BAB II

ASKEP TEORI

Nama Mahasiswa : Berisikan nama mahasiswa

NIM : Berisikan nim mahasiswa

Ruang : Berisikan ruang oraktrek mahasiswa selama di rumah sakit

Tanggal Pengkajian : Berisikan tanggal melakukan pengkajian terhadap pasien

Tanggal Praktek :Berisikan tanggal awal prakteknya mahasiswa, lama praktek,

dan rentan waktu praktek.

Paraf : Berisikan tanda tangan mahasiswa

A. Pengkajian

Identitas : Identitas pasien setidaknya berisi tentang nama,

no rekam medis, tempat/tanggal lahir, umur, jenis

kelamin, agama,pekerjaan, dan pendidikan,

alamat, tanggal masuk rumah sakit, diagnose

medis,dan status pernikahan.

Penanggung Jawab : Penanggung jawab setidaknya berisikan nama,

umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status pernikahan, hub. dg px.

1. Keluhan Utama

Dimana pasien ditanyakan keluhan apa yang paling dirasakan

mengganggunya.

2. Genogram

Berisikan catatan garis keturunan minimal 3 generasi.

3. Riwayat Kesehatan

Pasien ditanyakan bagaimana dia bisa masuk rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tujuan menanyakan riwayat kesehatan keluarga agar kita mengetahui

apakah penyakit tersebut adalah bersifat genetik.

5. Riwayat Lingkungan Hidup

Pasien ditanyakan bagaimana kondisi lingkungan di sekitarnya, baik

rumah, dan tetangga.

6. Riwayat Rekreasi

Pasien ditanyakan senang diajak pergi kemana untuk menghabiskan

waktu luang.

7. Sumber/Sistem Pendukung Yang Diinginkan

Pasien ditanyakan apakah ada sarana yang mendukung untuk

membantu pasien jika sakit yang di deritanya kambuh, seperti klinik

dokter, puskesmas.

8. Deskripsi Hari Khusus

Pasien ditanyakan apakah dia memiliki hari khusus yang selalu di

ingatnya.

9. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien ditanyakan tentang bagaimana kesehatannya dahulu, apakah dia

pernah masuk rumah sakit akibat penyakit yang sama atau karna

penyakit yang berbeda.

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan Umum

Berisikan tentang pengukuran TTV ( Nadi, Tekanan Darah, Suhu,

Respirasi ), Kesadaran ( GCS, Eye, Motorik, Verbal ), Keadaan

Umum untuk mengukur nyeri ( P,Q,R,S,T )

b. Integument

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal integument

O:

I: Melihat bagaimana areal integument pasien seperti warna kulit,

turgor kulit, kondisi kulit.

P: Melakukan penekanan pada areal integument pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan

c. Kepala

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal kepala.

O:

I: Melihat bagaimana areal kepala pasien seperti bentuk kepala,

warna rambut, distribusi rambut, ada lesi/ tidak pada kulit

kepala, kesimetrisan wajah.

P: Melakukan penekanan pada areal kepala pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan

d. Mata

S:Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang dirasakan

pada areal mata.

O:

I: Melihat bagaimana areal mata pasien seperti kesimetrisan mata

kanan dan kiri, keadaan sklera, konjungtiva, pupil, fisus, dan

lapang pandang.

P: Melakukan penekanan pada areal mata pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan

e. Telinga

S:Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang dirasakan

pada areal telinga.

O:

I: Melihat bagaimana areal telinga pasien seperti kesimetrisan

telinga kanan dan kiri, ada/tidaknya darah, cairan pada telinga,

ada/tidaknya lesi.

P: Melakukan penekanan pada areal telinga pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan.

f. Hidung dan Sinus

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal hidung.

O:

I:Melihat bagaimana areal hidung pasien seperti ada/tidaknya

sekret atau cairan, ada/ tidaknya tarikan cuping hidung,

ada/tidaknya kotoran dan lesi.

P:Melakukan penekanan pada areal hidung pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan dan sinus.

g. Mulut dan Tenggorokan

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal mulut dan tenggorokan.

O:

I: Melihat bagaimana areal mulut pasien seperti kondisi bibir,

gigi.

P:Melakukan penekanan pada areal mulut pasien untuk mengetahui

ada/tidaknya nyeri tekan atau pergeseran rahang.

h. Leher

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal leher.

O:

I: Melihat bagaimana areal leher pasien seperti warna,

ada/tidaknya lesi
 P: Melakukan penekanan pada areal leher pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya pembesaran tiroid.

i. Payudara

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal payudara.

O:

I: Melihat bagaimana areal payudara pasien seperti warna,

ada/tidaknya lesi.

P: Melakukan penekanan pada areal payudara pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan pada payudara.

j. Pernafasan

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada saat bernafas.

O:

I: Melihat bagaimana frekuensi nafas, kualitas nafas,

ada/tidaknya sumbatan, retraksi dada.

A: Mendengar bagaimana suara pernafasan pasien.

P: Melakukan pengetukan pada areal pernafasan.

P: Melakukan penekanan pada pernafasan pasien untuk

mengetahui ada/tidaknya pembesaran organ pernafasan.

k. Kardiovasikuler

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal kardiovasikuler.

O:
 I: Melihat bagaimana kesimetrisan dada, warna kulit,

ada/tidaknya lesi

A: Mendengar bagaimana kekuatan, irama pada kardiovasikuler.

P: Melakukan pengetukan pada areal kardiovasikuler untuk

mengetahui suara yang dihasilkan.

P: Melakukan penekanan pada areal kardiovasikuler untuk

mengetahui ada/tidaknya nyeri tekan, dan pembesaran organ.

l. Gastrointestinal

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal gastrointestinal.

O:

I: Melihat bagaimana warna kulit perut, ada/tidaknya lesi, rambut

halus pada areal abdoment.

A: Mendengar peristaltik usus pasien

P: Melakukan pengetukan pada areal gastro untuk mengetahui

bunyi apa yang dihasilkan.

P: Melakukan penekanan untuk mengetahui ada/tidaknya nyeri

tekan dan pembesaran organ.

m. Perkemihan

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal perkemihan.

O:

I: Melihat bagaimana warna kulit perut, ada/tidaknya lesi.

 P: Melakukan penekanan untuk mengetahi ada/tidaknya nyeri

tekan pada areal perkemihan.

n. Muskuloskletal

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal muskuloskletal.

O:

I: Melihat bagaimana warna kulit, ada/tidaknya lesi.

P: Melakukan penekanan unntuk mengetahi ada/tidaknya nyeri

tekan.

P: Melakukan pengetukan untuk mengetahui reflek

muskuloskletal.

o. Sistem Saraf Pusat

S:

O:

I: Melihat bagaimana fungsi pengindraan, penciuman,

pendengaran, pengecapan pada pasien.

P: Melakukan penekanan pada titik tertentu untuk melihat gerak

reflek pasien.

p. Reproduksi

S: Pasien mengatakan tentang ada/tidaknya keluhan yang

dirasakan pada areal sistem reproduksi.

O:

I: Melihat bagaimana keadaan alat reproduksi pasien.

 P: Melakukan penekanan untuk mengetahui ada/tidaknya nyeri

tekan.

11. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

Menanyakan pasien tentang bagaimana kondisi psikososial pasien.

b. Identifikasi masalah emosional

Menanyakan pasien beberapa pertanyaan untuk mengetahui

kondisi emosional pasien.

c. Spiritual

Menanyakan pasien tetang bagaimana masalah spiritual pasien.

12. Pengkajian Fungsional Klien

a. Indeks Katz

Menanyakan bagaimana pasien dalam melakukan aktivitasnya.

b. Modifikasi dari barthel indeks

Mengkaji bagimana pasien dalam melakukan aktivatisa makan,

minum, berpindah, personal toilet, mandi, berjalan, menggunakan

pakaian, kontrol BAB dan BAK.

13. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status

quistioner (SPSMQ)

Mengajukan pertanyaan kepada pasien tentang tanggal berapa hari

ini, hari apa sekarang, apa nama tempat ini, dimana alamat ini,

berapa umur anda, kapan anda lahir, siapa presiden Indonesia

sekarang, siapa presiden Indonesia sebelumnya, siapa nama ibu

 anda, menunjuk 1 angka dan kemudian di kurangi 3 secara

berturut-turut.

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)

Mengkaji aspek kognitif pasien dengan mengajukan beberapa

pertanyaan dan kemudian menilainya berfungsi untuk menilai

bagaimana status mental pasien.

c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Mengkaji pasien dengan mengajukan beberapa pertanyaan yang

berkaitan dengan psikologis pasien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi karena faktor biologis dan

psikologis

3. Kelelahan berhubungan dengan faktor biologis dan psikologis

4. Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau

kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau

ketidakmampuan yang permanen.

5. Ketidakefektifan pola seksual berhubungan dengan perubahan fungsi

dan struktur tubuh

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien:

Usia :

Ruang :

Tanggal :

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan Setelah diberikan Pain Management
proses penyakit tindakan keperawatan
ditandai dengan selama …x… jam di a. Kaji nyeri secaa komprehensif
pasien…………….. harapkan terjadi termasuk lokasi, karakteristik,
peningkatan durasi, frekuensi, kualitas dan
keyamanan dan nyeri faktor presipitasi
terkontrol. b. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil : c. Kaji kultur yang
a. Mampu mempengaruhi respon nyeri
mengontrol nyeri d. Kontrol lingkungan yang
b. Melaporkan dapat mempengaruhi nyeri
bahwa nyeri seperi suhu, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan
menggunakan e. Ajarkan teknik non
manajemen nyeri farmakologi
c. Mampu mengenali f. Berikan analgetik untuk
nyeri (skala, mengurangi nyeri
intensitas, g. Monitor vital sign sebelum
frekuensi, tanda dan seudah pemberian
gejala analgesik pertama kali
h. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
2. Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan Nutrition Management
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama …x... jam di a. Timbang berat badan sesuai
ketidakmampuan harapkan nutrisi indikasi.
mencerna nutrisi kurang teratasi. b. Tentukan program diet, pola
karena faktor makan, dan bandingkan
biologis dan Kriteria Hasil : dengan makanan yang dapat
psikologis ditandai a. Adanya dihabiskan klien.
dengan peningkatan berat c. Auskultrasi bising usus, catat
pasien……….. badan sesuai nyeri abdomen atau perut
dengan tujuan kembung, mual, muntah dan
b. Berat badan ideal pertahankan keadaan puasa
sesuai dengan sesuai inndikasi.
tinggi badan d. Berikan makanan cair yang
Mampu mengandung nutrisi dan
mengidentifikasi elektrolit. Selanjutnya
kebutuhan nutrisi memberikan makanan yang
c. Tidak ada tanda lebih padat.
tanda malnutrisi e. Identifikasi makanan yang
d. Tidak terjadi disukai.
penurunan berat f. Kolaborasi dengan ahli gizi
badan yang berarti untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
g. Lakukan pemeriksaan gula
darah dengan finger stick.

3. Kelelahan NOC : NIC:

berhubungan dengan Setelah dilakukan Energy Management
faktor biologis dan tindakan keperawatan
psikologis ditandai selama …x.. jam di a. Dsikusikan dnegan pasien
dengan pasien…… harapkan px kebutuhan akan aktifitas, buat
mengalami jadwal perencanaan dnegan
peningkatan energi. pasien dan identifikasi
aktiftas yang menimbulkan
Kriteria Hasil : kelelahan.
a. Kemampuan b. Berikan aktifitas alternatif
aktifitas adekuat dengan periode istirahat tanpa
b. Mempertahankan diganggu.
nutrisi adekuat c. Pantau nadi, RR, TD sebelum
c. Keseimbangan dan sesudah melakukan
 aktifitas dan aktifitas.
istirahat d. Monitor lokasi
d. Mampu ketidaknyamanan atau nyeri
mengidentifikasi selama bergerak dan aktivitas
faktor-faktor fisik e. Ajarkan tehnik dan
dan psikologis manajemen aktivitas untuk
yang mencegah kelelahan
menyebabkan f. Jelaskan pada pasien
kelelahan hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
g. Anjurkan pasien
melakukan yang
meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan
music
h. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi

4. Ansietas NOC : NIC :

berhubungan dengan Setelah dilakukan Anxiety Reduction
penyakit kritis, takut tindakan keperawatan
kematian atau selama …x... jam di a. Kaji derajat ansietas.
kecacatan, harapkan ansietas px b. Gunakan pendekatan yang
perubahan peran berkurang menenangkan
dalam lingkungan c. Jelaskan semua prosedur dan
social atau Kriteria Hasil : apa yang dirasakan selama
ketidakmampuan a. Klien mampu prosedur
yang permanen mengidentifikasi d. Berikan informasi faktual
ditandai dengan dan mengenai diagnosis, tindakan
pasien…… mengungkapkan prognosis
gejala cemas e. Temani pasien untuk
b. Mengidentifikasi, memberikan keamanan dan
mengungkapkan mengurangi takut
dan menunjukkan f. Biarkan pasien
tehnik untuk mengekspresikan perasaan
mengontol cemas tentang kondisinya.
c. Vital sign dalam Pertahankan cara yang tenang
batas normal dan efisien. Jelaskan semua
d. Postur tubuh, tujuan tindakan yang
ekspresi wajah, ditentukan.
bahasa tubuh dan g. Bantu pasien mengenal
 tingkat aktivitas situasi yang menimbulkan
menunjukkan kecemasan
berkurangnya h. Dorong pasien untuk
kecemasan mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
i. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
j. Kolaboratif pemberian obat
untuk mengurangi kecemasan

5 Ketidakefektifan NOC : NIC :

pola seksual Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Kaji faktor-faktor penyebab
perubahan fungsi selama …x.. jam di perubahan pola seksual
dan struktur tubuh harapkan px dapat b. Diskusikan dengan pasien
ditandai dengan menerima perubahan dan orang terdekat sifat
pasien…. pola seksual seksualitas dan reaksi bila ini
berubah atau terancam.
Kriteria Hasil : c. Ajarkan pentingnya mentaati
a. Mampu aturan medis yang dibuat
mengidentifikasi untuk mengontrol gejala
keterbatasan pada penyakit
aktifitas seksual d. Berikan informasi yang tepat
b. Mampu tentang keterbatasan fungsi
mengidentifikasi seksual yang disebabkan oleh
kegiatan seksual penyakit
yang pantas dalam e. Berikan informasi tentang
respon terhadap efek samping dari pengobatan
penyakitnya kanker yang diresepkan yang
diketahui mempengaruhi
seksulitas.
 EVALUASI

No Jam / tanggal Diagnosa Evaluasi

1. Berisikan Nyeri akut berhubungan dengan S : Berisikan respon
tanggal, dan jam proses penyakit ditandai dengan pasien selama
pemberian pasien…………….. dilakukan asuhan
rencana keperawatan
keperawatan O : Berisikan hasil
dari pelaksanaan
asuhan
keperawatan
A: Berisikan tentang
apakah tujuan
tercapai atau tidak
P : Berisikan tentang
apabila tujuan
belum tercapai
maka harus
kembali dilakukan
asuhan
keperawatan.
2. Berisikan Ketidakseimbangan nutrisi kurang S : Berisikan respon
tanggal, dan jam dari kebutuhan tubuh berhubungan pasien selama
pemberian dengan ketidakmampuan dilakukan asuhan
rencana mencerna nutrisi karena faktor keperawatan
keperawatan biologis dan psikologis ditandai O : Berisikan hasil
dengan pasien……….. dari pelaksanaan
asuhan
keperawatan
A: Berisikan tentang
apakah tujuan
tercapai atau tidak
P : Berisikan tentang
apabila tujuan
belum tercapai
maka harus
kembali dilakukan
asuhan
keperawatan.
3. Berisikan Kelelahan berhubungan dengan S : Berisikan respon
tanggal, dan jam faktor biologis dan psikologis pasien selama
pemberian ditandai dengan pasien…… dilakukan asuhan
rencana keperawatan
keperawatan O : Berisikan hasil
dari pelaksanaan
asuhan
keperawatan
A: Berisikan tentang
apakah tujuan
tercapai atau tidak
P : Berisikan tentang
apabila tujuan
belum tercapai
maka harus
kembali dilakukan
asuhan
keperawatan.
4. Berisikan Ansietas berhubungan dengan S : Berisikan respon
tanggal, dan jam penyakit kritis, takut kematian pasien selama
pemberian atau kecacatan, perubahan peran dilakukan asuhan
rencana dalam lingkungan social atau keperawatan
keperawatan ketidakmampuan yang permanen O : Berisikan hasil
ditandai dengan pasien…… dari pelaksanaan
asuhan
keperawatan
A: Berisikan tentang
apakah tujuan
tercapai atau tidak
P : Berisikan tentang
apabila tujuan
belum tercapai
maka harus
kembali dilakukan
asuhan
keperawatan.
5 Berisikan Ketidakefektifan pola seksual S : Berisikan respon
tanggal, dan jam berhubungan dengan perubahan pasien selama
pemberian fungsi dan struktur tubuh ditandai dilakukan asuhan
rencana dengan pasien…. keperawatan
keperawatan O : Berisikan hasil
dari pelaksanaan
 asuhan
keperawatan
A: Berisikan tentang
apakah tujuan
tercapai atau tidak
P : Berisikan tentang
apabila tujuan
belum tercapai
maka harus
kembali dilakukan
asuhan
keperawatan.