PERENCANAAN KEGIATAN

PROGRAM ............................
KODE DOKUMEN APK-......-2018

REVISI KE 00

TANGGAL
5 Januari 2018
TERBIT
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS AMBULU

UPT.
dr. Suwinasis
PUSKESMAS NIP: 19600930 198902 1 001
AMBULU

APK-PMK-2016
Halaman 1 dari 5
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Alllah SWT, atas berkat rahmat dan hidayah-Nya maka Perencanaan Kegiatan
Program Promosi Kesehatan UPT. Puskesmas Ambulu Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember
telah selesai disusun. Dokumen ini dibuat untuk melaksanakan Kegiatan Promosi Kesehatan di
UPT. Puskesmas Ambulu sebagai unit penyelenggara pelayanan publik.

Selain itu, penyusunan dokumen ini bertujuan untuk memberikan petunjuk cara pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas Ambulu bagi seluruh staf UPT. Puskesmas Ambulu.
Semoga dokumen ini dapat bermanfaat bagi pengguna layanan UPT. Puskesmas Ambulu dan
pihak-pihak lain yang berkepentingan.

PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AMBULU

DIAN TUNGGUL SANTOSO, A.Md.Kep

NIP : 19820508 200604 1 022

APK-PMK-2016
Halaman 2 dari 5
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................

KATA PENGANTAR ............................................................................................
DAFTAR ISI ..........................................................................................................
1. LATAR BELAKANG ........................................................................................
2. TUJUAN .........................................................................................................
2.1. TUJUAN UMUM........................................................................................
2.2. TUJUAN KHUSUS ....................................................................................
3. REFERENSI ...................................................................................................
4. DATA UMUM ..................................................................................................
5. DATA KHUSUS ..............................................................................................
6. IDENTIFIKASI MASALAH ...............................................................................
7. PRIORITAS MASALAH ...................................................................................
8. PENENTUAN ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH..................................
9. PENENTUAN PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH ....................................
10. RENCANA USULAN KEGIATAN ....................................................................
11. PENUTUP .......................................................................................................
12. PENGESAHAN ...............................................................................................

APK-PMK-2016
Halaman 3 dari 5
1. LATAR BELAKANG
...........
2. TUJUAN
2.1. TUJUAN UMUM
........
2.2. TUJUAN KHUSUS
..............
3. REFERENSI : PKP PUSKESMAS, BUKU STANDAR PUSKESMAS DINKES PROV JATIM
...............
4. DATA UMUM : KONDISI SASARAN, SUMBERDAYA MANUSIA/TENAGA PELAKSANA
...........
5. DATA KHUSUS : PROFIL (jika ada), TARGET, DATA CAKUPAN TAHUN LALU
............
6. IDENTIFIKASI MASALAH , berisi data kesenjangan : perbedaan antara target dengan data
cakupan, serta ulasan hasil identifikasi kebutuhan masyarakat/sasaran.
NO KEGIATAN TARGET CAPAIAN (%) MASALAH
tahun ........

7. PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH CARL HASIL RANKING

C A R L

Dari metode CARL diatas dan berdasarkan kesepakatan bersama pada saat minilok internal,
didapatkan prioritas masalah program promosi kesehatan yang ada di Puskesmas Ambulu
adalah :

1.
2.
3.

8. PENENTUAN ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

NO PRIORITAS PENYEBAB AKAR PENYEBAB ALTERNATIF

MASALAH MASALAH MASALAH PEMECAHAN
MASALAH
1. - SDM : - SDM :
- Dana : - Dana :
- Metode : - Metode :
- Alat : - Alat :
- Bahan : - Bahan :
- Lingkungan : - Lingkungan :
2. - SDM : - SDM :
- Dana : - Dana :
- Metode : - Metode :
- Alat : - Alat :
- Bahan : - Bahan :
- Lingkungan : - Lingkungan :
Dst. - -

APK-PMK-2016
Halaman 4 dari 5
9. PENENTUAN PRIORITAS PEMECAHAN MASALAH

NO MASALAH ALTERNATIF CARL HASIL RANKING

PEMECAHAN C A R L
MASALAH
1

Dari Metode U-S-G diatas, didapatkan Prioritas Pemecahan Masalah yaitu :

1. ..........
2. ............
3. .........

10. RENCANA USULAN KEGIATAN

No. KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
KEBERHASI DANA
DANA ALAT TENAGA LAN
1
2
3

11. PENUTUP
..........
12. PENGESAHAN

Jember, .......................

MENYETUJUI PEMBUAT PERENCANAAN

Koordinator UKM Penanggungjawab Program .....................

DIAN TUNGGUL SANTOSO,A.Md.Kep ...........................................................

NIP. 19820508 200604 1 022 NIP. ..............................

MENYETUJUI
KEPALA UPT. PUSKESMASAMBULU

dr. SUWINASIS
NIP.19600930 198902 1 001

APK-PMK-2016
Halaman 5 dari 5