38. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al. Scientific Rationale for the
Inclusion and Exclusion Criteria for Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke:
A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 Feb. 47 (2):581-
641. [Medline]. [Full Text].
39. Skolarus LE, Meurer WJ, Shanmugasundaram K, Adelman EE, Scott PA, Burke JF.
Marked Regional Variation in Acute Stroke Treatment Among Medicare
Beneficiaries. Stroke. 2015 Jul. 46 (7):1890-6. [Medline].
40. Rapaport L. Few U.S. Stroke Patients Get Clot-Busting Treatment. Reuters Health
Information. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/846659. June 19,
2015; Accessed: June 30, 2015.