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SEMIOLOGÍA ENDOCRINA

REVISIÓN AL OCTETO OMINOSO DE LA DIABETES


S
Torres M. Juan Nicolás
UMMARY
R
Currently, diabetes is one of the most common
ESUMEN worldwide metabolic syndrome, disorder
characterized by alteration in the metabolism
En la actualidad la diabetes representa uno de
of carbohydrates, fats and proteins from
los síndromes metabólicos más comunes a
deficiency and insulin resistance (not absolute)
nivel mundial, este trastorno se caracteriza por
insulin.
la alteración en el metabolismo de
carbohidratos, grasas y proteínas, a partir de
insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta)
de insulina. In this review we address the type II diabetes,
also called non-insulin dependent diabetes
En la presente revisión abordaremos la mellitus, and is aimed at the low sensitivity of
diabetes tipo II, también llamada diabetes various tissues to the metabolic actions of
mellitus no insulinodependiente, está insulin, thus producing an increase in blood
encaminada a la sensibilidad baja de los glucose and subsequent micro vascular
diferentes tejidos a las acciones metabólicas de damage.
la insulina, produciendo así un aumento en la
glicemia y posterior daño micro vascular. Based on the Type Two Diabetes Dr. Ralph
DeFronzo and his research team have
Partiendo de la Diabetes tipo dos el Dr. Ralph evaluated the pathophysiological mechanisms
DeFronzo y su equipo de investigación han of this disease in Banting lecture in 2008 he
evaluado los mecanismos fisiopatológicos de presented to Congress ADA one of its most
esta enfermedad, en la conferencia Banting en important research "The Ominous Octet" This
el año 2008 presentó al congreso de la ADA paper culmination of his career will be
una de sus más importantes investigaciones discussed in greater detail and explained in this
“El Octeto Ominoso” este trabajo culmen de su review, is presented as eight different
carrera se expondrá a mayor detalle y se components of the human body (pancreas,
explicará en esta revisión, se plantea como liver, muscle, adipose tissue, gastrointestinal
ocho componentes distintos del cuerpo tract, pancreatic alpha, kidney and brain cells)
humano (Páncreas, hígado, músculo, tejido involved in the development of the disease,
adiposo, tracto gastrointestinal, células alfa explaining in great detail each, and finally to
pancreáticas, riñón y cerebro) intervienen en el reach an effective treatment for diabetes.
desarrollo de la enfermedad, explicando a gran
detalle cada uno, y finalmente a llegar a un
tratamiento eficaz para la diabetes

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PALABRAS CLAVES: Diabetes mellitus tipo glucógeno o utilización de la misma en la


2. Octeto Ominoso. Insulina. Glucemia. fosforilación oxidativa 2
Obesidad. Hiperglucemia. La alteración en el paradigma fisiológico de la
función e interacción de la insulina con el
OBJETIVO organismo, nos puede llevar a un trastorno
Por medio de una revisión bibliográfica amplia dependiente del incorrecto mecanismo de
y muy minuciosa se expondrá la fisiopatología acción de esta.
de la Diabetes Mellitus tipo II y el trabajo del La Diabetes Mellitus tipo dos, se encuentra en
Dr. DeFronzo y su tratado “From the personas con grados variables de resistencia a
Triumvirate to the Ominous Octet: A New la insulina o con alguna deficiencia en su
Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes producción, así bien, habrá un incremento en
Mellitus” la glicemia. La DM2 se puede subdividir desde
el ámbito fisiopatológico en:
a) Insulinoresistentes condeficiencia de
insulina.
INTRODUCCIÓN b) Con defecto en la secreción de insulina
En los últimos años una serie de estudios con resistencia o no a esta.3
relacionados con la fisiología y la patología de
la diabetes mellitus han sido muy importantes En cuanto a la función de la células beta;
en la evolución del diagnóstico y el tratamiento aunque la respuesta es el incremento de
de la enfermedad. A mediados del año 2008 la insulina en el plasma por su resistencia, no es
Conferencia Banting “El Octeto Ominoso” por prueba fehaciente de que las células beta β
el Dr. Ralph DeFronzo, en uno de los está funcionando normalmente4, estás
congresos de la ADA, nos dio a conocer la productoras de insulina sufren graves daños
importancia de distintos órganos endocrinos, es su mecanismo de producción y estructura
los cuales tienen una gran importancia en la
al trascurrir la diabetes mellitus tipo 2.
diabetes mellitus tipo 2. Esta amplia
investigación del Dr., DeFronzo nos aproxima
a un conocimiento muy importante acerca de
esta enfermedad.1

La regulación de la glucosa en el organismo


dependen de la interacción entre las hormonas
pancreáticas glucagón e insulina secretadas por
las células α y β; sus acciones son antagónicas
a nivel del metabolismo energético.
La insulina tiene como tejidos efectores
principales al músculo estriado, el hígado y el
tejido graso, ejerciendo acciones de
almacenamiento de glucosa en forma de Plasticidad de la célula β pancreática en respuesta a los
aumentos de glucosa plasmática5

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inhibitorios delos ácidos grasos, activando el


proliferado de próximas PPAR, mejorando así
DISCUSIÓN pues el índice de secreción de insulina.
El Dr. Ralph DeFronzo nos expone su trabajo
referente al octeto ominoso de la diabetes, Glucotoxicidad;8 los altos niveles de glucosa
abordando ocho diferentes sitios, explicando su alteran igualmente la función de células beta,
fisiopatología y como cada uno juega un papel estudios por parte de Rossetti, demostraron
sustancial en la Diabetes mellitus tipo dos. como las concentraciones elevadas de glucosas
alteran la secreción de insulina, esto concluye
que el control estricto de glucemia es
6
Células Beta Pancreáticas : importante para prevenir daño micro vascular y
medial el efecto glucotoxico de la glucosa
Las células beta responden a un incremento o elevada.
decremento en la producción de insulina para
mantener la normo glucemia del cuerpo en IAPP9; el polipéptido amiloide de los islotes o
general, en el momento que se realiza un amilina, acumulado en el páncreas interviene
diagnóstico de diabetes el paciente ha perdido con la función beta pancreática, la amilina es
la mayor parte de la función de las células beta. secretada en relación uno a uno con la insulina,
Llevando a un estado de glucemia elevado, en los oligómeros de IAPP son tóxicos, y se
cuanto mayor sea la concentración de glucosa intervienen con rasiglitazona que protege la
en el plasma, el riego de complicaciones micro integridad de las células beta.
vasculares se elevará.
En cuanto a las incretinas10, una serie de
En cuanto a la patogénesis de las células beta hormonas que produce el intestino a respuesta
pancreáticas, hay varios factores de ingesta de alimentos, elevando la
predisponentes, la edad avanzada es producción de insulina en el páncreas y la
proporcional a la insuficiencia de las células disminución de glucosa en el plasma, hay de
beta; genéticamente y por herencia, se han dos tipos, un polipéptido inhibidor gástrico
visto implicados el gen del factor de GIP y el péptido-1 similar al glucagón GLP-1.
transcripción TCF7L2, que se asocia con la En la diabetes tipo 2 hay un defecto en el GPL-
secreción de insulina, desempeñando un papel 1, en donde presenta una deficiencia
fundamental en la proliferación de las células considerable y resistencia a su efecto
beta. estimulador sobre la insulina; los niveles de
Lipotoxicidad;7 las concentraciones de ácidos GIP están elevados en la DM2, así pues hay
grasos libre elevadas alteran la correcta una resistencia por parte de las células beta por
secreción de la insulina, produciendo un efecto el efecto estimulador del GIP, en cuanto al
inhibitorio a nivel del ARN m de insulina, tratamiento, en el trascurso de la DM” es de
liberación de insulina estimulada por glucosa y destacar el remplazo de GLP-1 para suplir su
reducción de la concentración de insulina en defecto.
los islotes. Estudios con rosiglitazona y
pioglitazona contrarrestan los efectos
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Cuarteto Armonioso; Tejido Graso

Tejido Hepático11: El cuarteto armonioso en la DM2 está


conformado por músculo, hígado, células beta
El SNC tiene la mayor necesidad de aporte de que ya hemos revisado y su cuarto integrante,
glucosa en ayunas (50%) , esta concentración los adipocitos, alterando brutalmente su
de glucosa se suple por su producción a nivel funcionamiento y así siendo integrante en el
hepático, en el diabético tipo dos la tasa de papel en la DM2, el Dr. DeFronzo nos detalla
producción de glucosa aumenta, así como la sarcásticamente como la armonía de estos
concentración en el plasma, el cuerpo en cuatro componentes ya es letal para el paciente
ayuno, eleva la producción de glucosa por el diabético.13
hígado, junto con los niveles de insulina, lo Los adipocitos son resistentes al efecto
que demuestra la resistencia de esta y su nulo antilipolitico de la insulina, lo cual
efecto supresor, llevando así a un aumento total desencadena un incremento de ácidos grasos,
de la gluconeogénesis hepática, la producción estimulando así la gluconeogénesis,
de glucosa por parte del hígado también es induciendo a una resistencia hepática de la
consecuencia de la lipotoxisidad ya que hay insulina, llevando a un estado de lipotoicidad,
una expresión elevada del piruvato carboxilasa los adipocitos resistentes a la insulina
y una limitada acción de enzimas liberadoras, disminuyen la capacidad de almacenar grasas
así como el aumento de la actividad de la lo que provoca un incremento de ácidos grasos
glucosa-6-fosfatasa, aumentando la velocidad en hígado musculo y células beta pancreáticas,
de escape de glucosa desde el hígado. deteriorando la producción de insulina.
Concluyendo que la elevación de ácidos grasos
libres incrementa la glucosa plasmática por
Tejido Muscular12: acción del hígado e inhibiendo la secreción de
la insulina.
La resistencia muscular a la insulina
representaría el 85% del deterioro en la
eliminación de glucosa, en pacientes con DM2, Quinteto; Tejido Gastrointestinal:
partiendo de un defecto en la transducción de Como cita el Dr. DeFronzo, el tejido
la señal de la insulina, la insulina funciona a gastrointestinal es el quinto integrante del
través de fosforilación de residuos de tirosina, octeto ominoso, la glucosa administrada por
conduciendo a una activación de PI-3 quinasa vía intestinal, en alimentos, estimulan la
lo que resulta en el transporte celular de la producción de las incretinas, esto estimula el
glucosa, este complejo es afectado en los páncreas para que se secrete insulina, el
diabéticos DM2 con tejido muscular magro, incremento en la insulina por estimulo enteral
este defecto en la señalización conduce al a es supremamente alto, aumentando así también
disminución del transporte de glucosa y la secreción de más incretinas, estás como
disfunción endotelial. coaseguradores incrementan la captación de
glucosa y disminuyen la liberación de

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glucagón, llevando a hiperglucemia por un disminuye los niveles de glucosa siendo la


menor gasto de glucosa a nivel hepático.14 exenatida un tratamiento eficiente para DM2.16

Séptimo Integrante; Nivel Renal:


El riñón es otro miembro implicado en la
DM2, el 90% de la glucosa filtrada a nivel
renal se reabsorbe por un trasportador de alta
capacidad (SGLT2) encontrado en el segmento
contorneado del túbulo proximal, el 10%
restante se reabsorbe por el trasportador
SGLT1 que está en el asa recta del túbulo, por
esta razón no aparece glucosa en orina
normalmente, en los pacientes con DM2 hay
un aumento en la producción de ARNm del
trasportador SGLT2 lo que deduce un aumento
Fisiología de las Incretinas 15 de la reabsorción de glucosa, en lugar de
La incretina GLP-1 es liberada a la posterior excretar la glucosa para disminuir la glicemia.
ingesta de alimentos, esta estimula el gen de la Partiendo de este mecanismo el desarrollo de
insulina, y potencia el trayecto de su síntesis, fármacos que inhiban la función de SGLT2
mejorando el uso de glucosa por las células y sería conveniente para el tratamiento de la
disminuyendo la secreción hepática de glucosa, hiperglucemia en los pacientes DM217.
este sistema podría llevar a una hipoglucemia,
pero para esto hay un mecanismo contra Octeto Ominous; Cerebro18:
regulador anti-incretinas, este mecanismo en
los pacientes DM2 es activado llevando así a El último integrante del octeto es el cerebro; en
una resistencia a la insulina, una disminución la actualidad el gran porcentaje de diabéticos
en su secreción y un aumento en la liberación se debe a un aumento de las personas obesas,
de glucosa hepática. En conclusión el eje anti- estudios de Porte demostraron que la insulina
incretina conlleva a una DM2. es un controlador del apetito, en pacientes con
DM2 hay resistencia a la insulina por parte de
Sexto Miembro, Células Alfa Pancreáticas: tejidos periféricos y cerebrales; el Dr.
DeFronzo aborda este concepto, midiendo la
La concentración de glucagón en ayunas respuesta cerebral luego de una carga de
aumenta, lo que aumenta la producción glucosa ingerida, en un grupo de obesos las
hepática de glucosa, partiendo así que una áreas de los núcleos para ventricular y
hiperglucagonemia va de la mano de una ventromedial del hipotálamo, tuvieron una
hiperglicemia en ayunas en pacientes con inhibición pero incompleta por un incremento
DM2, a nivel farmacológico la exenatida a la respuesta de resistencia insulínica,
inhibe la secreción de glucagón y así bloqueando esté sistema controlador del
apetito elevando la glicemia en el individuo.

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Estudios anexos por Obici, demuestran que la


resistencia a la insulina también contribuye al
aumento de la producción de glucosa a nivel
hepático y aumento en la absorción de glucosa
en el músculo.

Así finalmente se concluye como hay varios


integrantes en el transcurso fisiopatológico de
la DM2, llevando a un nuevo enfoque para su
tratamiento, y así alcanzar un óptimo control
glucémico que perdure en el tiempo,
previniendo los daños micro vascular y las
complicaciones de la enfermedad.

Lo más importante es que mejoraría la calidad


de vida de todos los pacientes diabéticos,
partiendo del inigualable octeto ominoso.

Octeto ominoso19

CONCLUSIONES
Facultad de Medicina - Quinto semestre 6
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Dr. Fredy N. Maldonado Pasmiño


La diabetes mellitus tipo dos en un trastorno
metabólico general que tiene fisiopatología en Médico cirujano.
distintas partes del cuerpo.
Especialización en Auditoria de Salud
Las células beta pancreáticas representan una
parte importante en cuanto al control de la
insulina.
Dr. Ralph A. DeFronzo
La insulina es la hormona más importante en
Jefe de la División de Diabetes de la
cuanto al trastorno metabólico
Universidad de Texas

Los ácidos grasos libres desencadenan una “Si alguien busca la salud, pregúntale si está
hiperglucemia por incremento de acción dispuesto a evitar en el futuro las causas de
hepática. la enfermedad; en caso contrario, abstente
de ayudarle.”

El efecto de las incretinas demuestra con


Sócrates
evidencia que el intestino delgado forma parte
de la fisiopatología de la enfermedad,
partiendo de un efecto anti-incretina, además
de estimular la secreción de insulina
pancreática.

Los transportadores renales de glucosa tienen


la capacidad de aumentar la glicemia por la
reabsorción a nivel renal.

El producto de las células alfa pancreáticas


aumenta la producción de glucosa.

El cerebro puede adquirir una resistencia a la


insulina como otros tejidos corporales,
desencadenando un desequilibrio en centro
regulador del apetito.

AGRADECIMIENTOS:

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REFERENCIAS

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1 OCHOA, Cesar. SANTANA. Sergio. Actualidades en la Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2.
Diabet Hoy Sal ( Agosto 2014) Vol. 15, Núm 2.

2 REVOLLO Álvaro José. Fisiología de la secreción de insulina y glucagón. ACE.Fasículos de


endocrinolgía Fascículo de diabetes. Cap 1. Pag 7. (2011)

3 ASCHNE Pablo. Director ALAD. Guías de la asociación latinoamericana de diabetes. diagnóstico,


control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Definición. Cap 2. Pag 9.

4 DEFRONZO A. Ralph. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the
Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.

5Fig 1. PEREZ, Francisco. PHD. Plasticidad de la célula β pancreática en respuesta a los aumentos
de glucosa plasmática. Epidemiology and physiopathology of diabetes mellitus type 2. Rev. Med.
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2009. Pag 776.

7 Unger RH. lipotoxicidad en la patogénesis de la obesidad dependiente de NIDDM: implicaciones


genéticas y clínicos . Diabetes 1995; 44 : 863- 870

8 Rossetti L, Giaccari A, DeFronzo RA. toxicidad de la glucosa (Revisión) . Diabetes Care 1990; 13 :
610- 63

9 Eriksson J, M Nakazato, Miyazato M, Shiomi K, Matsukura S, Groop L. concentraciones


plasmáticas de polipéptido amiloide de los islotes en los individuos con mayor riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 (no insulino-dependiente) la diabetes
mellitus . Diabetologia 1992; 35 : 291 - 293

10 Drucker DJ. La biología de las hormonas incretinas . Metab Cell 2006; 3 : 153- 165

11

12 M Pendergrass, Bertoldo A, Bonadonna R, G Nucci, Mandarino L, Cobelli C, DeFronzo


RA. transporte de glucosa muscular y la fosforilación en diabéticos tipo 2, los individuos no
diabéticos, y predispuestos genéticamente obesos . Am J Physiol Endocrinol Metab 2007; 292 :
E92- E100

13 DeFronzo RA. Patogénesis de la diabetes tipo 2: implicaciones metabólicas y moleculares para


la identificación de genes de la diabetes . Diabetes Rev 1997; 5 : 177- 269

14 OCHOA, Cesar. SANTANA. Sergio. Actualidades en la Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo


2. Diabet Hoy Sal ( Agosto 2014) Vol. 15, Núm 2.

15 Fig. 2 RESPYN. Revista Salud Pública y NutriciónEdición Especial 3-2013. Conferencia.


Actualidades de la Fisiopatología de la diabetes tipo II. Pag . 83

16 Baron AD, Schaeffer L, Shragg P, Kolterman OG. Papel de hiperglucagonemia en el


mantenimiento del aumento de las tasas de la producción hepática de glucosa en diabéticos tipo
II . Diabetes 1987; 36 : 274- 283

17 DeFronzo RA, Abdul-Ghani M. La inhibición de la reabsorción renal de glucosa: una nueva


estrategia para lograr el control de la glucosa en la diabetes mellitus tipo 2 . Práctica Endocrina

18 DEFRONZO Ralph.American Diabetes Association. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A
New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes. 2009 Apr; 58(4): 773–795.

19 DEFRONZO. Ralph. Triunvinato al Octeto Ominoso de la Diabetes. OCHOA, Cesar. Fisiopatología


de la Diabetes Tipos Dos en la Actualidad. Pag.97. Revista Salud Pública y Nutrición Edición
Especial 3-2013.

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