KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM ............................
KEGIATAN..............................................
KODE DOKUMEN KKP-........-2016

REVISI KE 00

TANGGAL TERBIT 5 Januari 2016

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS AMBULU

UPT.
dr. Suwinasis
PUSKESMAS NIP: 19600930 198902 1 001
AMBULU

KKP-............-2016
Halaman : 1 dari 3
DAFTAR ISI

1. LATAR BELAKANG ..................................................................................................

2. TUJUAN .............................................................................................................

2.1. TUJUAN UMUM ..................................................................................................

2.2. TUJUAN KHUSUS ...............................................................................................

3. DASAR PELAKSANAAN...........................................................................................

4. SASARAN .............................................................................................................

5. LOKASI KEGIATAN ..................................................................................................

6. JADWAL PELAKSANAAN ........................................................................................

7. PELAKSANA ...............................................................................................................

8. SUMBER DANA ..........................................................................................................

9. RINCIAN PEMBIAYAAN ..........................................................................................

10. METODE PELAKSANAAN .......................................................................................

11. KELUARAN YANG DIHARAPKAN .........................................................................

12. EVALUASI...................................................................................................................

13. MANAJEMEN RESIKO ..............................................................................................

14. PERAN LINTAS SEKTOR-LINTAS PROGRAM .....................................................

15. PENGESAHAN ............................................................................................................

KKP-............-2016
Halaman : 2 dari 3
1. LATAR BELAKANG

2. TUJUAN
2.1. TUJUAN UMUM
2.2. TUJUAN KHUSUS

3. DASAR PELAKSANAAN

4. SASARAN

5. LOKASI KEGIATAN

6. JADWAL PELAKSANAAN

7. PELAKSANA

8. SUMBER DANA

9. RINCIAN PEMBIAYAAN

10. METODE PELAKSANAAN

11. KELUARAN YANG DIHARAPKAN

12. EVALUASI

13. MANAJEMEN RESIKO

14. PERAN LINTAS SEKTOR-LINTAS PROGRAM

15. PENGESAHAN

Jember, …………….

MENYETUJUI PEMBUAT KAK

Koordinator UKM Penanggung Jawab Program …………….

……………………………………….. ………………………………..
NIP. …………………….. NIP .

MENYETUJUI
KEPALA UPT. PUSKESMASAMBULU

dr. SUWINASIS
NIP.19600930 198902 1 001

KKP-............-2016
Halaman : 3 dari 3