RENCANA USULAN KEGIATAN

PROGRAM ............................
KODE DOKUMEN RUK-........-2016

REVISI KE 00

TANGGAL
5 Januari 2016
TERBIT
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS AMBULU

UPT.
dr. Suwinasis
PUSKESMAS NIP: 19600930 198902 1 001
AMBULU

RUK-...........-2016
Halaman 1 dari 4
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................

DAFTAR ISI ..........................................................................................................
1. RENCANA USULAN KEGIATAN ....................................................................
2. PENJELASAN .................................................................................................
3. KETERANGAN SINGKATAN DAN ISTILAH ...................................................
4. PENGESAHAN ...............................................................................................

RUK-...........-2016
Halaman 2 dari 4
1. RENCANA USULAN KEGIATAN (boleh pake excel, atau word landscape)

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
KEBERHASI DANA
DANA ALAT TENAGA LAN
1
2
3

ATAU PAKE INI

N KEGIAT TUJU SASAR TARGE PENANGGU KEBUTUH MITR WAKTU KEBUTUH INDIKAT SUMB
O. AN AN AN T NG JAWAB AN A PELAKSAN AN OR ER
SASAR SUMBER KERJ AAN ANGGAR KINERJA DANA
AN DAYA A AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2. PENJELASAN
..........
3. KETERANGAN SINGKATAN DAN ISTILAH
4. PENGESAHAN

Jember, .......................

MENYETUJUI PEMBUAT PERENCANAAN

Koordinator UKM Penanggungjawab Program .....................

DIAN TUNGGUL SANTOSO,A.Md.Kep ...........................................................

NIP. 19820508 200604 1 022 NIP. ..............................

MENYETUJUI
KEPALA UPT. PUSKESMASAMBULU

dr. SUWINASIS
NIP.19600930 198902 1 001

RUK-...........-2016
Halaman 3 dari 4
Keterangan tabel
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator
Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah
prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam
kegiatan.
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh
Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
9. Kolom (8). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan.
10. Kolom (9). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11. Kolom (10). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12. Kolom (11). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
kegiatan tersebut.
13. Kolom (12) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau
sumber pendanaan lain yang sah.

RUK-...........-2016
Halaman 4 dari 4