RENCANA PELAKSANAAN

KEGIATAN
PROGRAM ............................
KODE DOKUMEN RPK-........-2016

REVISI KE 00

TANGGAL
5 Januari 2016
TERBIT
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS AMBULU

UPT.
dr. Suwinasis
PUSKESMAS NIP: 19600930 198902 1 001
AMBULU

RPK-...........-2016
Halaman 1 dari 3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................

DAFTAR ISI ..........................................................................................................
1. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ........................................................
2. PENJELASAN .................................................................................................
3. KETERANGAN SINGKATAN DAN ISTILAH ...................................................
4. PENGESAHAN ...............................................................................................

RPK-...........-2016
Halaman 2 dari 3
1. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (boleh pake excel, atau word landscape)

No. KEGIATA TUJUAN SASARAN TARGET PENANG VOLUME JADWA RINCIAN LOKASI BIAYA
N GUNG KEGIATAN L KEGIATAN
JAWAB
1
2
3

2. PENJELASAN
..........
3. KETERANGAN SINGKATAN DAN ISTILAH
4. PENGESAHAN

Jember, .......................

MENYETUJUI PEMBUAT PERENCANAAN

Koordinator UKM Penanggungjawab Program .....................

DIAN TUNGGUL SANTOSO,A.Md.Kep ...........................................................

NIP. 19820508 200604 1 022 NIP. ..............................

MENYETUJUI
KEPALA UPT. PUSKESMASAMBULU

dr. SUWINASIS
NIP.19600930 198902 1 001

RPK-...........-2016
Halaman 3 dari 3